山东济南市钢城区“7·25”济南市恒汇祺和实业有限公司一般煤气中毒事故调查报告
2019年7月25日15时30分，济南市恒汇祺和实业有限公司在莱芜钢铁集团银山型钢有限公司能源动力厂型钢燃气车间8万m3煤气柜进行防腐作业时，发生煤气中毒事故，造成1人死亡，4人受伤，直接经济损失204万元。
按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，济南市钢城区政府成立了由区应急管理局、山东省银山公安局、区总工会等部门和单位组成的“济南市钢城区‘7·25’济南市恒汇祺和实业有限公司一般煤气中毒事故调查组”（以下简称“调查组”），向区检察院发出派员参加邀请，并聘请三名煤气领域专家组成技术组参与事故调查。调查组成员先后多次深入事故现场进行勘察，调取查阅有关资料，对有关人员进行调查、询问、取证；对有关设备设施、工艺流程和安全管理等方面进行了全面分析，并形成了技术报告。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任者和责任单位的处理意见和事故防范整改措施。现将事故调查处理情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故企业基本情况
济南市恒汇祺和实业有限公司（以下简称“恒汇祺和公司”），成立于2002年4月，位于钢城区高新技术开发区卞家泉社区，法定代表人潘志斌，统一社会信用代码91371203738197954D。2018年8月24日，该公司取得省住建厅颁发的建筑施工《安全生产许可证》（编号：（鲁）JZ安许证字〔2006〕120180-01）；2018年9月28日，该公司取得省住建厅颁发的“防水防腐保温工程专业承包贰级资质”证书。
2019年5月28日，恒汇祺和公司与莱芜钢铁集团银山型钢能源动力厂（以下简称“能源动力厂”）签订《建设工程承包合同》（合同编号：JXDLB-ZB-1904-1741）,承包能源动力厂所辖区域的煤气、氧气、氮气、氩气、冷风、水等各类管道的除锈刷漆，以及煤气柜、氮气罐等各类压力容器的除锈刷漆工程。该合同履行时间自签订之日起至2019年8月31日结束，工程总造价420万元。根据合同规定，恒汇祺和公司如将承包工程中的部分工程分包给具有相应资质条件的分包单位时，其分包工程的范围及内容须征得能源动力厂同意。
按照恒汇祺和公司与能源动力厂签订的《建设工程承包合同》，其中一项工作内容是对能源动力厂型钢燃气车间8万m3煤气柜进行防腐。为完成该项工程，恒汇祺和公司于5月31日编制了《能源动力厂型钢燃气车间煤气柜及相关设施防腐施工方案》，能源动力厂型钢燃气车间相关负责人、莱芜三控冶金建设监理事务所莱钢防腐工程项目监理部分别对《方案》进行了审核、批准。6月3日，恒汇祺和公司与能源动力厂针对煤气柜及相关设施防腐刷漆、保温修复工程签订《安全生产协议书》，分别指定庞卫东、李凯和张庆林、林士军为双方的现场负责人和安全管理人员。能源动力厂型钢燃气车间、机动设备室、安全生产室、生产技术室分别对该协议进行了盖章确认。
6月1日，恒汇祺和公司与济南市钢城区昊文建筑工程施工队（以下简称“昊文施工队”）签订《施工合同》，约定利用昊文施工队劳务完成能源动力厂型钢燃气车间8万m3煤气柜防腐工程，双方签订《施工安全协议》。恒汇祺和公司对昊文施工队参与施工的吴希华、曹俊杰、焉立成、亓希营、亓华峰、李元花、刘道燕等七名人员，进行了安全生产培训，培训内容为危险源辨识、应急处置等内容，未对煤气浓度检测仪的使用方法和报警值设定等相关知识进行专门培训。该七名人员均未取得煤气《特种作业操作证》。
昊文施工队，成立于2019年2月14日，属于个体工商户，经营者为吴希华，主要从事土石方工程、建筑工程、钢结构安装工程等业务。恒汇祺和公司利用昊文施工队劳务从事作业的情况，未征得能源动力厂同意。
（二）事故相关单位基本情况
莱芜钢铁集团银山型钢有限公司能源动力厂成立于2011年2月21日，总经理袭建富，是莱芜钢铁集团银山型钢有限公司下属二级单位，承担莱芜钢铁集团银山型钢有限公司主线生产所需的蒸汽、冷风、煤气、电、水等能源介质的生产与转供任务。设生产技术室、机动设备室、安全生产室、政工室（人力资源室）、办公室、生产调度中心、设备点检维护中心、人力资源储备中心等5个科室、3个中心以及热电、燃气、化水3个车间，现有员工293人。
该厂型钢燃气车间共有三座煤气柜，包括8万m3转炉煤气柜一座，16.5万m3转炉煤气柜一座，30万m3高炉煤气柜一座。其中，8万m3转炉煤气柜于2004年10月建成投入使用。
二、事故发生经过、救援处置及善后处理情况
（一）事故发生经过
2019年7月25日下午13:30，恒汇祺和公司现场负责人陈超，带领昊文施工队施工人员吴希华、曹俊杰、焉立成、亓希营、亓华峰、李元花、刘道燕等七人，到8万m3转炉煤气柜顶进行除锈作业。其中曹俊杰、焉立成、亓希营、亓华峰、李元花、刘道燕等六人上了柜顶进行作业，吴希华在柜底部指挥。柜顶作业人员分为两组，其中，李元花和刘道燕一组，携带一台煤气浓度检测仪在柜顶北侧清扫垃圾；焉立成、亓希营、亓华峰为一组，携带一台煤气浓度检测仪在柜顶东侧用水枪除锈；曹俊杰携带一台煤气浓度检测仪，在柜顶指挥其他人员作业，并作为监护人员。刚开始工作，曹俊杰看到手持的煤气浓度检测仪显示周围煤气浓度异常，煤气浓度检测仪报警，让作业人员躲到了上风口。随后，曹俊杰拿手持煤气浓度检测仪对柜顶煤气浓度进行了巡检，看到显示数值在10ppm左右后，随即安排作业人员继续作业。15:20，柜顶通风帽处冒出热气（当时气柜内转炉煤气温度为58℃），造成正在柜顶施工的焉立成、亓希营、亓华峰、李元花中毒，在救援过程中吴希华轻微中毒。
焉立成于当日18:00经济南市莱钢医院抢救无效，死亡。
（二）救援处置
事故发生后，吴希华立即拨打120急救电话，向型钢燃气车间煤气防护站报告后，携带防护器材立即到达柜顶，对亓华峰做心肺复苏现场急救；在柜顶的吴希华与曹俊杰分别将焉立成、亓希营转移至上风口，对两人做人工呼吸急救和心肺复苏。型钢燃气车间煤气防护站班长亓圣军，接到防护站人员刘丙军电话报告后，立即通知车间主任庞卫东，并同防护站值班室四人携带空气呼吸器到达柜顶进行救援，将2名煤气中毒的施工人员抬至通风良好的安全区域，对煤气中毒者进行口对口人工呼吸和胸外按压施救。在北侧作业的刘道燕听到曹俊杰喊话后自行下柜。120急救车进入现场后，将受伤人员送往济南市莱钢医院救治。为防止发生次生事故，型钢燃气车间煤气防护站人员按照《煤气泄漏专项事故应急救援预案》处理程序，立即停止转炉加压机，关闭煤气柜进出口阀门，打开底部放散，通入氮气置换，同时疏散现场人员，在现场拉设警戒带。
接到事故报告后，钢城区委、区政府立即启动突发事件应急响应，区委原副书记、区长曹殿军同志带领区政府分管领导，以及区应急、卫健、环保、公安等部门有关人员赶赴现场，指挥事故救援、伤员救治等工作，对救援处置和事故调查处理工作作出具体安排部署，提出明确要求。
（三）善后处理
2019年7月27日，恒汇祺和公司与死者家属签订了赔偿协议，并赔偿到位。截止9月10日，已有3名伤者治愈出院。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）事故发生的直接原因
经调查认定，事故的直接原因是：恒汇祺和公司施工人员在进行8万m3煤气柜除锈防腐作业过程中，由于该柜内部的Ｉ段Ｔ档架3#立柱处密封橡胶膜破裂，造成柜内部储存的煤气向外泄漏，现场作业人员在发现煤气浓度异常、超标的情况下，习惯性违章，没有组织施工人员及时撤离，没有按照协议规定向能源动力厂汇报，仍指挥施工人员冒险作业，造成正在柜顶进行防腐作业的施工人员煤气中毒。
（二）事故发生的间接原因
1、恒汇祺和公司项目安全管理混乱
恒汇祺和公司中标能源动力厂各类管道的除锈刷漆项目后，在与发包方签订的《安全生产协议书》中指定的安全管理人员为林士军，但在项目实施后实际从事现场安全管理的人员为邹震宇、陈超；公司编制的能源动力厂型钢燃气车间煤气柜及相关设施无机防腐、保温修复《施工现场安全事故应急救援预案》中指定的安全员为林士军、陈超、朱旭，也与实际从事现场安全管理的人员不相符合，且预案中指定的急救员刘发才不在施工现场。人员安全责任制不明确。
2、恒汇祺和公司对现场安全管理不到位
恒汇祺和公司未进行有效的现场安全管理，在带领昊文施工队作业人员进行施工作业过程中，项目安全管理人员邹震宇、陈超被安排从事其他工作，致使现场安全管理缺失。
3、恒汇祺和公司对从业人员的教育培训不到位
恒汇祺和公司任命的项目安全管理人员邹震宇、陈超，两人均未经建筑施工安全生产主管部门考核合格，未取得安全考核合格证书。对参与施工的昊文公司的劳务人员的安全生产教育培训不规范，缺乏针对性，致使作业人员不具备预防煤气中毒事故的安全生产知识，不了解事故应急处理措施。安排未取得煤气特种作业操作证的人员从事煤气设施维修作业活动。
4、能源动力厂对承包方安全生产统一协调管理不到位
能源动力厂将煤气设施的除锈刷漆工程承包给恒汇祺和公司后，未按照《安全生产协议书》的规定，认真审查核实相关方现场安全管理人员和作业人员的资格、资质；未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理。
（三）事故性质
经调查分析认定，济南市钢城区“7·25”济南市恒汇祺和实业有限公司一般煤气中毒事故是一起生产安全责任事故。
四、事故责任认定及对事故责任者的处理意见
（一）对企业相关责任人员的处理意见
1、潘志斌，身份证号：370919196812293516，恒汇祺和公司法人代表、总经理。未按照《中华人民共和国安全生产法》配备符合要求的安全生产管理人员，未履行法定的安全生产管理职责，对该起事故的发生负有领导责任。建议钢城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项规定，给予潘志斌处上一年年收入百分之三十的罚款的行政处罚。
2、吴希华，身份证号：371202197709212650，昊文施工队经营人，本次施工作业的实际组织人员。在明知施工人员未取得相应作业资格证的情况下，违反安全管理规定组织作业，违反《山东省安全生产条例》第十二条第一款第三项规定，导致事故发生，建议钢城区应急管理局依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款规定，对其处以贰万元的罚款。
3、李凯，身份证号371202198610011511，能源动力厂型钢燃气车间安全员，安全生产意识薄弱，不正确履行安全管理职责，疏于对施工单位安全的统一协调管理，未按照《安全生产协议书》的规定严格审查进入施工现场的人员资质，在施工单位施工过程中未履行好项目安全监护职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，对事故发生负有现场管理责任，建议钢城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款规定，对其处以肆仟元的罚款。
4、庞卫东，身份证号：370919196711083579，能源动力厂型钢燃气车间主任，型钢燃气车间8万m3煤气柜防腐除锈项目现场负责人，未对承包单位的安全生产工作统一协调管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，对事故发生负有管理责任，建议钢城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款规定，对其处以叁仟伍佰元的罚款。
（二）对事故单位的问责意见
1、济南市恒汇祺和实业有限公司未落实安全生产主体责任，内部安全管理混乱，现场安全管理缺失，对从业人员的安全生产教育培训不到位，安全生产管理人员和特种作业操作人员未做到持证上岗，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款、第二款，第二十五条第一款、第二款，第二十七条第一款规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议钢城区应急管理局对其处以叁拾伍万元的罚款。
2、能源动力厂将煤气设施的除锈刷漆工程承包给恒汇祺和公司后，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款之规定，建议钢城区应急管理局对其处以贰万元的罚款。
五、事故防范措施和建议
针对事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，举一反三，严防类似事故再次发生，提出以下防范措施和建议：
（一）济南市恒汇祺和实业有限公司
1、落实企业安全生产主体责任。恒汇祺和公司要深刻吸取本次事故教训，自觉按照法律法规的要求，做好公司的安全生产工作。要进一步落实安全生产责任制，督促各级安全管理人员认真履行安全管理职责。要加强对安全管理人员和作业人员的安全生产教育培训，确保人员资质、资格符合法律法规要求。
2、加大对现场安全管理力度。要加强对各个施工现场的安全管理，明确现场安全管理人员，让现场安全管理人员切实担负起综合安全管理的职责。进行作业前，现场安全管理人员要进行安全确认，施工过程中要全程进行安全管理、统一指挥，杜绝习惯性违章行为，严禁冒险作业，确保施工方案、操作规程和安全防范措施严格执行。
（二）莱芜钢铁集团银山型钢有限公司能源动力厂
1、强化对相关方安全管理。能源动力厂要加大对施工、检修等工程承包单位的安全管理，严格审查相关方的资质和安全生产条件，凡是不具备相应资质或安全生产条件达不到要求，一律不予签订合同。要认真审核相关方的施工方案与实际作业的一致性，防止“两张皮”现象。项目发包后，要加大对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，督促承包单位履行安全生产职责，及时纠正和消除事故隐患及不安全因素，严禁“以包代管”。
2、加强对重点设备和区域的管控。要进一步明确关键装置和重点部位的责任人员，突出重大危险源和涉煤气区域的管控，全面分析研判风险，研究具体管控措施；认真落实隐患排查治理制度，对有关设备安全生产状况进行定期检查，及时采取措施消除事故隐患，落实整改措施、责任、资金、时限和预案；制定关键装置、重点部位应急预案并定期演练，加强安全管理。