上海普信仓储有限公司 “10.25”火灾事故调查报告

2018年10月25日10时许，位于普陀区真北路3271弄38号的原上海普信仓储有限公司仓库发生一起火灾事故，造成12人不同程度受伤。

事故发生后，区委书记曹立强，区长周敏浩，区委常委、副区长顾军，区委常委、区委政法委书记黄庆伟，副区长、区公安分局党委书记、局长姜坚等领导第一时间赶赴现场，指挥现场处置救援工作。区委、区政府高度重视，区委书记曹立强、区长周敏浩立即作出批示，要求全力救治受伤人员，妥善做好伤者善后和家属安抚工作，并查明事故原因，依法追究事故责任，全面排查安全隐患，坚决杜绝类似事故再次发生。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）和《上海市实施＜生产安全事故报告和调查处理条例＞的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）等有关法律法规，经区政府领导同意，由普陀区安监局、区公安分局共同牵头，会同区总工会、区消防支队，并邀请区检察院等相关单位组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）相关单位情况

1、上海普信仓储有限公司（以下简称“普信公司”）。住所地：上海市普陀区真北路3271弄38号楼；法定代表人：张乃某；登记机关：普陀区市场监督管理局；注册资本：人民币500万元；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。营业期限：2006年6月9日至2036年6月8日，经营范围：仓储（除专项），食品销售，商务信息咨询，企业管理咨询。该公司已于2018年7月10日清空仓库内全部货物，并于2018年9月25日完成抽氨、排空、清洗及制冷主要设施拆除工作，整栋建筑处于关闭待拆除状态。

2、上海振兴制冷阀门厂（以下简称“振兴公司”）。住所地：上海市宝山区沪樊路1号；法定代表人：钱某；登记机关：宝山区市场监督管理局；公司类型：个人独资企业；注册时间：2001年4月20日；经营范围：制冷阀门、制冷设备设计、生产、加工及销售；制冷设备安装。

3、上海瀚临酒店设备有限公司（以下简称“瀚临公司”）。住所地：上海市松江区泖港镇中民路599弄1号2幢一层-A452；法定代表人：王娟某（实际控股人为王娟某的父亲王振某，公司系王振某以王娟某的名义注册）；登记机关：松江区市场监管局；注册资本：人民币200万元；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；营业期限：2017年6月10日至2037年6月9日；经营范围：酒店设备，酒店用品，日用百货，办公用品，电子产品，电线电缆，制冷设备，家用电器，五金交电，机械设备，电脑及配件（除计算机信息系统安全专用产品）销售；拆除建设工程专业施工，建筑装修装饰建设工程专业施工，市政工程，废旧物资回收（除生产性废旧金属收购）。

4、上海加贝制冷机械制造有限公司（以下简称“加贝公司”）住所地：上海市宝山区上大路668号1幢507G；法定代表人：杨建某；登记机关：宝山区市场监督管理局；注册资本：人民币150万元；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；营业期限：2003年5月30日至2023年5月29日；经营范围：制冷机械制造（限分支经营）、销售；电控产品加工（限分支经营）、销售；制冷设备、空调安装、维修；金属材料、五金交电批发零售。

（二）相关承包施工情况

经查，普信公司在2018年9月25日完成原仓库制冷设备抽氨、排空、清洗、拆除工程后，其法定代表人张乃某（男，56岁，浙江慈溪人）即谋划将原仓库的电梯、栏杆、排管等废旧物资进行拆除变卖。2018年10月初，张乃某与振兴公司兼职员工、安装队负责人杨建某（男，63岁，上海人，同时也是加贝公司法定代表人，与振兴公司是长期合作伙伴）私下口头商定（未签订书面合同和相关安全协议），以62万元的价格委托杨建某负责拆除仓库内的电梯、栏杆、排管等废旧物资。

2018年10月11日，杨建某和姚某（男，62岁，上海人，退休工程师，为振兴公司聘用项目监理）利用此前私刻的振兴公司公章【经查：该公章系数年前由杨建某私刻，杨建某曾使用该公章与其他单位签约承揽业务】，以振兴公司的名义与瀚临公司实际控股人王振某（男，62岁，江苏邳州人）签订了总金额为62万元的“普信冷库排管拆除买卖合同”。合同加盖了甲方振兴公司和乙方瀚临公司的公章，由甲方姚某、乙方王振某两人签字。同年10月，双方又签订了“工程施工安全管理协议书”（协议书加盖了甲乙双方的公章，只有乙方王振某签字，未标注具体签订日期）。期间，王振某找到朋友刘某（男，45岁，江苏邳州人）、熊贺某（男，31岁，江苏邳州人）、潘光某（男，47岁，重庆开县人），四人商定共同出资，负责拆除排管和栏杆，并将62万元钱款汇入张乃某指定的银行账户（收款人：沈钱某，系张乃某的外甥，宁波银行宁波慈溪支行账户号：62141800000037XXXXX）。杨建某安排姚某作为现场安全监理，并指派加贝公司的员工张参某（男，37岁，河南人）、纪振某（男，36岁，江苏常州人）等人对排管拆除现场进行安全监管。

2018年10月15日，瀚临公司实际控股人王振某与无业人员戴广某（男，47岁，山东郯城人）签订了“普信冷库排管拆除买卖合同”。合同明确：甲方王振某将排管以2400元/吨的价格出售给乙方戴广某；乙方戴广某承担拆除过程中的安全事故责任。此后，戴广某支付王振某20万元作为预付款。2018年10月17日，戴广某安排杨昌某、蒋章某、自凤某等人进场，实施顶部排管拆除作业。

另经姚某牵线介绍，张乃某还将拆除电梯的项目以6.2万元的价格承包给董爱某（男，46岁，江苏宝应人）和韩某（男，44岁，安徽宿州人）。董爱某和韩某又将东西两侧电梯拆除工作分别转包给蒋春某（男，46岁，江苏淮安人）、岳德某（男，52岁，江苏盱眙人）两位“包工头”。蒋春某、岳德某再雇佣人员分别实施电梯拆除工作。

（三）事故现场勘查情况

真北路3271弄38号楼，原为普信公司仓库，为一栋2层钢砼结构，面南背北，东西走向，建筑南侧靠外窗部位为局部4层，1、2层对应原冷库第1层；3、4层对应原冷库第2层，为办公及辅助用房。仓库经过多次改建，规模增至约14000平方米。

事故层为原冷库第2层及相应南侧办公辅助用房3、4层，东西长度约100米，南北长度55米，层高7.5米。由东至西，共设有三间冷库，四部疏散楼梯，对称布置。西侧第一间冷库东西长度42米，南北长度48米，层高7.5米，南侧设有三个门，北侧设有一个门，门宽均约2米，冷库内全部过火。冷库墙、顶、柱表面均有泡沫材质保温材料敷设，材料已取样，其燃烧性质为可燃性。原冷库对应的3、4层，宽约6.8米，南侧有窗，第4层已拆除。第3层东西两侧各有一部货用电梯，对称分布，西侧电梯位于发生事故的冷库的自西向东的第二个门和第三个门之间，北侧靠冷库南墙设置，距离南侧建筑外墙约2.7米。

二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

（一）事故发生经过和应急救援情况

2018年10月25日上午6时30分许，工人进场。戴广某雇佣的杨昌某、蒋章某、自凤某等人在二层西侧冷库内进行顶部排管拆除作业；王振某雇佣的孙茂某等人在3层西侧进行栏杆拆除作业；董爱某、韩某的队伍负责电梯拆除，其中岳德某雇佣的刘加某、郑相某、朱民某、周吉某、李同某、魏云某、唐线某、刘红某等10人在3层西侧进行电梯拆除作业；蒋春某及雇佣的8人在东侧进行电梯拆除作业。

上午10时许，原冷库建筑二层西侧处（戴广某雇佣的杨昌某、蒋章某、自凤某所在作业处）突然冒烟着火并伴随巨响，随后4层西侧南外窗涌现大量黑烟。

10时07分许，上海市应急联动中心接警，10时14分消防中队到场展开救援。区政府立即启动应急处置预案，区相关领导和区应急办、区公安分局、区消防支队、区安监局、区市场监管局、区卫计委及长征镇、万里街道等部门单位均第一时间抵达现场组织救援。10时39分火势控制，10时44分火势被基本扑灭。120急救人员到达现场后，将12名伤者（其中11人为烧伤，1人为坠落创伤）送至瑞金医院救治。

（二）事故善后处理情况

 事故发生后，普陀区政府迅速组织开展善后工作，组建7个工作组，全力做好受伤人员救治及其家属的接待安抚疏导工作。目前，9人已康复出院，3人在上海市武警医院接受治疗，生命体征平稳。

三、事故原因和性质

（一）事故原因

1、直接原因：位于着火冷库西起第二列、南起第三排立柱处，现场施工人员使用液化丙烷、氧气进行气割动火作业，引燃周边可燃物扩大成灾。

2、间接原因：

（1）普信公司安全生产主体责任不落实。作为仓库的使用权人，未审核承包方的安全条件，只与杨建某口头约定但未签订书面拆除合同，未明确并落实安全生产责任，未建立拆除现场安全管理制度，未督促相关单位严格履行安全责任。

（2）杨建某和姚某，作为总包拆除电梯、栏杆、排管的负责人和现场监理，没有履行安全生产主体责任。未认真履行“工程施工安全管理协议书”相关条款，未如实告知作业现场存在的危险因素，对进场作业人员的安全培训和教育等情况审核把关不严，默许承包单位作业人员进行动火作业。

（3）瀚临公司安全生产主体责任不落实。未建立安全生产规章制度和操作规程，未根据作业现场的实际情况如实告知作业现场存在的危险因素，未对作业人员进行安全培训和教育。

（4）戴广某，作为顶部排管拆除作业的负责人，未履行安全生产管理职责。未建立安全生产规章制度和操作规程，未对作业人员进行安全培训和教育，未及时发现并消除安全隐患，违章动火作业。

（二）事故性质

“10.25” 火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理意见

张乃某，普信公司法定代表人，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。

杨建某，振兴公司安装队负责人，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。

姚  某，现场安全监理，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。

王振某，瀚临公司实际控股人，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。

戴广某，拆除顶部排管的实际负责人，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。

钱  某，振兴公司法定代表人，因管理不到位，对事故发生负有责任。

纪玉某，加贝公司负责人，现场管理不严，未认真履行工作职责，对事故发生负有责任。

董爱某，拆除电梯的承包人，现场管理缺失，对安全工作重视不够，对事故发生负有责任。

刘  某、熊贺某等人，拆除排管的出资合伙人，现场管理不严，对安全工作督促检查不力，对事故发生负有责任。

目前，张乃某、杨建某、姚某、王振某、戴广某5人因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕，建议追究刑事责任，并依法承担相应的赔偿责任；对上述其他人员，建议所在单位按照相关规定进行处罚，并依法承担赔偿责任。

五、事故防范措施建议

（一）普信公司要认真吸取教训，强化主体责任意识。要认真分析事故的原因、教训，举一反三，提高安全生产思想认识，真正落实企业安全生产主体责任。

（二）振兴公司要严格遵守相关法律、法规，建立健全相关规章制度，进一步加强企业内部管理，规范公章使用登记，强化法制意识，落实安全责任。

（三）瀚临公司要认真贯彻落实安全生产责任制，建立安全生产规章制度和操作规程。要认真组织全体人员进行一次安全生产法律、法规及安全生产专项规定的学习和教育，提高全体人员的安全管理能力和安全防护意识。