浙江省舟山市“华诚油1”轮“1•18”船舱爆炸较大生产安全事故调查报告

2019年1月18日14时45分左右，“华诚油1”轮在舟山新城甬东浙江舟山威辰船舶工程有限公司浮码头进行甲板输油管系明火作业时发生一起货油舱爆炸事故，造成作业人员3人死亡，1人失踪，1名船员受伤，直接经济损失约900万元。

事故发生后，市公安局、市应急管理局、市消防救援支队第一时间组织相关力量赶赴现场进行救援处置，渔政33102、海巡07347等海上救援力量在海面全力搜寻失踪人员。

冯飞常务副省长在事故发生后作出重要指示，要求全力救治伤员，查明原因，特别要举一反三，排查整治安全隐患。俞东来书记针对事故作出重要指示，要求全力救援，妥善处置，认真调查。何中伟市长、徐张艳常务副市长（时任）、许小月副市长（时任）在第一时间亲赴现场指挥救援工作，并召开现场紧急会议。何中伟市长作出重要指示：一是由新城管委会牵头，妥善做好事故善后处置工作，全力安抚遇难家属。二是由市政府组织成立事故调查组，尽快查明事故原因，依法严肃处理。三是由市政府印发紧急通知，按照属地管理原则，由各县（区）人民政府、功能区管委会牵头，组织经信、应急、环保等部门开展拉网式排查，对于非法违法生产作业的船舶修造企业立即依法停产处理；合法经营的企业，也要吸取深刻教训，落实责任和措施，进一步强化安全生产主体责任，杜绝类似事故发生。徐张艳常务副市长（时任）、许小月副市长（时任）就吸取本次事故教训，加强事故防范，杜绝同类事故发生等也提出要求，同时就下一步工作进行了强调部署。

1月19日，舟山市人民政府成立了市政府副秘书长任组长，市经信局、市应急管理局、市公安局、舟山海事局、市总工会、新城管委会等派员组成事故调查组，邀请了市监察委派员参加，委托了浙江省安全生产科学研究院对事故现场进行了凝析油饱和蒸气压及挥发数值模拟计算分析。

经舟山市人民政府批复同意后，现将事故原因及处理情况公示如下：

一、事故发生经过

1.航运及装卸油品情况。

2019年1月9日2时50分，“华诚油1”轮（№1至№5货油舱）装载了3983.385吨凝析油到达广东茂名港茂石化码头，4时20分，开始卸油至次日1时卸油结束，本次共卸油3981.389吨（“油类记录簿”记录为全部卸空），10日18时左右，起锚回舟山港，11日1时至18时左右，靠泊广东桂山14#锚地补充完船用燃料油，15日11时至15时，大副方小其用消防水冲洗№1至№5货油舱，并将洗舱水过驳至№5右货油舱。

2.靠泊码头情况。

1月16日8时左右，抛锚定海五奎山锚地，13时30分左右起锚，于14时35分靠泊威辰公司浮码头。船舶停靠后，威辰公司与“华诚油1”轮签订《船舶修理环境保护安全责任协议》。

3.船舶修理情况。

1月16日下午，张XX电话通知李新洲，让其对“华诚油1”轮货油舱进行清舱作业。1月16日19时左右，李新洲和6名工人分两组先从№5左右货油舱往№1货油舱清理。在清舱作业时，李新洲利用船上两台防爆风机和自带两台非防爆风机对所清舱室进行通风，至17日凌晨5时左右撤出作业人员，作业前后都未进行测氧测爆。

1月17日下午，张XX与袁XX在船上核对甲板管系更换工程项目。

1月18日上午，袁XX带领雷县省和徐晓克在“华诚油1”甲板进行管系拆除作业。上午8时30分左右，城投集团对威辰公司厂区进行检查，作业人员停止了作业。中午12时左右，袁XX、雷县省、徐晓克等3人在“华诚油1”轮甲板上进行货油管系拆除切割作业。“华诚油1”轮手水毕雷波负责船舶甲板修理过程查看。作业至当日下午14时40分左右，毕雷波将№2右货油舱的风机拿到№4右货油舱甲板护栏位置后，当往船头位置走时，№5右货油舱发生爆炸，袁XX、徐晓克两人炸死在甲板，雷县省被炸掉落海里，陆军民失踪。

二、事故现场勘察 

事故调查组对事故现场和相关设施设备进行了检验、勘察、分析。事故现场勘查情况如下：

1.事故发生地为舟山威辰公司浮码头，在浮码头上停靠一艘油船“华诚油1”轮，该修理船头朝东侧（船头朝临城沈家门方向）停靠。

2.事故发生视频情况。根据舟山隆昇船业有限公司监控视频记录，远景监控视频显示14时43分55秒停靠在威辰公司码头船舶发生爆炸，爆炸过程中产生明火，随即明火熄灭，在爆炸中伴随着较多的物件飞出，掉落到海中。

3.人员伤亡位置情况。在№4舱左甲板被掀甲板下方平躺一名死者，头部朝船头位置，在头部周围有一淌血迹。在№2舱左甲板上平躺一名死者，头朝东南方向位置。在船头北侧海岸上有一名死者，据现场人员讲述，该死者是从海里救上来的，放置在事故船东北方向海岸边。

4.爆炸物提取分析情况。“华诚油1”轮“油类记录簿”中记录的装运货物为凝析油。浙江省安全生产研究院技术人员对事故爆炸未受波及的货油舱残留油样及气样进行了现场聚集度勘测及取样，并送浙江工业大学化学工程学院进行成分分析。现场可燃物组分分析符合凝析油组分构成，主要为轻质烷烃和烯烃类的混合物，以戊烷和己烷类较多。

爆炸物（凝析油）组分特性：

（1）组分。组分主要为C5-C12，20℃工况条件下密度小于0.82g/cm³。

（2）凝析油危险特性。

凝析油为甲B类火灾危险性液体，各组分闪点低，爆炸下限低，极易挥发，一遇明火就可能引发火灾爆炸事故。

（3）排除其它爆炸物。现场作业氧气瓶、乙炔气瓶放置码头完好无损，未有破损痕迹。在№4左货油舱甲板死者旁边放有一把割具，在№3左货油舱甲板位置有一把割具，在№2左后压载舱道门口位置放有一把电焊钳，电焊钳上钳一根电焊条，甲板面周围未发现其它动火工具，作业用电焊钳、乙炔割具未进入爆炸舱室使用，除此之外现场搜查无其它可燃爆炸物。

5.风机通风情况。在№2左后压载舱道门口上放置有一台已接电源防爆风机，在№4右舷护栏位置放有一台未接电源防爆风机，№3左货油舱位置有一台未接电源非防爆的风机。

6.甲板厚度。爆炸后甲板的钢板厚度经测量为0.5cm。

7.起火部位。№5右货油舱甲板输油管（事故发生后该油管直竖在生活区前）阀门位置的法兰上部9个螺栓已被切割，下方5个螺栓还保留在法兰上，有明显切割痕迹。事故爆炸点为№5右货油舱，在事故爆炸后，№5右货油舱后部（靠近生活区位置）有较多泡沫覆盖。据现场人员讲述，爆炸事故发生后，№5右货油舱后№3压载舱道门位置持续进行燃烧，船上人员使用六七具灭火器未将其扑灭，消防队赶赴现场后，使用泡沫将其扑灭。

8.事发现场勘查：船舶现场勘查情况、各舱室货油管阀门勘查情况、事发现场船舱通风勘查情况详见《勘查笔录》。

三、事故发生原因和性质

1.直接原因。

“华诚油1”轮№3右压载舱内有从货油舱泄漏下来的凝析油，通过压载舱道门盖或破损内底板不断往№5右货油舱内挥发可燃气体，与货油舱内的空气形成爆炸混合物，货油舱内通风不到位，也未对舱室内进行测氧测爆，袁XX等人在№5右甲板输油管系切割拆除作业时，未对货油舱甲板采取隔热防护措施，切割掉落的铁水，形成高温灼热体，№5右货油舱内爆炸混合物遇到高温灼热体点火后发生爆炸。

违反《造修船企业安全生产技术规范》（AQ7007-2013）7.2、7.2.2a、7.3.1c、7.3.3b的相关规定，未对油气进行通风置换，未采取安全有效的防护措施，未配备消防器材，未设置足够的送风或排风设施，未达到换气次数3-5次/小时的要求，未进行测爆检测，未按照标准流程检测出可燃气体超限。

2.间接原因。

（1）袁XX施工队及相关人员，挂靠昌恒公司到期后，未继续签订挂靠合作协议。在承接船舶修理工程时，临时找作业人员上船进行工程施工作业，无特种操作证书进行电焊与热切割作业，未对临时作业人员进行安全教育培训及班前安全交底；未建立安全隐患排查、应急演练等方面安全生产管理台账；现场未落实相关安全防范措施,未危险作业审批、现场安全交底等。

违反《安全生产法》第二十五条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训；第二十七条生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业；第四十一条向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（2）舟山威辰公司及相关人员，未有效督促、检查本单位安全生产工作；海城公司要求腾退公司场地，未能及时清理场地，在未签订租赁协议，承接危险化学品船维修业务，允许“华诚油1”轮停靠修理，联系不具备安全条件袁XX施工队进行修理，未有效落实《船舶修理环境保护安全责任协议》安全责任。

违反《安全生产法》第四十六条生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调管理，定期进行安全检查，发现安全问题及时督促整改。

违反《浙江省安全生产条例》第十八条 生产经营单位进行动火、有限空间作业，应当安排专门人员进行现场安全管理。并落实下列措施：（一）作业前完成作业现场危险有害因素辨识分析、安全防护措施落实以及相关内部审签手续；（二）确认作业人员具备上岗资质或者技能；（三）告知作业人员危险有害因素、安全作业要求和应急措施；第十九条 生产经营单位在生产经营过程中使用或者产生可燃爆的粉尘、气体、液体等爆炸性危险物质的，应当保证作业场所的建筑物、构筑物、电气设备以及通风除尘、防静电、防爆等安全设施，符合国家相关防燃爆标准要求。

（3）华诚船务公司及相关人员，将“华诚油1”轮维修工程发包给不具备安全生产条件的单位和个人；未有效督促落实本单位船舶修理安全管理制度，未有效落实《船舶修理环境保护安全责任协议》安全责任，未签订本次“华诚油1”轮维修工程施工合同，危险作业现场未有效落实各项安全防范措施，未有效落实施工现场安全管理，未及时发现并制止袁XX等施工人员违规上船进行甲板部油管切割动火作业。

违反《浙江省安全生产条例》第十八条 生产经营单位进行动火、有限空间作业，应当安排专门人员进行现场安全管理。并落实下列措施：（一）作业前完成作业现场危险有害因素辨识分析、安全防护措施落实以及相关内部审签手续；（二）确认作业人员具备上岗资质或者技能；（三）告知作业人员危险有害因素、安全作业要求和应急措施。

违反《安全生产法》第四十六条生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

（4）海城公司及相关人员，未建立本单位安全生产责任制；未认真履行被征收厂区管理职责，事发该厂区不在租赁期和委托管护期内，任由舟山威辰公司在厂内进行船舶修造；督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除该厂区内生产作业存在的事故隐患。

违反《安全生产法》第十八条第（一）项建立、健全本单位安全生产责任制；第四十三条生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查。第四十六条生产经营单位不得将场所发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调管理，定期进行安全检查，发现安全问题及时督促整改。

3.事故性质。

经事故联合调查组调查核定: 华诚油1轮“1.18”爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理意见

（一）袁XX。为承包船舶修理业务，临时招聘三名无电焊与热切割作业证书人员组成施工队，在不具备安全生产条件的前提下，违章指挥施工人员作业。违反《造修船企业安全生产技术规范》（AQ7007-2013）7.2、7.2.2a、7.3.1c、7.3.3b的相关规定，未对舱内油气进行通风置换，未采取安全有效的防护措施，未配备消防器材，未设置足够的送风或排风设施，未达到换气次数3-5次/小时的要求，未进行测爆检测，未按照标准流程检测出可燃气体超限，对甲板输油管系进行拆除切割动火作业，造成重大人员伤亡，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）舟山威辰公司。未有效落实企业主体及安全责任，明知修船场地租赁有效期限已过，与场地所有者海城公司未签订续租协议，船舶修理不具备安全生产条件，未落实各项安全防范措施的情况下，违规组织生产活动。违反《造修船企业安全生产技术规范》（AQ7007-2013）规定，承接危险化学品船舶维修业务，允许“华诚油1”轮停靠修理，未有效落实与船东方签订的《船舶修理环境保护安全责任协议》安全责任。其行为违反了《浙江省安全生产条例》《安全生产法》有关规定，对事故负有主要责任，建议市应急管理局对其行政处罚。

（三）叶XX。作为威辰公司法定代表人，未履行法定职责有效督促、检查本单位安全生产工作，介绍没有任何资质的袁XX施工队承接危险化学品船维修业务，在明知其作业人员和生产设施设备不具备安全生产条件下，未制止袁XX施工队动火作业，造成重大人员伤亡。违反《安全生产法》有关规定，对事故发生负有主要责任，建议追究其刑事责任。

（四）华诚公司。作为船舶实际所有人，将“华诚油1”轮维修工程发包给不具备安全生产条件的单位和个人；未有效督促落实本单位船舶修理安全管理制度，未有效落实《船舶修理环境保护安全责任协议》安全责任，未签订本次“华诚油1”轮维修工程施工合同；“华诚油1”轮甲板修理危险作业现场未有效落实各项安全防范措施，未有效落实施工现场安全管理，未及时发现并制止袁XX等施工人员违规上船进行甲板部油管切割动火作业。其行为违反了《安全生产法》《浙江省安全生产条例》有关规定，对事故负有主要责任，建议市应急管理局对其行政处罚。

（五）孙X。作为华诚船务公司法定代表人和“华诚油1”轮实际控制人，负责联系“华诚油1”轮修理单位，指挥张XX负责船舶甲板修理项目管理工作，将“华诚油1”轮停靠在不具备安全生产条件码头（原威辰公司）进行修理作业，在内部安全管理体系未建设的情况下，对袁XX等人进行船舶管系施工作业的隐患未及时消除，未依法履行本单位安全生产工作职责、有效落实本单位船舶修理安全管理制度，督促、检查本单位安全生产工作，及时消除事故隐患。违反《安全生产法》有关规定，对事故发生负有主要责任，建议追究其刑事责任。

（六）张XX。华诚船务公司总船长和“华诚油1”轮股东，根据职责具体负责船舶甲板修理项目现场管理工作。“华诚油1”轮修理前未对作业现场危险危害因素辨识分析、安全防护措施落实以及相关内部审签手续；未确认作业人员具备上岗资质或者技能符合安全作业要求；未告知作业人员危险危害因素、安全作业要求和应急措施，未有效制止无任何资质的袁XX等施工人员违规上船进行甲板部货油管系切割动火作业，发生较大安全事故；事故发生后伪造一份测爆单，上交事故调查组。其行为违反为《安全生产法》《浙江省安全生产条例》《安全生产违法行为处罚办法》有关规定，对事故发生负有主要责任，建议追究其刑事责任。

（七）海城投资公司。作为事发船厂场地所有权人，在舟山威辰公司场地租赁到期后，无视舟山威辰公司对该场地依然处于实际使用状态，既未及时要求腾空或续租，又未根据相关法律的规定对实际使用的威辰公司安全生产工作统一管理，定期进行安全检查。其行为违反了《安全生产法》有关规定，对事故负有责任，建议市应急管理局对其行政处罚。

（八）周XX。作为海城投资公司法定代表人，未建立健全本单位安全生产责任制；未认真履行被征收厂区管理职责，事故发生时该厂区既不在租赁期又不在委托管护期，任由舟山威辰公司在厂内进行船舶修造；督促、检查安全生产工作不深入，未履行安全生产统一管理职责及时消除该厂区内生产作业存在的事故隐患。其行为违反了《安全生产法》有关规定，对事故负有责任，建议市应急管理局对其行政处罚、纪检监察机关对其进行行政问责处理。

（九）王XX。作为海城集团公司企业管理部（法务审计部）部长，履行法定安全监管责任不积极，检查安全生产工作不深入，未有效开展对被征收场区安全管理工作，导致场区安全生产管理工作流于形式，对事故负有责任，建议纪检监察机关对其进行党政纪处理。

（十）海城集团公司。作为一家规模较大的国有企业，理应由良好的安全生产管理体系和管理理念，然而对其子公司海城投资公司存在的安全生产管理体系漏洞、制度漏洞、安全管理机构弱化等隐患未引起足够重视，未予以实质性的督促、指导，也没有积极贯彻落实与新城管委会签订的安全生产目标责任制，企业主体责任落实不到位。责成其向市国资委和新城管委会作出深刻检查。

五、安全防范措施

为认真贯彻落实冯飞常务副省长等省、市领导重要批示指示精神，进一步强化工矿商贸企业安全生产，防范类似事故发生，提出以下建议。

（一）重点开展全市规模以下“低散乱”修船企业整治。根据市府办下发《关于立即开展船舶修造企业非法违法行为排查整治专项行动的紧急通知》（舟政办发明电〔2019〕2号）要求，进一步开展船舶修造企业非法违法行为排查整治专项行动，深入开展对船舶修造企业各类船舶非法靠泊修理、外协施工作业单位非法作业生产的专项执法行动，重点打击取缔非法外包施工队及非法施工作业生产。认真贯彻落实市委市政府建设“四个舟山”的工作部署，各县（区）、功能区要加强综合执法，按照“整合搬迁一批，整治提升一批，政策处理一批”的思路，深入实施《全市规模以下“低散乱”修船企业整治提升方案》，以“小微企业安全生产标准化”为重要抓手，深化规下“低散乱”修船企业整治和“船企非法违法行为排查专项整治”，按照“五个一律”即凡船企作业场所设置不符合当地船舶产业发展规划要求的；凡临时租用码头、滩涂等场地进行违规修船作业，达不到安全、环保要求，且存在重大隐患的；凡修理危化品运输船舶的安全生产条件达不到要求的；凡危险作业安全条件不确认不审批的；凡环保手续不全，污染严重、整治无望的船舶修造企业，一律实施停产整顿的，组织应急管理、生态环境、经信、海洋与渔业等部门，突出伏休期和小船厂整合、整治过渡期，开展联合执法检查，坚决杜绝非法违规生产行为，防范各类事故发生。

（二）集中开展工业企业搬迁腾空闲置厂房和低效经营单位安全管理。为深刻吸取事故教训，为防范类似场所违法租赁发生，各县（区）、功能区、经信、应急、消防部门要联合开展对辖区内所有工业企业搬迁后厂房租赁企业安全管理专项整治，切实摸清企业租赁情况和存在的安全隐患等问题，重点排查擅自改变租赁厂房的生产使用性质，擅自改变承租厂房的建筑结构和违规装修，将厂房出租给无资质、无证照的单位和个人使用，将厂房出租给不具备安全生产条件的单位和个人使用，未经批准擅自从事危险化学品生产、经营、储存、使用等违法违规行为，通过整治全面落实工业企业搬迁后厂房出租方和承租方生产经营单位安全管理责任，杜绝场所层层转包、失控漏管情况发生，各县（区）、各部门切实履行各自监管职责，落实隐患排查治理，切实保障企业生产经营安全。

（三）有效落实对清舱企业及作业非法违法行为监管。针对当前清（油）舱企业靠泊作业量大、面广，据统计目前全市有各类清（油）舱及油污水接收企业40家左右（包括各类挂靠个体经营），管理不规范，现场施工作业不具备安全生产条件。为规范清（油）舱（油污水接收）行业安全管理，有效落实安全监管，防范该类事故发生，建议由海事和港航部门出台清（油）舱（油污水接收）行业安全管理办法，建立对清（油）舱企业及作业联合监管执法机制，开展对管辖范围内危险化学品运输及其它船舶清（油）舱企业及作业监督检查，督促船舶清（油）舱企业及挂靠个体经营单位落实安全生产主体责任，完善安全生产作业条件，建立健全风险分级管控和隐患排查双重预防工作机制，排查整治各类事故隐患，有效防范各类事故发生。