安徽麦琦化工有限公司“6.28”窒息、爆燃事故调查报告

2019年6月28日18时20分许，位于蚌埠市淮上区沫河口工业园内的安徽麦琦化工有限公司淮上分公司（以下简称麦琦淮上分公司）发生一起窒息、爆燃事故。事故导致造成1人死亡，1人送医院抢救无效死亡，9人受伤。

接到事故报告后，市委市政府主要负责同志高度重视，第一时间赶往医院看望伤员，并就事故处置作出明确指示。省政府领导同志分别做出重要批示指示，要求全力抢救伤者，做好家属安抚和死者善后工作，举一反三，全面排查整改事故隐患，防范各类生产安全事故发生。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关规定， 6月29日，市政府成立了由市委常委、市政府副市长胡启望为组长，市公安局、市应急局、市总工会、市消防救援支队、淮上区人民政府有关人员及相关专家组成的安徽麦琦化工有限公司“6·28”窒息、爆燃事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市监委派员参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问26人、做了36份笔录，经综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）事故单位概况

1、安徽麦琦化工有限公司淮上分公司。该公司2019年5月27日注册成立(统一社会信用代码91340311MA2TQY1K17),注册地址：淮上区沫河口工业园淝河南路3号院内3号厂房，企业负责人王涛，经营范围包括柴油添加剂、柴油清洁剂、柴油清净剂生产、销售（以上不含危险化学品、易燃易爆品、放射性物质）。

安徽麦琦化工有限公司淮上分公司隶属于安徽麦琦化工有限公司。

2、安徽麦琦化工有限公司（以下简称麦琦公司）。该公司于2019 年3月14日注册成立(统一社会信用代码91340302MA2THMLR4A（1-1）)，注册地址：安徽省蚌埠市龙子湖区曹山街道社区服务中心，注册资本500万元，经6月20号安徽麦琦化工有限公司董事会决议决定，同意选举张传安为董事长。出资情况为张朕国175万，王鑫瑞160万，梁瑜100万，张燕50万，成彩霞10万，（其中，张朕国和张燕系姐弟关系，与张传安分别是父女和父子关系）。经营范围包括化工制品（不含危险化学品）、化学试剂（不含危险化学品）、润滑油、日用百货销售等。企业法定代表人梁瑜，实际控制人张传安。2019年5月10日，企业申请了营业执照经营范围变更，营业范围变为柴油添加剂、柴油清洁剂、柴油清净剂(不含危险化学品)生产(限分支机构经营)、销售等，并取得了危险化学品营业许可证（许可证号：龙安监字〔2019〕03号，有效期：2019.5.6-2022.5.5），经营范围包括汽油尾气清净剂、煤油、石脑油、甲醇、乙醇等，其它没有变更。2019年6月26日，企业再次变更营业执照，法人代表变更为成彩霞。

3、蚌埠市华海化工有限公司（以下简称华海公司）。该公司2006 年 7月20日注册成立(统一社会信用代码91340302MA2THMLR4A（1-1）)，注册地址：安徽省蚌埠市淮上区沫河口工业园淝河南路3号，主要负责人袁景海。主要从事危险化学品无仓储经营，已取得危险化学品经营许可证（许可证号：皖蚌安监管字〔2017〕18号，有效期：2017.12.15-2020.12.14），经营范围包括硫酸、盐酸等，同时该公司年产2万吨聚合氯化铝等水处理药剂项目于2014年1月在蚌埠市发改委备案立项，2015年3月26日取得危险化学品建设项目安全条件审查意见书（蚌安监危化项目安条审字〔2015〕01号），2016年5月17日取得了危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书（蚌安监危化项目安设审字〔2016〕02号）。目前项目已建设完成，企业已组织了试生产方案专家审查，处于试生产阶段。

（二）麦琦公司与华海公司签订租赁协议情况。

麦琦淮上分公司与华海公司签订厂房租赁合同协议，2019年3月1 日合同生效，未签订专门安全生产管理协议。

2019年4月15日，麦琦公司与华海公司重新签订厂房租赁合同协议，签订有效期5年，年租金28万。已支付14万。未签订专门的安全生产管理协议。

麦琦公司利用租赁的厂房建设年产5000吨柴油尾气清净剂项目

（三）柴油尾气清净剂项目立项、建设情况

麦琦淮上分公司年产5000吨柴油尾气清净剂项目于2019年5月委托蚌埠福鑫环境科技有限公司编制完成可行性研究报告。2019年6月14日取得淮上区发展和改革委员会立项备案（项目编码：2019-340311-41-03-014102）。经查，麦琦淮上分公司实际在租赁场所从事柴油尾气清净剂的分装生产，事故发生时该项目已基本建成。但该项目未履行安全和环保“三同时”手续，事故发生前，项目建设已完成分装线，并完成试运行。根据《安全生产法》第二十八条的规定，生产经营单位新建、改建、扩建工程项目（以下统称建设项目）的安全设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。安全设施投资应当纳入建设项目预算。属于未批先建。

因储存原料需要，麦琦公司在租赁厂房（华海公司院内）北侧空地，委托华海公司新建10×10×3米地池一个，用于安装2只直径2100×6370毫米，容积约为21立方米的地池储罐，并告之华海公司负责人2只罐为储水罐。

该项目建设为逃避相关部门监管，主要在临近下午下班后及夜晚进行建设，白天厂房大门关闭。现场负责人王涛在未取得相关安全生产经营和操作等技术资质的情况下，事发当天安排厂内雇佣工人实施清洗作业，也未对作业工人进行安全教育和培训。

（四）事故场所布置情况

 事故地池罐为新建的卧式椭圆柱体储罐，位于厂区东北角空地，地池长9米、宽7米、深3.6米，地池上部有三层覆盖物，分别是：底层为金属框架、中层为单层铁皮垫板、上层为回填泥土。事故罐容积为21立方米（罐长6.3米、直径2.1米）。地池罐顶部有一个入口（地表面，直径50厘米），每个罐紧贴人孔上部设置了一根直径10厘米的钢制管道且位于正中位置，不可移动，严重制约人员进入。

 二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过及救援情况

6月28日下午，企业安排工人进行管道、设备除水作业，使用麦琦淮上分公司负责人王涛自配的混合液（配方为柴油、常柴、微量油酸）【经检测，混合液的主要成分为C4-C8（烷烃、烯烃）苯系物、甲醇等，易挥发、易燃】进行清洗作业，混合液从地池储罐车间内的出料管口流入到储罐，其目的是用混合液清洗管道中的积水，在无安全保障的前提下，王涛擅自安排公司员工吴元永入罐清理积水和混合液；16时24分，吴元永从地池储罐南侧进口处进入地下。临近18时，王涛觉察罐内吴元永情况异常，随后进罐拍打吴元永，看其没反应，立即出罐趴在入口处呼喊杨永康快去拿手电筒，随后王涛就去公司门口传达室报警。同时杨永康拿到手电筒来到现场，擅自进入储罐内查看，在出储罐人孔的夹缝处，因体力不支被困。

公安部门在当日17时54分、消防部门在当日17时58分，分别接到报警，称淮上区沫河口镇麦琦化工有限公司厂区内有工人被困储罐， 18时03分左右淮上区沫河口派出所3名民警及淮上消防大队沫河口中队1车6人，在朱成龙（中队长、三级指挥员）带领下着抢险救援服赶赴事故现场，18时08分沫河口消防中队抵达现场，朱成龙经询问作业区负责人王涛和实地勘察，发现有2人被困（1人在罐人孔与上层覆盖物夹缝处、1人在罐体内部）。救援人员迅速利用铁锹和人力清理覆盖在罐体上方向泥土和保温板，打通通往罐人孔的通道，救出罐人孔与上层覆盖物夹缝处的被困者杨永康，同时，呼叫另1名被困罐内人员未得到回应。在实施救援过程中，作业区负责人王涛不断督促消防人员赶快进入罐体内部救人，现场指挥员朱成龙告诉王涛救援人员要佩戴空气呼吸器才能进入，但由于入罐人孔狭小且有重型金属阻拦物覆盖，无法实施。现场指挥员朱成龙经过观察后再三询问王涛，该罐体内现存放或存放过什么物质，王涛表示，称该罐为新建储罐，还未启用，清洁用水已基本排空，无其它可燃和有毒物质，还指责消防人员不迅速采取措施救援。现场指挥员孙成龙根据了解掌握情况和王涛一再确认无风险情况下，遂决定使用无齿锯切割上层覆盖的金属阻拦物，开辟通往事故罐人孔的救援通道，18时25分突发爆燃，造成10人受伤，现场附近参与救援的医疗急救车、警车迅速将伤员送往医院救治。

接到事故报告后，市委、市政府有关负责同志及各部门有关主要负责同志第一时间赶赴到现场，协调指挥救援，了解事故情况，指导事故处置，现场制定了救援方案，并组织实施；于6月29日0时33分，吴元永被救出后，法医初步判定已无生命体征。根据现场情况。指挥部要求对事故现场进一步进行搜寻，经现场检查和清点人数，确认无遗漏后，宣布救援结束。

（二）善后情况

事发当晚，蚌埠市委书记汪莹纯、市长王诚等市领导第一时间赶赴医院看望慰问，组织专家会诊，连夜将伤势较重的两名消防员先后送往上海瑞金医院救治，并委派王传鹏副秘书长及市卫健委、应急管理局、淮上区负责同志护送伤员前往。

应急部消防局工作组于2019年6月29日抵达蚌埠，即刻赶赴医院，转达黄明书记、琼色副局长、詹寿旺副政委对受伤消防指战员和家属的慰问。安徽消防救援总队政委崔勇、副政委王建东、参谋长王其堪，政治部主任徐伟以及支队领导共同商讨善后处理工作。

2019年6月30日，应急管理部批准孙雷宇同志为烈士。7月1日上午在市殡仪馆举行烈士遗体告别仪式，随后转至阜阳市烈士陵园安葬。

2019年7月2日,遇难者吴元永家属与安徽麦琦化工有限公司签订一次性赔偿135万元的协议，7月6日遇难者吴元永遗体在蚌埠市殡仪馆火化，家属情绪稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成2人死亡， 直接经济损失230万元。

死者：吴元永，男，汉族，45岁，1974年6月16日出生，已婚，淮上区曹老集镇人，身份证：3403231974****4258。

死者：孙雷宇（消防救援战斗员），男，汉族，1997年2月23日出生，未婚，安徽省阜阳市阜南县人，身份证：3412251997****0010（烈士）。

受伤人员情况见附表2

附表2

其他受伤人员

四、事故发生的原因和事故性质

  (一)直接原因

1.作业人员违章进行受限空间作业。麦琦淮上分公司员工吴元永和杨永康对有限空间作业的危险性辨识不足，在未进行有害气体成分分析、未按规定佩戴过滤式防毒面具的情况下，违规进入原料储罐内作业，致使吴元永吸入有毒气体，是导致发生中毒窒息事故的直接原因之一。

2.作业现场负责人违章指挥。麦琦淮上分公司负责人王涛未取得企业主要负责人安全管理合格证，公司未配置专职安全管理人员，私自配制易挥发、易燃的清洗液并安排员工吴元永和杨永康在无任何防护措施的情况下进入储罐内作业；指挥员工将未使用完的清洗液随意倒入储罐附近地面，造成可燃气体聚集，是导致发生窒息、爆燃事故的直接原因之一。

3. 罐池和储罐未经过正规设计，安装单位无相关资质且未按照埋地罐的要求进行覆土，存在可燃气体聚集空间。当罐池内可燃气体聚集达到爆炸极限，在使用无齿锯切割金属障拦物产生火花遇到引燃源，是导致救援过程中发生次生爆燃事故的直接原因之一。

　（二）间接原因

1.麦琦公司违法违规进行项目建设。根据《安全生产法》第二十八条的规定，生产经营单位新建、改建、扩建工程项目（以下统称建设项目）的安全设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。安全设施投资应当纳入建设项目预算。该公司年产5000吨柴油清净剂项目属于其它专用化学产品制造行业（国民经济行业分类C2669），至事故发生时，麦琦公司未对该项目进行安全条件评价，未进行安全设施设计，且在不具备安全生产条件的情况下进行清洗作业。

2.麦琦公司安全生产管理严重缺失。该公司未制定安全生产责任制，未制定安全生产管理制度和岗位操作规程，未制定特殊作业安全管理制度，未按照《化学品从业单位特殊作业规范》（GB30871-2014）要求对受限空间等特殊作业进行审批，未对受限空间作业的危险有害因素进行辨识和分析，未采取针对性的防范措施，未对现场作业人员进行安全培训。

3.华海公司安全管理制度不落实。该公司违规租赁厂房，对承租方缺乏安全管理，仅在合同中要求承租方不得在厂房内从事违法活动，未与承租方签订安全生产管理协议，未明确双方安全生产的管理职责，未能及时制止承租方违规建设项目的行为。

4.属地安全监管不力。沫河口园区管委会开展危险化学品大排查大整治和“1+6+N”专项行动不到位，项目招商工作中，安全、环保评估工作制度不落实，对辖区内存在的厂中厂、出租、承包现象检查不细致，不全面，隐患排查不到位。淮上区应急管理局对沫河口园区管委会开展危险化学品大排查大整治和“1+6+N”专项行动督促检查不到位。区发改委项目备案把关不严，工作不细。淮上区人民政府贯彻落实上级安全生产专项行动部署力度不够，对加强沫河口园区安全生产工作的重要性认识不足、重视不够、措施不力。

（三）事故性质

经调查组认定，该起事故是一起由于企业违法违规建设、企业现场负责人违章指挥、作业人员违规作业导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故相关单位和责任人的处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员

1.吴元永，麦琦淮上分公司员工，在未采取任何安全防护措施的情况下，违规入罐作业，导致中毒窒息身亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

2.王涛，麦琦公司安全生产管理人员、麦琦淮上分公司负责人，未认真履行安全管理职责，并在事故中现场作业违章指挥导致事故的发生，在救援过程中提供虚假信息致使事故扩大。违反《安全生产法》第二十二条第（二）、第（五）、第（六）款规定，对事故发生负有主要责任，依据《安全生产法》第九十三条和《刑法》第一百三十四条的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关追究刑事责任。

3.张传安，麦琦公司董事长（任期：2019年3月14日至今），未认真履行安全管理职责，违反《安全生产法》第十八条规定，对事故发生负有主要责任，依据《安全生产法》第九十一条和《刑法》第一百三十四条的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关追究刑事责任。

4.梁瑜，麦琦公司法人代表（任期：2019年3月14日-2019年6月26日），未认真履行安全管理职责，违反《安全生产法》第十八条规定，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产法》第九十一条和《刑法》第一百三十四条的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关追究刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

1.安徽麦琦化工有限公司。企业安全生产主体责任不落实，没有对从业人员进行安全生产教育和培训，没有保证从业人员具备必要的安全生产知识，未履行建设项目安全设施“三同时”手续，进行储罐清洗危险作业没有安排专门人员进行现场安全管理，违反《安全生产法》第二十五条、第二十八条、第三十八条、第四十条的规定，对事故发生负有重要责任。建议依据《安全生产法》第一百零九条规定，由应急管理部门处人民币49.5万元的罚款。

2.蚌埠市华海化工有限公司。企业安全生产主体责任不落实，将生产经营场所、设备出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位，没有对承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理，没有定期进行安全检查，违反《安全生产法》第四十六条的规定，对事故发生负有重要责任。建议按照《安全生产法》第一百条规定，由应急管理部门没收其违法所得人民币14万元，并处人民币45万元罚款。

3.袁景海，华海公司主要负责人，未认真履行安全管理职责，违反《安全生产法》第十八条规定，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产法》第九十二条第二款的规定，建议由应急管理部门给予其2018年年收入百分之三十的罚款。

（三）建议给予行政问责的人员

1.邓波涛，沫河口园区管委会副主任，中共党员。分管园区安全生产工作，对园区内开展1+6+N专项行动落实不到位，对辖区内存在的厂中厂、出租、承包现象检查不细致，隐患排查不全面，对事故发生负有领导责任，建议给予党内警告处分，免去沫河口园区管委会副主任职务。

2.孙凤鸿，沫河口园区管委会主任，主持园区全面工作，组织开展园区安全生产工作不到位，对事故发生负有领导责任，建议给予政务警告处分。免去沫河口园区管委会主任职务。

3.唐启坤，淮上区应急局驻沫河口工业园区安监办副主任（主持工作），中共党员。对园区企业隐患排查不到位，未能及时发现麦琦淮上分公司违规建设项目，对事故的发生负有监管责任，建议给予政务警告处分。

4.郭津华，淮上区应急局局长，中共党员。主持淮上区应急局全面工作，组织开展辖区安全生产工作不到位，对事故发生负有领导责任，建议给予诫勉谈话。

5.王含峰，淮上区发改委主任，中共党员。主持淮上区发改委全面工作，对麦琦公司项目建设备案立项把关不严，工作不细，对事故发生负有领导责任，建议给予诫勉谈话。

6.张 涛，沫河口园区管委会党工委书记，中共党员。主持沫河口园区党务工作，组织督促开展辖区安全生产工作不力，对事故发生负有领导责任，建议给予提醒谈话。

7.张  铭，淮上区区委副书记、副区长（全面主持工作）主持淮上区全面工作，组织开展辖区安全生产工作不到位，对事故发生负有领导责任，建议给予提醒谈话。

（四）建议给予行政问责的单位

1.责成沫河口园区管委会向淮上区人民政府作出深刻书面检查。

2.责成淮上区应急管理局向淮上区人民政府和蚌埠市应急管理局作出深刻书面检查。 

3.责成淮上区人民政府向蚌埠市人民政府作出深刻书面检查。

4.责成蚌埠市应急管理局向蚌埠市人民政府和安徽省应急管理厅作出深刻书面检查。

六、事故防范和整改措施

（一）严格落实企业安全生产主体责任。各企业要认真贯彻落实《安全生产法》，建立健全全员安全生产责任制、安全生产管理制度和岗位安全操作规程，开展覆盖主要负责人、安全管理人员、特种作业人员和其他从业人员的全员安全教育培训，提高从业人员的安全生产意识和安全知识技能水平和作业人员自我保护意识。危险化学品和化工企业应按照《化学品从业单位特殊作业规范》（GB30871-2014）要求，制定特殊作业安全管理制度，严格特殊作业审批管理，采取针对性的防范措施，对从业进行特殊作业安全教育培训，加强特殊作业现场管理，根据岗位危险特性为从业人员配备符合标准要求的劳动防护用品并督促从业人员正确佩戴，严防违章指挥、违规作业。所有建设项目要严格落实安全设施“三同时”管理规定，做到安全设施应与主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用，从源头把好安全关。

（二）切实加强薄弱环节安全监管。各监管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，进一步增强政治意识和责任担当，认真吸取事故教训，按照“1+6+N”专项行动和危险化学品大排查大整治“回头看”的要求，按照全面查找在“园中园、厂中厂”等监管上存在的薄弱环节，研究措施，彻底整改，集中力量对辖区内企业开展全覆盖的排查、检查，对长期的停产停业的僵尸企业、改变项目用途和租赁厂房、设施的企业建立监管台账，督促企业加强租赁、承包安全管理，明确和落实双方安全生产的管理职责。对辖区内化工和危险化学品企业实施动火、受限空间等特殊作业集中管理情况进行逐家企业逐项作业逐一确认，确保排查不留盲区、不留死角。

（三）加强和改进园区安全生产工作。各级政府特别是淮上区政府要提高政治站位，充分认清当前安全生产严峻形势，按照“党政同责、一岗双责、失职追责”的要求，以铁的决心和措施抓实各级安全生产责任制，把问题整改一抓到底、把执法执纪一抓到底，调整充实危险化学品园区领导班子和一线监管人员，加强建设项目特别是化工、危险化学品项目招商、审批、备案环节的把关，建立由市场监管、发改、应急、招商等部门参加的联席会议制度，确保部门间信息畅通，真正形成监管合力。确保党中央、国务院的决策部署和应急管理部的工作要求落到实处，切实保障安全生产。要按照“属地管理”原则，认真部署开展“园中园、厂中厂”、化工和危险化学品特殊作业全面排查检查工作，落实对属地企业的安全生产监管责任，加大巡查执法检查力度，用足用好执法措施，严厉打击化工和危险化学品非法租赁、非法建设、非法生产、非法储存、非法经营行为，防止类似事故再次发生，

（四）深入推进消防基础设施及队伍建设。“6.28”救援爆燃中，暴露出全市消防队站分布不合理、企业单位信息共享机制不健全、基础消防设施不足、特种救援车及应急装备不足以及政府专职消防队伍力量薄弱等突出问题。各县（区）及有关部门要加强应急处置业务技能培训，针对辖区特点，全面提升专业处置能力，加快推进消防队站建设，提高消防车辆装备投入并逐年适度增加，要结合本地区实际。落实队伍建设责任，依据国家标准落实执勤员额。

（五）完善事故应急体系建设。各级各部门要检查督促相关企业建立完整的应急预案体系，包括综合应急预案、专项应急预案、现场处置方案等，并定期开展各类应急预案的培训和演练，评估预案演练效果并及时完善预案；要完善应急救援专家库，对应急处置提供技术支持。化工园区（集中区）必须建立本级化工和危险化学品专业应急专（兼）职队伍，将企业危险有害因素等应急信息收集汇总到应急队伍，提高应急救援的科学性和针对性。发生紧急情况后，应急处置人员要在规定时间内到达各自岗位，按照应急预案的要求进行处置，坚决杜绝盲目施救。