广西百色市右江区好料砂场“4•14”机械 伤害死亡事故调查调报告
2019年4月14日16时47分许，百色市右江区好料砂场一名工人在进行皮带输送机上方的料斗砂石疏通作业时，身体被夹进正在运行的皮带输送机的输送带与滚筒之间，造成右上肢离断受伤，经120赶到抢救无效后死亡,直接经济损失50万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《广西壮族自治区实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉办法》（广西区政府令第50号）的有关规定，受右江区人民政府委托，由右江区应急管理局牵头，公安、人社、总工会和龙景街道办事处等单位组成事故调查组，并邀请右江区监察委员会派员参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证等综合分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡等，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出事故处理意见和防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故单位概况。
砂场名称：百色市右江区好料砂场（以下简称砂场），类型：个人独资企业，地址：百色市右江区江凤村百里出租地，投资人：谢建君，统一社会信用代码：91451002051049859B，成立时间：2012年6月21日，经营范围：砂石销售。
砂场经营现状：该砂场正常生产有6名工人，包括1名杂工（黄艺新）负责清理输送带、2名工人（黄泓璋和廖熙扬）在操作室负责电控操作破碎机、皮带输送机和磨砂机、1名工人（陆桂珍）负责煮饭、1名铲车司机（廖克师）、1名现场管理人员（韦善忠），生产的砂石料主要供给百色市德顺混凝土有限公司，作为混凝土搅拌用料。
（二）事故相关人员情况。
1.黄艺新，男，汉族，事故死者，身份证号码：452601XX650106XXXX，身份证地址：广西百色市右江区四塘镇富联村那抛屯28号，2019年3月黄艺新来到砂场做工，职责是负责清理影响输送带运转的砂石料。
2.谢建君，男，汉族，砂场投资人，主要负责人，身份证号码：45260119XX0312XXXX，身份证地址：广西百色市右江区城北一路29号。
3.韦善忠，男，汉族，砂场管理人员，系谢建君大舅，身份证号码：4526XX19620420XXXX，身份证地址：广西百色市右江区阳圩镇阳圩茶场场部1号，负责砂场的日常管理工作。
4.黄泓璋，男，汉族，机械操作工，身份证号码：45260XX986060XXXXX，身份证地址：广西百色市右江区四塘镇富联村那抛屯72-1号，2019年3月来到砂场做工，平时负责在操作室电控操作破碎机、磨砂机和皮带输送机。
5.廖熙扬，男，壮族，机械操作工，身份证号码：4527271XX10809XXXX，身份证地址：广西凤山县长州镇郎里村那利屯29号，2018年2月来到砂场做工，平时负责在操作室电控操作破碎机、磨砂机和皮带输送机。
（三）事故发生时间、地点。
发生时间：2019年4月14日16时47分许。
发生地点：百色市右江区好料砂场皮带输送机输送带尾部。
二、事故调查情况
（一）现场勘查情况。
通过现场勘查，发生事故的遂道长约7米，宽2米，输送带与隧道墙壁之间距离0.5米，输送带距离地面高约1.2米，皮带输送机一部份安装在遂道内，隧道两侧墙壁用砖头砌，进石料漏斗上方用钢管作为大梁，再用筛网盖住，筛网上方堆积大量砂石料，遂道墙壁有裂缝，输送带尾部地面掺杂有血色积水和石料。
（二）公安部门尸体检验情况。
根据百色市公安局右江区分局物证鉴定室2019年4月15日向调查组提供的《法医学尸体检验鉴定书》（百公右物鉴（法病）字〔2019〕23号）结论，死者黄艺新死亡原因为钝物挤压牵拉致胸腔脏器损伤、右上肢离断因大出血而死亡。
（三）事故的破碎机情况。
发生事故的破碎机和皮带输送机于2019年3月底新机安装，事发之前经多次调试和维修，主要是调整输送带倾斜度防止跑偏，调整破碎机运转速度，以使进料量符合破碎要求。
（四）材料收集和询问笔录情况。
事故调查组收集砂场的证照等材料，并对砂场主要负责人、安全管理员及现场工人进行询问笔录。
三、事故发生经过、救援情况及善后处理
（一）事故经过。
4月14日14时30分许，黄泓璋对皮带输送机的顶盖进行电焊维修，约15时10分通知韦善忠在操作室启动开机，皮带输送机启动一段时间后，黄泓璋发现进料的漏斗被堵住，就进入到遂道尾部用钢条疏通漏斗，此时黄艺新在位于河边的输送带旁跟铲砂师傅廖克师抽烟聊天，约16时40分许黄艺新来到遂道尾部替换黄泓璋疏通被堵住的漏斗，当黄泓璋绕过输送机尾部从右侧走出外面,回头看时，没有见到黄艺新，立即跑到遂道口，大声喊叫在操作室的廖熙扬停机，停机后黄泓璋回到遂道尾部，看到黄艺新从输送带与滚筒之间掉落到地面，同时发现黄艺新的右手臂在地上。
（二）救援情况。
随后赶来的廖熙扬等其它工友一起将黄艺新从遂道抬出外面，同时拨打120和110，经赶到的120医护人员抢救无效后死亡。接到事故信息报告的右江区应急管理局、百色市公安局那毕派出所、刑侦大队等部门赶到现场。
（三）善后处理。
事故发生后，砂场与死者家属沟通协商达成一致意见，双方签订《死亡赔偿协议书》，砂场赔偿死者家属包括丧葬费、被抚养人生活费等全部费用人民币50万元整，善后工作得到妥善解决。
四、事故原因及性质
（一）直接原因。
1.遂道内作业场所安全条件达不到要求，没有进行整改，消除事故隐患。一是隧道内的空间和人行通道狭窄，工人在狭窄空间作业，操作严重受限，极易碰触机械设备受到伤害；二是隧道内没有照明设备，光线昏暗，极大影响工人作业；三是疏通进料漏斗地点位于隧道尽头，且上方堆放大量砂石，承受巨大压力已造成墙壁开裂，遂道存在随时可能坍塌以致作业人员无法逃离的风险。
2.黄艺新对自身工作岗位存在的危险因素认知不足，在破碎机和皮带输送机没有停机的情况下，用钢条疏通进料漏斗，导致身体被夹进输送带与滚筒之间。
（二）间接原因。
1.砂场没有认真落实安全生产主体责任和履行安全生产管理职责，作业现场存在安全隐患未能及时消除，安全管理不到位。
（1）砂场没有按照规定建立安全生产规章制度和岗位操作规程，导致工作岗位职责不明，工人缺乏安全意识，工作随意性大。
（2）砂场没有按照规定开展安全教育和培训。长期以来，砂场从未对工人开展安全教育培训，平时仅口头交待一些注意事项，工人缺乏安全生产知识，不熟悉和掌握本岗位的安全操作技能，导致工人冒险违章作业。
（3）砂场安全责任意识不强，安全防范措施缺失。在未停止破碎机和皮带输送机运转，并且没有如实告知工人存在的危险因素和防范措施的情况下，即安排工人疏通进料漏斗。
（4）砂场安全管理不位到，各种隐患长期存在，没有及时消除。一是整个砂场没有一块安全警示标志，危险部位和场所没有按照规定设置警示牌；二是砂场的电线架设不规范，存在电线拖地、搭铁、老化破皮等现象；三是砂场多个高速运转的皮带轮没有安装防护罩；四是离地面1.5米以上的操作平台没有防护栏。五是砂场从未开展日常安全检查和隐患排查治理。
2.砂场主要负责人谢建君没有履行安全生产管理职责。谢建君作为砂场投资人，主要负责人，平时基本不在砂场，管理工作交给韦善忠负责，对砂场的安全生产规章制度和岗位操作规程、安全教育培训工作、日常检查、隐患排查等工作，不闻不问，放任不管，砂场存在的诸多隐患没有得到消除。
五、事故性质
通过调查综合分析，调查组认定本次事故是一起生产安全责任事故。
六、事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）砂场没有履行安全生产管理职责，对安全生产工作不重视，安全责任意识不强，没有组织开展安全隐患排查并对安全生产状况进行经常性检查，存在“重效益、轻安全”的思想，安全生产管理不到位。没有建立安全生产规章制度和岗位操作规程，没有依法设置安全生产管理机构或配备专职或者兼职的安全生产管理人员，没有开展隐患排查和日常检查及时消除隐患，没有对从业人员进行安全生产教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，工人冒险作业没有及时纠正制止，现场安全管理不到位。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》等法律法规相关规定，对事故的发生负有主要责任，建议由右江区应急管理局依法对其予以经济处罚。
（二）谢建君，作为砂场主要负责人，没有履行安全生产管理职责。没有组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，没有督促、检查砂场的安全生产工作，及时消除事故隐患，上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》等法律法规相关规定，对事故的发生负有主要管理责任，建议由右江区应急管理局依法对其予以经济处罚。
（三）黄艺新，安全意识淡薄，对自身工作岗位存在的安全风险因素认知不足，在破碎机和皮带输送机没有停机的情况下，用钢条疏通进料漏斗，违规冒险作业，导致被夹进输送带与滚筒之间，是事故发生的直接原因，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。
七、事故防范措施建议
（一）砂场要认真落实安全生产主体责任，强化施工现场安全管理，吸取事故教训，举一反三，要建立、健全安全生产责任制，完善安全规章制度和安全操作规程，加强安全教育培训，检查督促作业人员遵守规章制度和操作规程，确保安全生产。
（二）龙景街道办要按照辖区属地管理原则，加强安全生产宣传和教育，提高作业人员安全意识，同时对辖区企业进行全面隐患排查，消除事故隐患，防止类似事故再次发生。
（三）相关行业管理部门要按照“管行业必须管安全”的原则，加强对本行业的安全生产监管，督促企业切实落实安全生产责任，吸取事故教训，防范事故发生，确保人民群从生命财产安全。
百色市右江区好料砂场“4•14”机械伤害死亡事故调查组
2019年5月8日