四川广元市地德矿业有限责任公司“10·27”顶板事故调查报告

2019年10月27日6时30分左右，广元市地德矿业有限责任公司（以下简称地德矿业）1504采煤工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失210万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《中共四川省委四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》（川委发〔2017〕21号）等规定，由四川煤矿安全监察局川北监察分局会同广元市应急管理局，广元市公安局利州区分局、利州区应急管理局、总工会、人社局等部门，成立了广元市地德矿业有限责任公司“10·27”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请广元市利州区监察委员会参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、查阅资料、调查取证和综合分析，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故单位基本情况

（一）矿井概况

地德矿业位于广元市利州区河西办事处杨家浩村，有限责任公司（自然人投资或控股）。生产矿井，核定生产能力210kt/a。安全生产标准化等级为三级。矿井证照齐全。采矿许可证证号：C5100002010041120060735，有效期：2012年12月7日至2020年4月2日；安全生产许可证证号：（川）MK安许证字〔2018〕5108021877B，有效期：2018年6月28日至2020年11月26日；统一社会信用代码：915108027798494379，有效期：2005年11月1日至2025年10月31日；矿长刘勇，安全生产知识和管理能力考核合格证证号：煤17051000111126，有效期：2017年8月10日至2020年8月10日。

矿井采用平硐开拓，布置三个井筒：+525m主平硐、+706m排矸平硐、+700m回风平硐。开采标高为+900m—+150m，允许开采外连子、泡独连、正连、四连子、大独连煤层。现开采外连子、泡独连、大独连，经鉴定煤层均不易自燃，煤尘均有爆炸危险性。低瓦斯矿井，中等水文地质类型，水害危险性等级为较危险（Ⅲ级），平硐自流排水。

矿井通风方式为中央分列式，通风方法为抽出式，两台主要通风机型号均为FBCDZ№18，一台运行，一台备用，配套电机功率55kW。矿井总进风量为2799m3/min，总回风量为2843m3/min。

矿井采用双回路10kV电源供电，井下建有中央变电所和一采区变电所。安装有KJ101N型煤矿安全监控系统、KJ133型井下人员位置监测系统、KTJ127型有线调度通信系统和应急广播系统。

2019年10月9日，广元市利州区应急管理局批复该矿的采掘工作面为1106综采工作面、1504采煤工作面、1105运输巷掘进工作面、1105回风巷掘进工作面、+588m回风石门掘进工作面和1204开切眼掘进工作面。事故发生前，矿井除1204开切眼掘进工作面尚未布置外，其余采掘工作面正常作业。

（二）安全管理结构及人员配备

地德矿业设置有董事会，董事长兼法定代表人为周毅，日常安全生产经营管理实行总经理负责制，总经理杨子清全面负责煤矿安全生产经营管理。配备矿长、总工程师和分管安全、生产、机电的副矿长各1人，以及负责采煤、掘进、通风、机电运输、地质测量主管技术员各1人，设有安全科、生产技术科、机电运输科、通风科、调度室和采煤队、掘进队、机电队、运输队、通风队等管理机构，配备有相应的管理人员。

（三）事故区域概况

1.1504采煤工作面基本情况

（1）1504采煤工作面位于+525m水平一采区东翼第二个区段。走向长壁式采煤法，后退式开采，爆破落煤，设计走向长度445m，已开采至380m处，倾斜长145m。开采大独连煤层，煤层厚度平均0.8m，夹一层厚0.06m-0.15m，为泥岩，煤层倾角平均为25°。伪顶为炭质页岩,厚度0.4m，直接顶为泥岩夹钙质页岩薄层，厚1.7-1.8m，老顶为泥质砂岩，厚度22m，直接底为灰白色泥岩，厚度2m，老底为砂岩，厚度8m。工作面下安全出口采用“八字眼”布置，即在工作面运输巷上帮开口，两眼间距5.9m，沿煤层真倾斜向上掘5m，然后伪倾斜向上呈“八”字型连通。相邻的两眼分别用作行人和溜煤（矿方称为行人眼和溜煤眼）。

（2）1504采煤工作面实行三班制作业。其中，早班（8时至16时）和中班（16时至次日0时）为采煤班（早班采下段、中班采上段），完成装药、联线、放炮、攉煤和支护工序，夜班（次日0时至8时）为准备班，完成移溜、回柱放顶和打眼工序，形成一个正规循环，夜班同步有3人专门负责掘进超前安全出口。

（3）事故发生前几日，因早、中班下班时间滞后，夜班入井时间基本在凌晨3时至4时。

2.事故后现场勘查情况

（1）事故地点：1504采煤工作面下安全出口行人眼上口交岔点。

（2）行人眼长度5.3m，采用DW0.6/100型单体液压支柱加木抬棚“一梁二柱”支护，梯形断面，上宽0.8m，下宽0.9m，净高0.8m，棚距0.9m。行人眼上口交岔点处宽度1.9m，行人眼东侧巷帮和巷道中线处各支设有1根单体液压支柱，中线支柱已歪斜，木抬棚已受压变形，西侧巷帮未见支柱。上口处有1根长度1.2m的麻花钻杆。行人眼上口沿约100伪斜角度分东、西两侧各布置有一条联络斜眼，呈倒“八”字状。东侧联络斜眼长度3.2m，通向采煤工作面；西侧联络斜眼为正在施工的超前联络斜眼，已掘进1.9m，迎头处净宽1.5m，高度1.4m（未冒落），该长度1.9m范围内未见任何支护。迎头煤壁上有6个炮眼，为双排对眼布置，炮眼深度均为1.1m。距迎头0.7m处下帮巷道欠挖，欠挖深度约0.3m，欠挖煤壁上有1个炮眼，炮眼深度0.6m。行人眼上口走向1.9m和东侧联络斜眼走向3.2m共5.1m长度巷道顶板垮塌，宽度1.1m，垮塌高度0.6m，为垮塌冒落区域。该区域巷道内堆积有矸石，最大块矸石规格为长1.5m、宽0.9m、厚0.3m，岩性为泥岩；次大块矸石规格为长0.7m、宽0.7m、厚0.3m，岩性为泥岩。次大块位于行人眼上口正上方，最大块矸石紧挨在次大块矸石东侧。有2根单体液压支柱倒在次大块矸石周边。垮塌冒落区域巷道内未见任何支护（矿方陪同勘查人员介绍原有支护已被掩埋在冒落矸石下面）。

二、事故发生经过、报告及抢险救援情况

（一）事故发生经过

10月27日凌晨3时40分左右，罗宣东（班长）、贺连芹和张洪现3人入井，到1504采煤工作面行人眼掘进超前联络斜眼。到达作业地点后，罗宣东和贺连芹2人开始打炮眼，张洪现在下部运输巷内准备材料、铺设放炮线等。第一轮在迎头打了4个炮眼，由罗宣东装药放炮。第一轮炮放完后，张洪现上到眼子里参与打炮眼。第二轮在迎头打了6个炮眼，继续由罗宣东装药放炮。第三轮在迎头打了6个炮眼后，发现距迎头约0.7m的巷道下帮欠挖，巷道宽度不够，不方便打支柱，3人便在欠挖的煤壁打第7个炮眼。6时30分左右，罗宣东在下帮侧手握电煤钻把手，贺连芹坐在巷道底板上双脚蹬在电煤钻机身，张洪现背靠背抵着贺连芹，脚蹬踏在巷帮的单体液压支柱上，当炮眼钻了0.6m时，顶板发生垮落，将贺连芹和张洪现二人砸倒。张洪现仅一条腿露在外面，贺连芹全身被垮落物掩埋。

（二）应急救援经过

事故发生后，罗宣东先将张洪现从冒落物中救出，当时张洪现是清醒的。随后罗宣东继续救贺连芹。施救过程中发现，贺连芹头上压着一根单体液压支柱，支柱上是一大块完整的矸石。约1个小时后将贺连芹救出，发现贺连芹头部在流血，人是昏迷的。7时28分，罗宣东到1504采煤工作面运输巷向调度室电话报告事故，并到1504采煤工作面叫人救援。刚走到1504采煤工作面回风巷的早班入井人员杨大国和胥波听到呼救声后，立即赶到事故现场同罗宣东一起将张洪现运至1504采煤工作面运输巷。随后，得知消息赶来的矿方救援人员陆续到达事故现场，将张洪现和贺连芹运送出井。9时16分和9时37分，张洪现、贺连芹先后被运出井口，并由等候在井口的救护车送往广元市第三人民医院抢救。

10月27日10时34分，广元市第三人民医院急诊室医生宣布贺连芹死亡。

10月27日10时15分，地德矿业向广元市利州区应急管理局报告了1人受重伤事故情况。10时26分，广元市利州区应急管理局向四川煤矿安全监察局川北监察分局报告了情况。接到报告后，四川煤矿安全监察局川北监察分局立即派员分组赶赴广元市第三人民医院和地德矿业。

（三）善后处理情况

此次事故共造成1人遇难，1人受伤。遇难者基本情况如下：

目前，遇难者善后工作已处理完毕，受伤的张洪现已于12月12日康复出院，当地社会秩序稳定。

广元市公安局利州区分局物证鉴定室出具的《鉴定文书》鉴定意见为：贺连芹的死因符合颅脑损伤死亡。

三、事故原因和性质

（一）事故直接原因

1504采煤工作面下安全出口联络斜眼未按作业规程规定支护，作业人员未认真检查支护和顶板情况，顶板离层垮落，砸伤并掩埋作业人员。

（二）事故间接原因

1.现场安全管理空档。事故当班没有安全生产管理人员到过事故作业点检查，出现现场安全管理盲区，对顶板离层、支护作业不按作业规程规定穿柱鞋等问题，未能及时发现并处理。

2.未严格落实和执行矿级领导带班下井制度。一是四名科长（安全科长、生产技术科长、机电运输科科长、调度室主任）均不属于领导班子成员或副总工程师，却履行矿级领导带班下井职责，落实制度打折扣。二是当班履行带班职责的安全科长未将事故作业点列为重点部位进行检查巡视，未到事故作业点检查，未与工人同时升井，提前出井。

3.技术管理不到位。1504采煤工作面所开采煤层直接顶为泥岩夹钙质页岩薄层，岩层斜切层理发育，易垮落，直接底为灰白色泥岩遇水易膨胀，未针对以上情况制定专门的安全技术措施。

4. 劳动组织人员安排不合理。一是事故作业班3人长期为独立班组，从事1504采煤工作面安全出口掘进或干零杂活，自己开班前会，不参加采煤队集中班前会。二是跟班副队长长期同回柱打眼班在1504采煤工作面从事打炮眼工作，未切实履行跟班职责，未到事故作业点检查，队级干部跟班检查形同虚设。

5.安全教育培训不到位。作业人员自主保安、互助保安意识淡薄，风险辨识能力差；

事故发生后，现场人员未第一时间向调度室报告。

（三）事故性质

经调查认定：地德矿业“10·27”顶板事故是一起生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和责任单位的责任划分及处理建议

（一）对事故单位相关责任人员的责任认定和处理建议

1.建议免予追究责任的人员

贺连芹，男，48岁，初中文化，事故当班采煤工。支护作业时未按作业规程规定穿柱鞋，自主保安、互助保安意识淡薄，风险辨识能力差，被冒落的矸石砸伤致死，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、《四川省安全生产条例》第四条规定，对此次事故负有责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

2.建议给予行政处罚的人员

（1）罗宣东，男，49岁，小学文化，事故当班班长。未认真履行岗位职责。支护作业时未按作业规程规定穿柱鞋，未认真检查支柱和顶板情况；事故发生后，未第一时间向调度室报告。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第八十条第一款、《四川省安全生产条例》第四条规定，对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项规定，建议给予罚款8000元。

（2）何万松，男，42岁，初中文化，采煤队副队长，事故当班跟班队级干部。未认真履行岗位职责。未到事故作业点检查，未及时发现并消除顶板离层和支护作业不按作业规程规定穿柱鞋等问题，造成现场安全管理出现空档。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第（六）项和《四川省安全生产条例》第四条规定，对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项规定，建议给予罚款10000元。

（3）杨全平，男，45岁，高中文化，采煤队队长，负责采煤队生产组织及安全管理工作。未认真履行岗位职责。劳动组织人员安排不合理，对事故作业班3人长期为独立班组，不参加采煤队集中班前会的情况未及时调整，对队级干部跟班检查情况监督检查不到位；职工安全教育培训不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项、第（五）项、第（六）项和《四川省安全生产条例》第四条规定，对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项规定，建议给予罚款12000元。

（4）张明，男，51岁，中共党员，大专文化，生产技术科科长，负责矿井采掘生产技术管理工作。未认真履行岗位职责。技术管理不到位，未针对1504采煤工作面所开采煤层顶底板破碎松软情况制定专门的安全技术措施，对作业规程的现场落实情况监督检查不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（一）项、第（六）项和《四川省安全生产条例》第四条规定，对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项规定，建议给予罚款15000元。

（5）沈天礼，男，53岁，中专文化，安全科科长，负责安全科全面工作，事故当班履行带班职责，负责当班矿井安全生产工作。未认真履行岗位职责。当班入井带班未到事故作业点检查，未及时发现并消除顶板离层、支护作业不按作业规程规定穿柱鞋等问题，未与工人同时升井，提前出井；职工安全教育培训不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）、第（五）项、第（六）项、《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第五条第一款和《四川省安全生产条例》第四条规定，对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项规定，建议给予罚款16000元。

（6）白如平，男，51岁，大专文化，副矿长，负责矿井安全管理和安全教育培训工作。未认真履行岗位职责。未认真检查本单位的安全生产状况，督促现场管理不到位，整治“三违”不力；职工安全教育培训不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项、第（五）项、第（六）项和《四川省安全生产条例》第四条规定，对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项规定，建议给予罚款16000元。

（7）易荣华，男，39岁，中共党员，大专文化，副矿长，负责矿井生产管理工作。未认真履行岗位职责。未认真检查本单位的安全生产状况；对事故工作面劳动组织人员安排不合理失察，对队级干部跟班检查情况监督检查不到位、现场管理不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第（六）项和《四川省安全生产条例》第四条规定，对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项规定，建议给予罚款16000元。

（8）赵斌，男，49岁，中共党员，大专文化，总工程师，负责矿井技术管理工作。未认真履行岗位职责。未认真检查本单位的安全生产状况；技术管理不到位。未针对1504采煤工作面所开采煤层顶底板破碎松软情况组织或督促制定专门的安全技术措施，对作业规程的现场落实情况监督检查不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（一）项、第（五）项、第（六）项和《四川省安全生产条例》第四条规定，对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项规定，建议给予罚款17000元。

（9）刘勇，男，50岁，中专文化，矿长，负责矿井安全生产管理工作。未认真履行岗位职责。未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除事故隐患；未严格落实矿级领导带班下井制度，安排四名科长履行矿级领导带班下井职责；对矿井现场管理、技术管理、劳动组织人员安排和安全教育培训等方面存在的问题失察。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项、《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第五条第二款和《四川省安全生产条例》第四条规定，对此次事故负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议对其处上年度收入(70430.37元）30%的罚款21129元。

（10）杨子清，男，55岁，中共党员，大专文化，总经理，全面负责矿井安全生产经营管理工作。未认真履行岗位职责。未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除事故隐患；未严格落实矿级领导带班下井制度，安排四名科长履行矿级领导带班下井职责；对矿井现场管理、技术管理、劳动组织人员安排和安全教育培训等方面存在的问题失察。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项、《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第五条第二款和《四川省安全生产条例》第四条规定，对此次事故负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议对其处上年度收入（83755元）30%的罚款25127元。

事故原因分析中涉及的其他人员，责成广元市地德矿业有限责任公司按本公司内部有关规定进行责任追究，并将处理结果报四川煤矿安全监察局川北监察分局备案。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

广元市地德矿业有限责任公司，是预防生产安全事故的责任主体，现场安全管理出现空档、未严格落实和执行矿级领导带班下井制度、技术管理不到位、劳动组织人员安排不合理、安全教育培训不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第三条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定，对此次事故负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议给予罚款49万元。

根据国家煤矿安全监察局《煤矿安全生产标准化考核定级办法（试行）》（煤安监行管〔2017〕5号）第九条第一款第（二）项规定，建议煤矿安全生产标准化主管部门撤销其三级安全生产标准化等级。

五、事故防范措施

公司管理层要认真反思总结本单位近四年发生的三起顶板事故教训，从采掘规划、技术管理特别是支护方式、现场管理、职工安全教育培训等方面剖析事故原因，切实落实企业安全生产主体责任和人员岗位责任，做到不安全不生产。并重点落实以下五个方面防范措施。

（一）强化现场安全管理。深刻吸取事故教训，举一反三，开展反“三违”整治，建立抓“三违”和处置“三违”工作机制，坚决杜绝习惯性违章，严肃打击“三违”行为。

（二）严格落实和执行矿级领导带班下井制度。一是强化人员配备。严格按照《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》配齐矿领导，明确职责。二是切实履行矿级领导带班下井职责，并严格考核。主要负责人对落实领导带班下井制度全面负责，每班必须有矿级领导带班下井，并与工人同时下井、同时升井。带班下井时加强对采煤、掘进、通风等重点部位、关键环节的检查巡视，全面掌握当班井下的安全生产状况；及时发现和组织消除事故隐患和险情，及时制止违章违纪行为。

（三）加强技术管理工作。加强对事故采煤工作面支护管理，根据采煤工作面顶底板情况，制定专门的安全技术措施，并及时对作业规程和措施现场落实情况进行监督检查，确保落实到现场。

（四）合理完善劳动组织和人员安排。厘清捋顺队级干部的职责分工，加强履职情况的监督检查，切实发挥跟班检查作用。强化班组管理，做到队内统一安排，全员参加队内班前会，杜绝独立作业小团体。

（五）扎实开展安全教育培训。一是在总结剖析本单位近四年发生的三起顶板事故教训基础上，开展顶板事故案例警示教育，提升员工遵章守纪的自觉性，变“要我安全”为“我要安全”，真正让事故教训“入脑入心”。二是认真分析安全教育培训工作中存在的问题和不足，分工种、分岗位开展培训，不断提高从业人员风险辨识能力、现场处置能力、自救能力、互救能力。