广东省广州市从化良口五指山电站“8·26”高处坠落一般死亡事故调查报告

　　事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定，由区应急管理局牵头会同区总工会、区公安分局、区水务局、良口镇人民政府成立广州市从化良口五指山电站“8·26”高处坠落一般死亡事故调查组，并邀请区纪委监委参加，对事故开展调查工作。

　　按照“四不放过”和“依法依规、实事求是”的原则，事故调查组紧紧围绕“人、物、管理”等关键要素，通过现场勘验、相关人员的询问笔录、调查取证等方式，查明了事故发生经过、原因、人员死伤和直接经济损失，认定了事故性质和责任，分析了事故暴露的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施。

　　一、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2019年8月26日早上7时许，五指山电站站长黄路森按往常习惯打电话联系朱乐明（死者）一起吃早餐，但是一直联系不上，他就从山脚的三级电站开摩托车上山寻找朱乐明。在其宿舍（废弃的旧二级电站附近）发现朱乐明的手机和衣服，但人不在宿舍。黄路森立刻致电给五指山电站主要负责人何东洲汇报该情况，随后何东洲打电话叫从化良口联发鞋材厂的工人高沛新组织相关工人协助寻找朱乐明。因寻找朱乐明时下着小雨，找人的范围又太大，何东洲就增加人员寻找。10时30分许，由高沛新等工人组成的找寻小队在非岗位工作区域的废弃旧三级前池至自然山溪之间的小山溪中段位置发现朱乐明，朱乐明脸朝天仰躺在坡度约70度的山溪支流的一个水坑里中，头朝山溪水流的方向，头部有伤口，身着蓝黑色衣服，前胸裸露，胸部以下泡在水里。高沛新叫了一声朱乐明，见朱乐明没有反应，随即打电话告诉何东洲，朱乐明已被找到的情况，随后何东洲告知站长黄路森，黄路森随即打“110”报警。于11时许，“110”警务人员和“120”救护人员也已到达，经“120”救护人员现场对朱乐明进行检查，宣布朱乐明已经死亡。【证据：《勘验笔录》《居民医学死亡证明（推断）书》，事故现场图片，何东洲、黄路森、陈对金、高沛新等笔录】

图1：五指山电站平面布置

图2：五指山电站平面布置

　　（二）事故应急处置情况

　　2019年8月26日12时45分，区应急管理局接良口安监中队报称：广州市从化良口五指山电站于2019年8月26日11时许发现一起高处坠落一般事故，已造成1人死亡。接报后，区应急管理局及相关单位已立即赶赴现场并对现场进行核查。经初步了解及核实，2019年8月26日7时许，五指山电站站长黄路森发现朱乐明联系不上，便进行寻找，后在非岗位工作区域的废弃旧三级前池至自然山溪之间的小山溪中段位置（离非岗位工作区域的废弃旧三级前池的水阀100米左右）发现朱乐明，经“120”医务人员现场对朱乐明进行检查，宣布朱乐明已经死亡。

　　事故发生并经调查核实后，区应急管理局及相关单位已将事故情况按有关规定进行上报，并依法成立广州市从化良口五指山电站“8·26”高处坠落一般死亡事故调查组展开调查。【证据：事故快报、事故调查组成立文件等】

　　（三）人员伤亡和直接经济损失情况

　　此次事故造成1人死亡，初步直接经济损失约人民币壹佰万元整（￥1000000．00）（死者丧葬及赔偿费用）。2019年8月26日，电站主要负责人与死者家属协商好赔偿事宜，并签订协议书完成赔付，本次事故未对社会造成不稳定的影响。【证据：《居民医学死亡证明（推断）书》《协议书》】

　　二、事故相关情况

　　（一）涉事单位基本情况

　　广州市从化良口五指山电站（统一社会信用代码：92440101L28476＊＊＊＊）；经营者：何秀群；类型：个体工商户；经营场所：广州市从化区良口镇五指山；组成形式：家庭经营；注册日期：2009年09月24日；经营范围：电力、热力生产和供应业，五指山电站于2014年取得了《取水许可证》。电站主要负责人是何东洲，负责电站行政管理及全面管理工作，电站站长是黄路森，负责电站生产发电日常运行工作。【证据：《取水许可证》，五指山电站营业执照，《五指山电站分工安排》，何东洲、黄路森、陈对金、何秀群等笔录】

　　（二）事故死亡人员情况

　　朱乐明，男，1963年08月08日出生，汉族，身份证号：44012219630808＊＊＊＊，户籍登记地址：广州市从化区良口良新村。朱乐明（死者）大概1980年入职五指山电站工作，没有签订劳动合同，负责清理宿舍（废弃的旧二级电站附近）至五指山山顶水库之间的引水渠和前池的垃圾，确保引水发电的管道畅通。现场经法医检验，公安部门出具《居民医学死亡证明（推断）书》证明朱乐明死亡原因是高坠致头部损伤死亡。【证据：《五指山电站分工安排》《居民医学死亡证明（推断）书》，朱乐明身份证，何东洲、黄路森、陈对金、何秀群等笔录】

　　（三）事故现场情况

　　事发地点区域属于从化五指山西北面邻近105国道的广州市从化良口五指山电站，坐标为23°43'30.2"N 113°45'05.7"E，山势东南高，西北低，植被茂盛。海拔高处的一级水库、二级水库、旧二级前池（新三级前池）存储的水，通过钢水管直接输送到山脚的三级电站发电。钢水管排布经过废弃的旧二级电站、宿舍区、非岗位工作区域的废弃旧三级前池。

　　从105国道沿着4米宽水泥路行走1．5公里能到达邻近宿舍区的水泥桥，翻越桥的围栏，沿着架空离地面约1米、直径60厘米的钢水管旁边步行150米，经过崎岖的泥路、引水明渠才能到达非岗位工作区域的废弃旧三级前池，此段区域不宜步行。在非岗位工作区域的废弃旧三级前池至主山溪之间的小山溪中段位置（离非岗位工作区域的废弃旧三级前池的水阀100米左右）发现朱乐明的尸体。此段距离，山体陡峭，小山溪水流湍急，周边都是小丛林，没有道路通往死者被发现的位置。现场可见，朱乐明脸朝天仰躺在坡度约70度的山溪支流的一个水坑里中，头朝山溪水流的方向，头部有伤口，身着蓝黑色衣服，前胸裸露，胸部以下泡在水里。

　　2019年8月25日12时至26日12时广州市从化良口五指山电站附近气温最高29．9℃（25日13时），最低23．6℃（26日5时）；降雨量最大28．6mm/h（25日16时），最小0mm/h（25时12时和13时），除25日12时和13时其他时段均持续有下雨；平均风速最大4．6m/s（25日23时），较大风速时段主要集中在25日18时至26日0时。事发时为夜晚至早晨时段，雨水天气造成五指山电站区域在事发时段存在视线弱、地滑、水流急、水位上涨等恶劣环境因素。【证据：《勘验笔录》《关于对查询天气气象情况的复函》《广州市从化良口五指山电站“8．26”高坠一般事故专家意见》，事故现场图片】

图3：前往非岗位工作区域的废弃旧三级前池方向

图4：朱乐明和陈对金在废弃旧二级站附近的宿舍（岗位工作区域）

　　三、事故调查情况

　　（一）经查，朱乐明、陈对金为五指山电站的巡护组成员，朱乐明的工作时间为：白班（8：00—20：00），陈对金的工作时间为：夜班（20：00—次日8：00），工作内容为：负责清理宿舍（废弃的旧二级电站附近）至五指山山顶水库之间的引水渠和前池的垃圾，确保引水发电的管道畅通。

　　朱乐明安全意识淡薄，日常走路比较莽撞，在非工作时间和无工作任务安排，且未向站长汇报情况下私自前往非岗位工作区域，发生高坠致头部损伤死亡。【证据：《勘验笔录》《五指山电站分工安排》《广州市从化良口五指山电站“8．26”高坠一般事故专家意见》，事故现场图片，何东洲、黄路森、陈对金等笔录】

　　（二）经查，五指山电站已依法取得相关证照。五指山电站按《安全生产法》《电力安全生产监督管理办法》《农村水电站技术管理规程》等相关法规要求建立《安全生产目标管理制度》《生产安全事故报告、调查和处理制度》《安全生产教育培训管理制度》《2019年度安全教育培训计划》《事故隐患排查治理制度》《巡回检查制度》《运行交接班制度》《消防设备检查和维护制度》《消防安全管理制度》《防洪度汛安全管理制度》《应急物资设备管理制度》《五指山电站分工安排》等制度，并已开展相关工作。【证据：五指山电站营业执照，《取水许可证》，五指山电站台账资料，《广州市从化良口五指山电站“8．26”高坠一般事故专家意见》，何东洲、黄路森等笔录】

　　（三）经查，根据《从化区人民政府办公室关于进一步加强小水电安全管理工作的通知》（从府办函〔2019〕144号）文件要求，小水电安全生产实行“双主体责任”制度。小水电经营管理单位是小水电安全生产工作的责任主体，其主要责任人全面负责小水电的安全生产工作，小水电所在地人民政府是小水电的安全生产监督管理责任主体。从化区水务局对小水电站的职责是技术的指导和行业监管职责，从化区水务局与广州市从化区小水电协会签订《小水电站管理服务协议》，委托从化区小水电协会对辖区的小水电站进行安全生产检查和技术指导的服务。

　　2019年1月至事发前，从化区水务局联合小水电协会对五指山电站进行安全技术监管检查5次，组织五指山电站等电站主要负责人开展安全生产培训1次，发函督促各镇街和小水电协会做好电站的安全生产工作6次，已按照规定要求开展相关工作，履行职责。【证据：《从化区人民政府办公室关于进一步加强小水电安全管理工作的通知》（从府办函〔2019〕144号）《小水电站管理服务协议》，从化区水务局良口镇五指山电站管理台账资料，梁树添笔录】

　　（四）经查，从化区良口镇人民政府水务管理所是辖区内水库、电站日常安全监管的主管部门。镇水务管理所日常对辖区内的电站安全监管方面的相关职责有：督促水利巡查员、村级水管员、水利设施管理员上岗巡查并实施安全生产指导工作；及时向镇政府或上级主管部门反映辖区水利设施安全生产的问题；召开水利设施安全生产工作会议；开展水利设施安全生产的宣传教育活动；对各水利巡查员、村级水管员、水利设施管理员开展培训。

　　2019年1月至事发前，良口镇水务管理所有督促水利巡查员、村级水管员、水利设施管理员上岗巡查并实施安全生产指导工作。期间，已向镇政府或上级主管部门反映辖区水利设施安全生产的问题1次，召开水利设施安全生产工作会议7次，开展水利设施安全生产的宣传教育活动2次。水利巡查员、村级水管员、水利设施管理员对五指山电站日常巡查26次，有制定良口镇三防应急预案，并组织开展应急演练1次，有对五指山电站设置警示牌、责任公示牌。良口镇水务管理所已按照规定要求开展相关工作，履行职责。【证据：《广州市从化区良口镇人民政府关于辖区内水库电站日常监管履职情况汇报》《从化区良口镇三防应急预案》，从化区良口镇五指山电站管理台账资料，邓活坤笔录】

　　四、事故原因及性质

　　经对事故现场进行实地勘查、询问相关人员、调阅有关证据材料，综合事故调查情况，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，依照实事求是、客观科学的原则，对事故原因及性质分析如下：

　　（一）朱乐明安全意识淡薄，走路比较莽撞，在非工作时间和无工作任务安排，且未向站长汇报情况下私自前往非岗位工作区域，发生高坠致头部损伤死亡。

　　（二）2019年8月25日12时至26日12时，广州市从化良口五指山电站及周边区域均持续下雨，视线弱、地滑、水位上涨、道路崎岖、山体陡峭、丛林密布、山溪水流湍急，宿舍至废弃的旧三级前池区域不宜步行。

　　（三）五指山电站有按《安全生产法》《电力安全生产监督管理办法》《农村水电站技术管理规程》等相关法规要求建立本企业的安全生产责任制、安全管理制度，并开展相关工作。

　　综合事故的调查情况分析，事故调查组一致认定本次事故为一起非生产安全责任事故。

　　五、事故防范措施

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合属地监管原则和行业监管原则，提出以下事故防范和整改措施：

　　（一）五指山电站要认真吸取事故教训，举一反三，按《安全生产法》《电力安全生产监督管理办法》《农村水电站技术管理规程》等规定健全本企业安全生产责任制，落实水电站相关的安全教育培训、作业审批等工作，增强从业人员安全意识，提高安全操作技能和事故应急处置能力，进一步完善现场必要的安全警示标志、标识，增设防护栏等安全防护措施，确保电站安全生产条件。

　　（二）良口镇人民政府要吸取事故教训，落实属地管理责任，应按《电力安全生产监督管理办法》《农村水电生产监督检查导则》等安全法规要求严格执法，加强辖区内电站的安全生产巡查力度，加强安全生产管理，认真排查事故隐患，防止发生类似事故。

　　（三）根据行业监管原则，区水务局要加大对辖区内电站的监督检查力度，认真排查治理事故隐患，确保电站生产安全。

　　（四）各有关部门及各镇（街、园区）应吸取事故教训，严格履行行业及属地监管职责，大力开展排查，抓好所属行业及所属辖区内的各类安全生产工作，督促企业单位加强安全生产管理，及时发现并消除事故隐患，防止生产安全事故的发生。