江西煤业集团有限责任公司尚庄煤矿“7.19”火药爆炸事故调查报告
2019年7月19日21时08分，江西煤业集团有限责任公司尚庄煤矿(以下简称“尚庄煤矿”)711回风巷进风措巷掘进工作面发生一起爆破事故，造成1人死亡，直接经济损失105.23万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》(以下简称“安全生产法”)《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规相关规定，2019年7月23日～27日，江西煤矿安全监察局赣中监察分局会同丰城市监察委、应急管理局、煤炭工业管理局、公安局和总工会等单位组成事故调查组对事故进行了调查。
事故调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位及事故地点概况
（一）矿井概况
尚庄煤矿位于江西省丰城市尚庄街道境内，矿井1958开工建设，1968年10月建成投产，2017年核定生产能力为36万吨/年。矿井采用斜井-立井综合开拓，-650m水平为现生产水平；矿井通风方式为两翼对角式，主斜井、副斜井、皮带井进风，西立风井、东立风井回风。
矿井为煤与瓦斯突出矿井，开采煤层为B4煤层，厚度平均在2.2m，煤层倾角为8°～15°， B4煤层容易自燃，煤尘具有爆炸性。
矿井证照齐全有效。矿井采矿许可证证号为：C3600002009111120041234,有效期至2034年9月26日；安全生产许可证证号为(赣)MK安许证字〔2018〕037, 有效期至2021年7月2日；营业执照统一社会信用代码为：913609816960525535,营业期限：2009年10月14日至长期；矿长谭辉宝和分管生产、安全、技术、机电的矿级安全管理人员考核合格证均在有效期内。
（二）矿井安全管理情况
尚庄煤矿为省属国有煤矿企业，上级主管单位为江西煤业集团丰城分公司。煤矿按规定建立了安全管理机构，矿级管理人员分别是矿长谭辉宝、矿总工程师汤国辉、分管生产副矿长熊辉荣、分管安全副矿长刘本团、分管机电副矿长鄢玉华；2019年3月20日下发《关于矿党政领导分工的通知》（尚煤党发〔2019〕15号）中，安全副矿长刘本团分管矿安全管理和安全监察、安全培训、职业健康、消防安全、医务鉴定及矿井开拓工作；矿井设有生产科、通风科、安全科等安全生产相关职能科室，建立了安全生产责任制和安全管理规章制度及相应操作规程，建立了矿领导下井带班制度，并定期开展安全检查。
发生事故的施工单位为开拓一队，队长王发春为开拓一队安全生产第一责任人，党支部书记聂海林负责开拓一队党务、职工思想和安全教育等工作，开拓一队还配有技术员、副队长等安全管理人员，事故当班跟班副队长为龚新亮、班长傅如辉。
（三）事故地点基本情况
事故地点位于尚庄煤矿井下-650m水平东Ⅲ采区711回风巷进风措巷岩巷掘进工作面。该工作面于7月18日开门进尺，设计掘进平巷34.4m，用于与东Ⅲ采区无极绳上山贯通，作为711回风巷掘进工作面的进风措巷。711回风巷进风措巷开门口处巷道标高为-538.13m，巷道断面为半圆拱形，净高2.9m，净宽3.8m，支护形式为锚网梁和锚索联合支护。通过现场勘察了解，该巷道已沿中线掘进3.6m，伤者死亡地点位于711底板巷内距离爆破点往东12m，附近巷道支护完好，通风状况正常，事故地点情况详见事故示意图。
二、事故发生经过及救援过程
7月19日中班，尚庄煤矿开拓一队值班副队长葛四军召开进班会，安排中班作业人员到711回风巷进风措巷掘进工作面继续进尺。进班会后，跟班副队长龚新亮、班长傅如辉、爆破员龙志明及其他作业人员陆续下井，于15时左右到达711回风巷进风措巷垱头，随后作业人员根据分工开始作业。大工冯文华、熊明飞等3人负责打炮眼，小工龙启桃、范三顺等3人负责出渣等配合工作，瓦斯员陈兴泉负责检查瓦斯。
晚上20时左右工作面打完了35个爆破炮眼，3名小工在出完垱头的渣子后先行出班离开垱头。随后跟班副队长龚新亮及班长傅如辉、爆破员龙志明等6人在工作面布置爆破前的准备工作，为避免炸坏风筒、瓦斯抽放管及皮带等设备，班长傅如辉和爆破员龙志明决定分三次爆破。班长傅如辉安排大工冯文华到711底板巷水仓边警戒，安排熊明飞到711底板巷回风措巷进行警戒，爆破员龙志明负责装药和爆破，瓦斯员陈兴泉负责检查瓦斯。随后，爆破员龙志明一次性装好了全部炮眼的炸药，并做第一次爆破前的连线准备。瓦斯员陈兴泉临时拆下爆破点附近的两节风筒，于20时40分左右关停该工作面正常工作风机并开启备用风机。待各项准备工作完成后，所有人员撤离工作面，20时45分左右，711回风巷进风措巷工作面进行第一次爆破。炮后，班长傅如辉、爆破员龙志明和瓦斯员陈兴泉等三人进入垱头查看情况，无异常。20时50分左右，工作面进行第二次爆破。炮后，跟班副队长龚新亮、班长傅如辉、爆破员龙志明和瓦斯员陈兴泉等四人再次进入垱头查看情况，发现爆破点附近的瓦斯抽放管路被炸坏，跟班副队长龚新亮、班长傅如辉决定先临时封堵一下被炸坏的管路，然后再进行第三次爆破。封堵好瓦斯抽放管路后，21时08分，工作面进行了第三次爆破。跟班副队长龚新亮、班长傅如辉及爆破员龙志明一同进入垱头查看情况，发现需要对被炸坏的抽放管路进行更换，班长傅如辉便去找两个负责警戒的大工帮忙，但在回风措巷警戒点没有发现熊明飞，他估计熊明飞提前出班了，随后去找来在水仓处警戒的大工冯文华帮忙换管路。此时，瓦斯员陈兴泉接好临时拆下的风筒，并于21时30分恢复了正常工作风机供风后，便先行出班了。约22时左右，在更换好被炸坏的瓦斯抽放管路后，班长傅如辉、爆破员龙志明及大工冯文华在711底板巷回风措巷口休息并等候去还扳手的跟班副队长龚新亮，准备一同出班。此时晚班瓦斯员刘文清来到垱头，根据中班瓦斯员陈兴泉交接班时告知情况，从711底板巷回风措巷找来一节新风筒，准备对爆破点附近有破洞的风筒进行更换。当其在接新风筒的下接口时，忽然发现风筒下面露出一只胶鞋，仔细一看发现有一个人仰躺在皮带与巷帮中间的地上，脸上有血，胸部及身上有渣子，当时人已没有任何反应。刘文清判断应该是中班爆破作业时伤到人了，于是马上呼喊还未出班的跟班副队长龚新亮、班长傅如辉等人。听到呼喊后，龚新亮、傅如辉等人立即赶到现场查看情况，发现伤者正是中班负责警戒工作的大工熊明飞，现场判断其伤势严重生死不明。瓦斯员刘文清立即向矿地面调度室电话报告了情况。现场人员找来木板将伤者向外抬运，争取抢救时间。
22时18分，在接到事故报告后，尚庄煤矿地面调度室立即打电话通知矿领导、相关单位和矿医院及丰矿总医院派员进行抢救。副矿长刘本团带领相关单位人员和矿医院医生等人立即下井开展抢救，在井下东三绕道附近与抬运伤者的救援人员相遇，矿医院医生石双寿对伤者进行了检查，判断其伤势严重已无基本生命体征，随后救援人员继续将伤者运往地面。至7月20日凌晨1时20分到达地面，经丰矿总医院医师再次检查后，确定伤者熊明飞死亡。
三、事故报告及善后处理情况
事故发生后，尚庄煤矿按程序向丰城市煤矿安全监管部门和江西煤矿安全监察局赣中监察分局报告了事故。
事故发生后尚庄煤矿及时与事故遇难者家属联系，协商事故赔偿等善后处理事项。在支付了丧葬补助、抚恤金等相关款项后，7月22日尚庄煤矿与事故遇难者家属签订了赔偿协议，事故善后处理工作基本结束。
四、事故性质及事故原因
（一）事故性质
经调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。
（二）事故类别
爆破事故。
（三）直接原因
711回风巷进风措巷爆破作业时，进入爆破地点的人员，被爆破炸伤致死。
（四）间接原因
1.现场作业人员违章作业。警戒员在未收到解除爆破警戒指令的情况下，违规进入爆破作业地点。
2.爆破作业现场安全管理不到位。（1）爆破作业未按要求分次装药和起爆，而采取一次装药分次爆破的方式，且未根据爆破次数分别设置及解除警戒。（2）爆破作业前未对爆破点附近相关管线等设施进行有效防护，致使炮后设施受损，因修复受损设施导致出现爆破时间间隔延长的异常情况，客观上增加了警戒人员误入爆破点查看情况的可能。（3）未按要求设置专职联络员，出现异常情况时未及时向现场有关作业人员告知情况。
3.爆破作业技术管理不到位。矿井编制的《711回风巷进风措开门安全技术措施》操作性、针对性不强，未对巷道开门地段放小炮的爆破步骤、炮眼数量及装药量等做出具体技术要求。
4.煤矿开展安全教育培训不到位，职工安全意识不强。作业人员对爆破作业安全技术要求不熟悉，执行爆破作业时安全防范意识不强。煤矿对爆破作业警戒要求执行不到位等“三违”行为查处不力。
五、事故责任划分及处理建议
（一）对事故有关责任人员的处理建议
1.熊明飞，男，开拓一队大工。711回风巷进风措巷掘进工作面爆破过程中负责警戒，在没有得到班长撤除警戒指令的情况下，违规离开警戒点进入爆破区域。对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中遇难，不予追究。
2.傅如辉，男，开拓一队事故当班班长，负责作业现场安全管理工作。对爆破作业现场安全管理不到位，未严格落实爆破作业安全措施，出现异常情况未及时向现场有关作业人员告知情况。违反了《安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条，建议给予其撤职处分。
3.龚新亮，男，中共党员，开拓一队副队长，事故当班跟班干部，711回风巷进风措巷掘进工作面现场安全管理主要负责人。对爆破作业现场安全监督管理不到位，对711回风巷进风措巷执行爆破作业安全技术措施督促落实不严。违反了《安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条，建议给予其撤职处分。
4.王发春，男，中共党员，开拓一队队长，开拓一队安全生产主要负责人。未严格落实安全生产监督管理职责，对711回风巷进风措巷掘进作业安全管理不严，督促落实爆破作业安全管理制度不到位。违反了《安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条，建议给予其撤职处分。
5.聂海林，男，中共党员，开拓一队党支部书记，负责开拓一队党务、职工思想和安全教育工作。对本单位职工安全教育培训不到位，督促落实爆破作业安全管理制度不到位，违反了《安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条，建议撤销其开拓一队党支部书记职务。
6.付远征，男，中共党员，尚庄煤矿安全科科长，负责监督矿井安全技术措施落实、隐患排查治理等工作。对尚庄煤矿爆破作业警戒要求执行不到位等“三违”行为查处不力，督促落实爆破作业安全管理制度不到位。违反了《安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其警告处分，并处罚款3000元的行政处罚。
7.汤国辉，男，中共党员，尚庄煤矿总工程师，负责矿井安全生产技术管理工作。未严格落实矿井安全生产技术管理职责，对井下爆破作业安全技术管理不到位，审批把关不严。违反了《安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其警告处分，并处罚款4000元的行政处罚。
8.刘本团，男，中共党员，尚庄煤矿安全副矿长，分管矿井安全管理、安全监察、安全培训和矿井开拓等工作。督促落实矿井安全生产制度不到位，对矿井爆破作业警戒要求执行不到位等“三违”行为查处工作督促落实不严，对职工安全教育培训工作监督管理不力。违反了《安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其记大过处分，并处罚款6000元的行政处罚。
9.徐龙彪，男，中共党员，尚庄煤矿党委书记（任职时间2018年12月），主持矿井党委全面工作，分管安全思想教育和宣传等工作。组织开展矿井职工安全思想教育工作不到位，对矿井安全生产工作监督检查不够，违反了《安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条和《江西省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议给予其党内警告处分，并处罚款8000元的行政处罚。
10.谭辉宝，男，中共党员，尚庄煤矿矿长（任职时间2018年12月），主持矿井行政全面工作，矿井安全生产第一责任人。督促落实矿井安全生产责任制不到位。违反了《安全生产法》第十八条的规定，对事故负有重要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条的规定，给予其罚款16586元（处上一年度年收入55287.4元的30%罚款）的行政处罚，并建议免去其尚庄煤矿矿长职务。
（二）对事故责任单位的处理建议
尚庄煤矿落实安全生产制度不到位，导致发生一起死亡1人的生产安全事故，违反了《安全生产法》第十九条、第二十五条、第四十一条的规定，对事故负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条的规定，建议给予罚款30万元的行政处罚。
事故发生后丰城市煤管局已责令尚庄煤矿全矿井停产整改。
六、事故防范及整改措施
(一)狠抓矿井现场安全管理工作。矿井须加强作业现场安全管理，严格执行爆破作业安全技术措施，保证爆破撤人、警戒等重点环节工作按要求落实到位，杜绝类似事故再次发生。
(二)强化安全教育培训工作。矿井要以安全思想教育和岗位技术培训为抓手，切实提高从业人员安全生产责任意识、自保互保意识、安全风险辨识能力和安全操作能力，确保“不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害”。
(三)强化岗位责任制的落实。煤矿必须认真执行安全管理人员跟班、带班制度，切实提高作业现场安全管理能力和安全管理水平和责任心，确保各项岗位责任制和安全技术措施落实到位。