广东省佛山禅城区南庄镇吉利井头村路口污水管道“6.21”淹溺事故的调查报告

2019年6月21日零时许，位于佛山市禅城区南庄镇吉利井头村路口污水管道发生一起事故，造成一人溺亡，一人受伤。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条第二款的规定，区应急管理局经区政府授权，组成事故调查组进行调查。通过现场勘查、询问有关人员、查阅相关档案资料等，查清了事故发生的经过、原因、性质、提出了对相关单位、人员的处理建议和防范措施，现将有关情况报告如下。

一、事故发生单位及事发工地概况

事发相关单位和相关情况：

1、广东创楷建设工程有限公司，统一社会信用代码：91440604MA4W621755，类型有限责任公司（自然人投资或控股），住所：佛山市禅城区存院路2号二座405房，法定代表人：张海彬，注册资本：人民币1001万元，经营范围：建筑工程、市政工程承包、市政公用工程施工、水利工程。广明高速公路陈村至西樵段二期工程GM2S-1合同段项目二工区承包单位。

2、佛山市荣环环卫清洁服务有限公司，统一社会信用代码91440604791228633W，类型：有限责任公司，住所：佛山市禅城区张槎街道村头接龙里九街一号首层，法定代表人：钟荣华，经营范围：清理化粪池、油池、污水池，高压车冲洗下水道；维修、疏通厕所、建筑物清洁服务、外墙水池清洗、防水防漏。

3、龚丁丁，男，汉族，1987年3月24日出生，身份证号码：430522198703243933，住址：湖南省新邵县坪上镇清水村5组15号。龚丁丁曾在佛山市荣环环卫清洁服务有限公司工作，2017年开始自己承包工程，需要签订合同就借用佛山市荣环环卫清洁服务有限公司的营业执照，如工程以佛山市荣环环卫清洁服务有限公司名义开取发票除了税费，另交给该公司百分之十的费用，施工租用设备按租用次数计费。

事发工地概况：广明高速公路陈村至西樵段二期工程GM2S-1合同段项目由中交路桥华南工程有限公司承建，工程分为两个工区劳务分包，其中广东创楷建设工程有限公司分包的二工区处于事故发生区域。2018年10月，广东创楷建设工程有限公司在广明高速南庄吉利村委井头村路口段的路基搅拌桩施工过程中，击穿了南庄水利所乐狮立交至吉利污水泵站段12号井口的污水管道，部分砂石流入污水管道，堆积了长约300多米、高约0.5米多的砂石。南庄水利所2019年3月13日致函中交路桥建设有限公司，并于2018年12月27日、2019年3月28日召开“南庄镇井头收费站污水管道修复施工专题会议”督促施工单位修复损坏的管道。2019年5月初广东创楷建设工程有限公司未向中交路桥华南工程有限公司报告污水管道损坏的情况，广东创楷建设工程有限公司管理人员陈仁毫联系了龚丁丁，商定由龚丁丁以7.5万元承包该排污管道清理工程，该工程未签订安全承包合同、未制定施工方案，陈仁毫仅在龚丁丁的手机上查看了龚丁丁提供的佛山市荣环环卫清洁服务有限公司的营业执照照片。2019年5月18日龚丁丁安排了三人在12号井下游处堵上了堵水气囊开始清淤，清淤施工于5月30日完成，为了方便修补击穿的管道，陈仁毫要求龚丁丁另外加一个堵水气囊，由于污水管道内的积水将12号井下游的堵水气囊连同充放气管冲入管道5、6米远处，导致该气囊无法从地面上收回。

二、事故发生经过和应急处置情况及评估

（一）事故发生经过

2019年6月20日20时许，龚丁丁安排了五名工人开始12号井处收回下游口气囊和另外用气囊封堵上游口，施工人员先潜水用堵水气囊堵住了12号排污井的上游管口，然后抽干了12号井内的积水，23时50分许，施工人员张铁长下井准备收回12号井下游井口的堵水气囊，张铁长下井后，无法将该气囊放气，于是他向井上人员说，拿个剪刀将气囊刺破放气，井上的施工人员付泽为就自行下到井下准备帮助张铁长将堵水气囊放气，21日零晨10分许付泽为刚下到井下，上游井口的堵水气囊，因为水压太大，被排污井积水冲开并泄气，张铁长、付泽为二人瞬间被积水冲走，张铁长在300多米远的19号井自行爬上地面，被送医院抢救治疗，21日上午11时左右付泽为在29号井被救援人员发现，打捞上来后，120医生证实已经溺亡。

（二）应急处置情况

事故发生后，区应急管理局、区公安分局南庄派出所、安监南庄分局、消防等单位的相关人员到达现场组织开展救援工作、进行事故调查取证。

（三）应急处置情况评估

事故发生后，佛山市禅城区南庄镇迅速成立了事故协调小组，即使协调好施工单位与死者家属进行赔偿；各部门能较快依据自身职责，开展各项工作，未引发其他社会矛盾，应急处置评估为及时、有效。

三、事故造成的人员伤亡情况和经济损失

（一）人员伤亡情况

此次事故造成一人死亡、一人受伤住院,死者付泽为，男，汉族，1991年1月27日出生，身份证号码：43250219910127301X，住址：湖南省冷水江市沙塘湾办事处炉埠居委会1组。

（二）经济损失

本次事故直接经济损失约为180万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

付泽为、张铁长没有落实个人防护措施的情况下，下井作业，上游的堵水气囊水压过大突发泄气，导致大量积水瞬间把付泽为、张铁长冲入施工管道。

（二）间接原因

1、广东创楷建设工程有限公司未落实安全生产管理工作，未签订安全协议，对施工现场未落实安全管理，擅自将该清淤工程发包。

2、清淤工程承包人龚丁丁安全意识淡薄，未落实有限空间作业的有关规定，未制定安全制度、操作规程和施工方案，未对员工进行安全培训教育，未为员工提供符合国家规定的的安全防护用品，未及时排查施工中存在的安全隐患，导致事故发生。

（三）事故的性质认定

经事故调查组调查，一致认为该起事故属于一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及处理建议

（一）事故责任认定

1、付泽为、张铁长安全意识淡薄，下井作业时未检查堵水气囊的密封情况，未排除安全隐患，下井时未佩带专用的劳动防护用具，对事故负有责任。

2、该工程承包人龚丁丁安全意识淡薄，未落实有限空间作业的有关规定，未制定安全制度、操作规程和施工方案，未对员工进行安全培训教育，未为员工提供符合国家规定的的安全防护用品，未及时排查施工中存在的安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。第四十一条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定，导致事故发生，对事故负有责任。

3.广东创楷建设工程有限公司未认真审查该工程承包人龚丁丁的施工资质，未制和审核定施工方案，未签订安全协议，未对施工现场进行安全监管违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。的规定，对事故发生负有责任。

（二）处理建议

1、直接责任人付泽为、张铁长在事故中造成伤亡，故不予追究事故责任。

2、建议区应急管理局依据违反《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，对负有事故责任的龚丁丁进行行政处罚。

3、建议区应急管理局依据违反《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，对负有事故责任的广东创楷建设工程有限公司进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1.水利部门要加强对所属工程的监管，督促施工单位落实安全生产各项规定、做好隐患排查工作，杜绝该类事故的发生。

2.南庄镇政府落实属地管理责任，全面开展有限空间作业宣传教育和专项检查。