黑龙江省黑河市逊克县翠宏山铁多金属矿“5•17”较大透水事故调查报告

依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国矿山安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，以及省安委会《关于对翠宏山矿业有限公司“5•17”较大事故查处实行挂牌督办的通知》要求，黑河市委、市政府成立黑河市逊克县翠宏山铁多金属矿“5•17”较大透水事故调查组，由黑河市委常委、市政府常务副市长为组长，有关副市长、检察院检察长和市政府秘书长为副组长，市纪委监委、市检察院、市政府办公室、市应急管理局、市公安局、市总工会、市水务局、市卫健委、市自然资源局和逊克县政府负责同志为成员，聘请具有相应资质的鉴定机构和地质、勘探、采矿、水文、水利、气象等方面专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、调查取证、检测鉴定、专家论证和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范意见和整改措施。

一、基本情况

（一）企业情况。

1、逊克县翠宏山矿业有限公司（以下简称翠宏山矿业）。2005年5月16日成立（统一社会信用代码：912311237726193212），法定代表人苗青远，注册资本4.5亿元。营业期限：2005年5月16日至永久。企业注册地址为黑龙江省逊克县克林乡。采矿许可证号：C2300002012102210127518。有效期：2012年10月25日至2020年10月25日。经营范围包括铁矿、铅、锌、铜开采。设计生产能力：160万吨/年。企业性质为股份制大型采选联合企业，现有职工529人。股权构成：自然人刘志平占股64%，西林钢铁集团有限公司占股16%，黑龙江省第六地质勘察院占股15%，伊春林业管理局占股5%。

2、四川天源矿业投资有限公司（以下简称四川天源）和黑龙江天源鑫隆投资管理有限公司（以下简称黑龙江天源）。四川天源2006年12月15日成立（统一社会信用代码：91510100794939078Q），法定代表人刘海军，注册资本1000万元。营业期限：2006年12月15日至永久。经营范围包括矿产品加工、销售；项目投资；机械、设备制造。

2016年1月18日，四川天源在逊克县注册成立黑龙江天源（统一社会信用代码：91231123MA18WUHY9E），法定代表人沈岳文，注册资本5000万元。营业期限：2016年1月18日至2036年1月17日。经营范围包括对矿业行业进行投资；铁、钼、钨、铅、锌铜矿开采及销售；选矿技术服务。

3、浙江新龙建设工程有限公司（以下简称浙江新龙）。2011年7月4成立（统一社会信用代码：913303275777346821（1/5）），注册资本1.1188亿元，法定代表人黄祖勇，住建部颁发矿山工程施工总承包壹级资质。营业期限：2011年7月4日至2031年7月3日。经营范围包括矿山采掘工程、矿山井巷工程、建筑安装工程、路桥工程、水利水电工程、隧道开挖工程、市政工程、土石方工程、机电安装工程施工；普通货运；装卸搬运服务。安全生产许可证编号：（浙）FM安许字〔2016〕CCJ004。有效期：2016年7月29日至2019年7月28日。主要负责人：黄祖勇。许可范围：金属非金属露天、地下矿山采掘施工作业。翠宏山项目部负责人王鹏，负责翠宏山铁多金属矿井建采掘工程施工及安全管理。

4、陕西日升矿业工程有限责任公司（以下简称陕西日升）。2009年5月7日成立（统一社会信用代码：9161000068797138XP），法定代表人王章印，注册资本1亿元，住建部颁发矿山工程施工总承包壹级资质。经营范围包括矿山工程、金属非金属矿山采掘施工、市政公用工程、环保工程、房屋建筑工程、机电设备安装工程、爆破工程、土石方工程、地质灾害治理工程、管网安装工程的施工及技术服务；煤炭生产技术服务；建筑劳务分包；园林绿化；矿山植被恢复；土地复垦；机械、设备维修；矿山设备、机电设备、工程材料的销售及租赁。安全生产许可证编号：（陕西）FM安许证字0166。主要负责人：王章印。有效期：2016年11月29日至2019年11月28日。许可范围：金属非金属矿山采掘施工（含爆破）。

5、黑龙江省冶金工程建设监理有限责任公司（以下简称黑龙江冶金工程监理公司）。1995年10月5日成立（统一社会信用代码91230126980112Q）。法定代表人：王彦辉。经营范围包括房屋建筑工程监理、冶炼工程监理、矿山工程监理、市政公共工程监理，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等服务。持有住建部颁发的工程监理资质证书，资质等级：房屋建筑工程监理甲级、冶炼工程监理甲级、矿山工程监理甲级。证书编号：E123004944，有效期至2019年11月6日。

（二）企业承包管理情况。

翠宏山矿业是翠宏山铁多金属矿的企业主体，翠宏山矿业与四川天源是委托经营关系。黑龙江天源是四川天源在逊克成立的控股公司，具体参与了翠宏山矿业的经营管理。浙江新龙、陕西日升是建设施工单位，监理公司为黑龙江冶金工程监理公司。

2015年9月26日，翠宏山矿业引进投资和管理运营，与四川天源签订了《委托经营管理合同》，受托方对翠宏山矿业生产经营进行全权管理并投资完成对矿山的建设和设施设备的建设，委托期限15年，实际由黑龙江天源进行投资经营。

2018年7月24日，翠宏山矿业与浙江新龙签订了《工程承包协议书》，承包范围：主、副井区域井建、掘进、采矿；探矿井措施井区域掘进、采矿。承包期限：2018年7月24日至2019年7月24日。

同日，翠宏山矿业与浙江新龙签订了《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，将主沿脉掘进工程承包给浙江新龙，协议期限：2018年7月24日至2021年7月24日。

2019年1月1日，黑龙江天源与陕西日升续签了施工《工程合同书》，工程施工内容：开拓及采准巷道施工、中深孔及深孔施工、出矿、井下矿岩运输、提升、附属验收设施建设等。合同期限：从合同签定之日起至2019年12月31日。

2018年4月20日，翠宏山矿业与陕西日升签订了《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，协议内容：将主副井、措施井二期工程（包括措施井改回风井、梯子间、风机安装、井口房建设等）承包给陕西日升，协议期限：2018年4月20日至2021年4月20日。

2016年12月8日，黑龙江天源与黑龙江冶金工程监理公司签订《建设工程监理合同》（GF－2012－0202）。监理期限：2016年12月10日至2017年9月30日。监理范围：翠宏山矿业铁多金属矿采、选、尾、综合楼及矿山验收必需的项目设施均在监理范围之内。监理工作内容包括：“三控、两管、一协调”，即投资控制、质量控制、进度控制、合同管理、信息管理、协调有关各方的关系，履行安全管理的监理职责。2018年7月4日，双方签订了《监理合同补充协议》，延期时间为2017年9月30日至2018年9月30日，实际监理工作至2018年12月底。

（三）建设过程。

2005年5月，翠宏山矿业注册成立，企业性质为省直管国有企业。

2005年9月，原黑龙江省国土资源厅下发的《关于批准<黑龙江省逊克县翠宏山铁多金属矿床I号富磁铁矿体勘探>项目设计变更的函》（黑国土资函〔2005〕451号）中要求，为了充分合理地开发利用翠宏山铁多金属矿产资源，要本着“生产与安全相结合、勘探与开采相结合、勘探与预可研相结合”的原则进行勘探，坑探工程量为42-58线+190米水平以上的+250米和+310米的首期开采地段进行施工。

2005年9月，西林钢铁集团有限公司与黑龙江省第六地质勘察院签订了《翠宏山铁多金属矿勘探井巷工程协议书》，开始对I号富磁铁矿体进行勘探。

2008年2月，黑龙江省第六地质勘察院向翠宏山铁矿提供了《黑龙江省逊克县翠宏山铁多金属矿床I号富磁铁矿体勘探报告》。

2012年10月，翠宏山矿业取得原黑龙江省国土资源厅颁发的采矿许可证。

2013年12月，取得原黑龙江省发展和改革委员会《关于逊克县翠宏山铁多金属矿建设项目核准的批复》。2013年，翠宏山矿业委托黑龙江省冶金规划设计研究院编制了《关于逊克县翠宏山矿业有限公司翠宏山铁多金属矿初步设计安全专篇和职业病防护设施设计专篇》。

2014年2月，原黑龙江省安全生产监督管理局批复了《关于逊克县翠宏山矿业有限公司翠宏山铁多金属矿初步设计安全专篇和职业病防护设施设计专篇》，完成矿山建设相关手续并开工建设。

2015年9月，翠宏山矿业与四川天源签订了委托经营管理合同。

2017年4月，翠宏山矿业委托黑龙江省冶金规划设计研究院编制了《关于逊克县翠宏山矿业有限公司翠宏山铁多金属矿采矿工程安全设施变更设计》，当月，原黑龙江省安全生产监督管理局批复了该变更设计。

2019年2月，企业编制了《逊克县翠宏山矿业有限公司采选工程（160万吨/年）试生产方案》，由翠宏山矿业公司领导班子集体审查，总经理纪成如批准实施，进行试生产。

2019年3月，翠宏山矿业将+190米水平以上充填工程项目承包给浙江新龙。

截至事故发生前，翠宏山铁多金属矿采矿工程完成了副井、入风井、回风井、斜坡道建设；完成了-50米水平和+10米水平开拓工程、+70米水平沿脉工程、+130米和+190米水平主运输巷道和脉外工程施工。安全避险“六大系统”主体工程已完工，进行试运行。地表选矿厂建设已经完成主厂房1.29万平方米建设和主体设备安装，选矿厂高位水池、中转池等附属设施建设完成，选矿厂进行投料试生产。建设完成副井提升系统、斜坡道皮带运输系统、主回风系统、-50米水平阶段运输系统、+10米水平阶段运输系统、+70米水平阶段运输系统、溜破系统、主排水供电系统、地面皮带运输系统、选矿系统等施工，并进行了单体空负荷试车，完成了负荷联动试车工作。

翠宏山铁多金属矿2009年5月至2015年底停止建设，2016年初恢复建设。建设过程中，2016年出矿20.67万吨，2017年出矿30.12万吨；2018年出矿50.18万吨，2019年前5个月出矿21.97万吨。2016年至2019年共出矿122.94万吨，缴税3661.9万元。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故发生经过。

经调查询问，2019年5月17日凌晨事故发生时，翠宏山矿区井下作业共有43人，分布在8个工作面，进行充填、治水、探矿、维修等作业。其中，+310米水平4人（4人失踪）；+250米水平4人（1人失踪）；+160米水平1人；+130米水平2人；+70米水平7人；-50米水平21人（2人失踪）；-82米水平3人；-120米水平1人。

5月17日0时50分左右，井下+70米水平巷道发现1米多积水，相关人员到斜坡道+250米水平查看，涌水波及到副井区域从+250米水平至井下部分区域，初步判断探矿井区域发生了透水事故。经调查，“5•17”透水事故发生在58号勘探线，该区域位于2008年形成的采空区上部，采空区上方是库尔滨河。事发时，河水在塌陷区上方形成漩涡，裹带泥沙溃入采空区，且塌陷坑致使35000伏输电线路一根线杆沉入坑内。经调查，库尔滨河河水夹带大量泥沙形成泥石流，经+310米水平勘探巷道溃入+250米水平勘探巷道，又通过主斜坡道溃入井下基建中段+190米水平、+130米水平、+70米水平、+10米水平以及－50米水平以下巷道。

（二）应急处置情况。事故发生后，逊克县迅速向上级报告，并立即启动了应急预案。接到事故报告后，国家应急管理部指派专人到现场指导救援，黑龙江省、黑河市、逊克县主要领导、分管领导等同志第一时间赶赴事故现场指挥救援。省长王文涛接到事故报告后立即电话作出指示，要求全力调配救援设施，确保救援通道畅通，做好医疗保障救援准备。到达现场后，传达了李克强总理、刘鹤副总理重要批示和王勇国务委员批示精神，提出“三个决不”的要求，即决不放弃，不放弃任何一丝希望，全力救援；决不放过，同步启动调查工作，分析事故原因；决不放松，敲响警钟，举一反三，以高度的责任感确保安全。成立了以省政府领导为总指挥的救援现场总指挥部，下设1个救援指挥部、1个现场救援组和8个救援保障工作组。坚持“以人为本、安全第一、生命至上”和“只要有一线希望，就尽百倍努力”原则，先后调集伊春市红星区政府人员、黑河消防支队、齐齐哈尔消防支队、伊春消防支队、伊春森林消防支队部分人员和黑河一五一、鹤岗、双鸭山、鸡西、七台河矿山救援队等专业救援力量总计近500余人赶赴现场，与翠宏山矿业救援队（系省地方骨干救援队）全力救援失踪人员。聘请测绘、地质、气象、水文等方面专家，利用无人机、无人测深船、车载雷达等先进设备，对塌陷区地质结构、河水流量、气候变化情况开展不间断监测，利用探矿手段对井下固态含水情况、矿道空洞情况进行探测，对各类救援方案开展安全评估和技术论证，为科学施救、综合施救、安全施救提供技术支撑。先后出动警力350余人，投入卫星通讯车、通信保障车、气象应急保障车等车辆10余台，设置临时加油站，及时调配帐篷、被褥、食品等物资约2万件，为救援工作提供保障。在进行井下搜救工作的同时，结合现场实际情况制定科学搜救方案，开辟导流明渠，对事发塌陷透水区域实施强排水作业。到5月17日12时，先后从井下救出被困矿工34人，5月19日3时42分和5时31分，又先后从井下救出被困矿工2人。5月30日，企业聘请山东正元建设工程有限责任公司编制了《逊克县翠宏山铁多金属矿58线充填巷道注浆封堵设计方案》，用高质水泥浆将井下310米水平58线唯一透水通道注浆封堵，强制达到3MP，实现塌陷区与矿山其他井巷工程完全隔断。由企业提出、经市县组织专家论证的临时排水方案及施工管理安全措施已开始实施。在此次应急救援过程中，各级党委政府、各部门和企业密切配合、主动参与，在启动预案、应急救援、技术支撑、后勤保障、善后处置等方面应对及时，未发生次生、衍生灾害，把人员生命和财产损失降到了最低程度。

（三）善后处置情况。

逊克县政府与涉事企业密切配合，成立工作专班，一对一开展心理疏导，合力开展善后处理和家属稳控工作。7名失踪矿工家属、36名升井人员均签订了赔偿协议，善后处置工作结束。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

1、翠宏山矿业对违法违规形成的采空区未及时进行充填。2008年，翠宏山矿业违法违规开采库尔滨河下+310米勘探水平58号勘探线上的铁锌矿体，形成一个南北向长50米、南端宽22米、北端宽17米、高20～40米采空区，采空区未及时进行充填。加之库尔滨河底、采空区上方存在含水透水地质构造薄弱带，成为本次事故的透水通道。

2、2019年以来违法违规进行工程爆破对原采空区产生震动。翠宏山矿业未按照原黑龙江省安全生产监督管理局2017年4月批复的《关于逊克县翠宏山矿业有限公司翠宏山铁多金属矿采矿工程安全设施变更设计》要求进行施工作业，违法违规在+250米水平到+350米水平先后进行掘进爆破8处，总长度约为560米，开采矿石8920吨，炸药用量13680公斤，其中有5处巷道爆破点距离58号勘探线2008年采矿留下的采空区55米～100米之间。

综上所述，翠宏山铁矿作为基建矿山，对2008年违法违规开采形成的采空区未及时进行充填，在明知矿区受地表库尔滨河威胁，库尔滨河底、采空区上方存在含水透水地质构造薄弱带的情况下，违法违规组织生产，擅自开采+190米水平以上矿体并进行工程爆破，对原采空区产生震动，造成地表塌陷，河水裹带泥沙形成泥石流溃入井下，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

1、企业层面。

（1）逊克县翠宏山矿业有限公司。

翠宏山矿业是建设单位，对矿山建设经营安全生产负有主体责任。

①基建期间违法违规组织生产。未按照批准的安全设施设计组织建设，在矿井建设期间违法违规组织生产违反《安全生产法》第三十一条规定，安排浙江新龙在+190米水平以上违法违规进行生产。

②未明确安全生产管理职责。翠宏山矿业法律意识缺失、安全意识淡漠、安全管理责任未落实，违反《安全生产法》第四十六条规定，未在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，2019年开始未督促黑龙江天源公司按照规定聘请监理公司执行建设工程监理，安全管理极为混乱。

③对外包工程管理混乱。对浙江新龙外包工程安全生产管理情况失察失责，违反《安全生产法》第四十六条规定，未对承包单位浙江新龙的安全生产工作统一协调、管理，监管的主体责任严重缺失。

（2）黑龙江天源鑫隆投资管理有限公司。

黑龙江天源是实际投资和经营单位，对矿山建设经营安全生产负有重要责任。

①防治水措施落实不到位。未严格执行《金属非金属地下矿山防治水安全技术规范》，防治水计划制定不合理，未将2008年形成的库尔滨河下采空区列为重点治理目标，未按照设计要求对其先行治理，只对其加强了日常排水工作，违反《安全生产法》第三十八条规定，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

②对外包工程承包单位管理不到位。对承包单位浙江新龙翠宏山项目部安全管理不到位，违反《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》（原国家安监总局令第62号）第十一条规定，未将浙江新龙翠宏山项目部施工作业情况纳入企业安全生产统一管理，未定期对浙江新龙翠宏山项目部施工区域进行安全检查。

③未及时聘请监理公司进行监理。2018年监理合同到期后，2019年开始未及时与黑龙江冶金工程监理公司续签监理合同，也未聘请新的监理公司对工程项目进行监理，违反《建设工程质量管理条例》第十二条规定。

④领导带班下井制度落实不到位。2019年5月16日夜班带班领导未在矿山现场，也未安排其他领导替岗到井下带班。企业白班带班领导未履行交接班有关规定，在发现夜班带班领导未到场的情况下，没有及时进行衔接和汇报，违反《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》（原国家安监总局令第34号）第四条规定。

（3）浙江新龙建设工程有限公司（翠宏山项目部）。

浙江新龙是工程施工单位，对矿山施工安全生产负有重要责任。

①未按照批准的安全设施设计组织施工。违反《安全生产法》第三十一条规定，未按照批准的安全设施设计要求施工，在+190米水平以上违法违规进行掘进作业。

②企业责任落实不到位。违反《安全生产法》第十八条规定，企业主要负责人、实际负责人对矿区复杂地质水文状况带来的安全风险认识不足，技术防范措施落实不到位，未按照企业组织机构分工开展工作。主要负责人只负责采购工作，未履行主要负责人安全管理职责；实际负责人不懂、不问、不研究，未组织过全面安全检查，盲目指挥对井下作业区域施工。

③安全教育培训不到位。违反《生产经营单位安全培训规定》（原国家安监总局令第3号）第十三条和第十四条规定，安全教育培训计划无时间安排，特别是对新职工安全教育培训学时不够，培训内容缺乏针对性，对井下透水前预兆防范知识培训不到位；职工更替频繁，同一班组人员之间不熟悉，安全意识淡薄，对透水预兆识别能力差，对水害防治认识不足。

④现场隐患排查治理和防控不到位。违反《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（原国家安监总局令第16号）第八条和第十条规定，安全生产事故隐患排查治理制度形同虚设，未逐级建立并落实从主要负责人到每个从业人员的隐患排查治理和监控责任制，未认真开展隐患排查、治理和防控工作，日常隐患排查不全面不彻底；安全风险防控缺乏针对性，对库尔滨河水患风险重视不够，未采取相应的防控措施。

⑤领导带班下井制度落实不到位。违反《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》（原国家安监总局令第62号）第二十三条规定，未建立领导带班下井制度，无领导带班下井计划，企业领导只在白班下井，但不和工人同时升井，夜班领导不带班，由作业班长代替，领导带班下井制度未落实。

（4）黑龙江省冶金工程建设监理有限责任公司。

黑龙江冶金工程监理公司是工程监理单位，对矿山建设工程安全生产负有监理责任。违反《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条规定，未认真履行监理职责，发现+250米水平与主斜坡道贯通不符合安全设施设计要求，未给施工单位下达整改通知，对部分施工组织设计中的专项方案未审查。

2、属地政府及相关部门层面。

（1）逊克县应急管理局。依法监督检查工矿商贸生产经营单位安全生产管理工作，组织开展对安全生产重点企业的执法检查。对翠宏山铁矿安全生产监管措施、安全隐患排查整改落实不到位，对+190米水平以上违法违规作业情况疏于监管。对驻矿执法大队、驻矿安全监督员履职情况监管不力，监管工作失之于宽、失之于软。

（2）逊克县自然资源局。承担矿产资源保护和保护性开发特定矿种的管理事项，依法管理矿产资源储量评审、登记、统计工作，负责矿产资源保护、开采活动的监督管理。未认真履行矿产资源勘查和开采管理职责，对矿山储量动态监管不到位，对矿山上报的当年度固体矿产资源统计基础表、当年储量动态情况说明书和采矿许可证复核工作审核把关不严格，没有开展实地核查，对实际探采矿情况不掌握。

（3）逊克县公安局。负责爆炸物品公共安全管理和民用爆炸物品购买、运输、监控民用爆炸物品的流向，打击盗采矿产资源行为。翠宏山铁矿爆炸物品日常审批由逊克县公安局根据企业申请的品种和数量进行审批，爆破作业项目由黑龙江省万腾爆破工程有限公司负责，涉爆人员培训和许可证发放由伊春市公安局负责。未认真履行矿山火工品使用监管职责，对火工品用量情况监管不到位。

（4）逊克县矿产巡护中心。负责协调自然资源、环保、公安、财政、税务等部门为矿山做好管理服务工作，对企业有关违法行为及时向有关部门和县政府上报、报告。综合协调管理职责履职不到位，对翠宏山铁矿铁精粉产量超出其井巷建设出矿量的情况管控不严格，未就违法违规情况及时向县政府报告。

（5）逊克县工业信息科技局。负责全县工业行业的宏观管理与综合指导，监测、分析全县工业运行态势。对翠宏山铁矿现场指导不到位，仅限于整章建制；对翠宏山铁矿产出铁精粉销售收入统计不精准，没有进行深入分析。

（6）黑河市自然资源局。负责对全市矿产资源勘查和开采进行监管，实施矿山储量动态管理。对逊克县自然资源局业务指导和监督不够，对全市矿产资源开采监督管理及矿山储量动态管理不到位。

（7）黑河市工业信息科技局。负责全市工业行业的宏观管理和指导，监测、分析工业运行态势。在工作中只注重帮助翠宏山铁矿解决运行中的困难和问题，对逊克县工业信息科技局工作指导不到位，没有及时督促逊克县工业信息科技局加强对翠宏山的运行监测。

（8）黑河市应急管理局。负责全市安全生产综合监督管理和工矿商贸行业安全生产监督管理工作。依法行使市安全生产综合监督管理职权。负责组织指导和监督全市安全生产行政执法工作，组织开展对安全生产重点企业的执法检查。对全市非煤矿山安全生产监督管理不严格，没有及时发现逊克县应急管理部门执法流于形式、事故隐患不掌握的问题。

（9）逊克县人民政府。负责组织制定安全生产规划并纳入国民经济和社会发展规划，组织制定政府领导干部年度安全生产重点工作责任清单并定期检查考核，组织设立安全生产专项资金并列入本级财政预算，领导本地区安全生产委员会工作。落实安全生产“一岗双责”不到位，对安全生产工作重视程度不够，态度不坚决，对翠宏山铁矿长期存在的违法违规开采等行为失察，组织相关部门对翠宏山铁矿安全生产情况实施有效监管不够。

（三）事故性质。

经调查认定，翠宏山矿业铁多金属矿“5.17”透水事故是一起较大生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理意见

（一）追究刑事责任人员。

1、纪成如，男，翠宏山矿业总经理、黑龙江天源总经理，企业安全生产第一责任人，对企业的安全生产全面负责。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对浙江新龙建设工程有限公司翠宏山项目部疏于管理，2019年未与监理公司续签监理合同或聘请新的监理公司进行监理，对事故发生负主要领导责任。按照《安全生产法》第九十一条第二款、第三款规定，责令公司给予撤职，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。按照《安全生产法》第九十二条第二款规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款22.4万元。

2、郭忠厚，男，翠宏山矿业生产副总经理、总工程师，黑龙江天源总工程师，负责安全生产监督管理、技术设计及安全审核工作。明知2008年形成的采空区地质条件复杂，存在重大安全风险，未与施工单位进行技术交底，未编制采空区充填设计，未组织落实防治水和其他安全防范措施，在没有消除重大安全隐患的情况下，违规下达+190米水平以上掘进任务。对此次事故负有主要责任。按照《安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其与安全生产有关的资格，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。

3、郑宝昌，男，翠宏山矿业生产部部长，黑龙江天源生产技术部部长，负责采矿工程安全工作。对2008年形成的采空区情况不掌握，未按照安全设施设计编制采空区治理设计、绘制采空区治理图纸，未与施工单位进行技术交底，没有指导施工企业采取有效的防控措施，消除老采空区充填工程中存在的重大安全隐患，对此次事故负有主要责任。按照《安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其与安全生产有关的资格，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。

4、王玉刚，男，浙江新龙翠宏山项目部副总经理，实际负责项目部安全生产全面工作。对项目部日常管理不到位，领导下井带班制度不落实；对职工安全培训不到位；在2008年形成的采空区充填工程无设计情况下，违规组织充填作业；未认真开展隐患排查、治理和防控工作，对水害隐患重视程度不足，特别是透水事故前未及时排查发现透水预兆；明知施工区域存在重大安全隐患，违规在+190米水平以上组织掘进。对此次事故负有主要责任。按照《安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其与安全生产有关的资格，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。按照《安全生产法》第九十二条第二款规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款10.2万元。

（二）对涉事企业有关人员的处理。

1、苗青远，男，翠宏山矿业法人代表，企业安全生产第一责任人，对企业的安全生产全面负责。未履行安全生产管理职责，安全管理责任缺失，对事故发生负领导责任。按照《安全生产法》第九十二条第二款规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款10万元。

2、沈岳文，男，黑龙江天源法人代表，企业安全生产第一责任人，对企业的安全生产全面负责。未履行相关职责，疏于对企业管理，对事故发生负领导责任。按照《安全生产法》第九十二条第二款规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款22.40万元。

3、刘喜彦，男，翠宏山矿业副总经理，负责监督黑龙江天源安全生产工作。日常检查监督不到位，未履行安全管理监督职责，对事故发生负有一定责任。按照《安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其与安全生产有关的资格。

4、李继文，男，黑龙江天源安全生产负责人，负责安全环保工作。对浙江新龙翠宏山项目部充填作业工程安全检查不到位，未能及时发现透水事故隐患，对新入职员工安全教育培训不到位，对此次事故负有一定责任。按照《安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其与安全生产有关的资格。

5、辛广德，男，黑龙江天源副总工程师、矿山地质安全技术负责人，负责协助总工程师工作。对浙江新龙翠宏山项目部施工情况不了解不掌握，没有深入现场进行技术指导，对此次事故负有一定责任。按照《安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其与安全生产有关的资格。

6、刘涛，男，翠宏山矿业安环部部长，黑龙江天源安环部部长，负责安全生产管理工作。对浙江新龙翠宏山项目部员工安全教育培训不到位，对充填作业工程安全检查不到位，未能及时发现透水事故隐患。对此次事故负有一定责任。按照《安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其与安全生产有关的资格。

7、王鹏，男，浙江新龙翠宏山项目部总经理，法人代表代理人，对项目部的安全生产全面负责。作为项目部安全生产第一责任人，未按照法律法规履行主要负责人职责，对此次事故负领导责任。按照《安全生产法》第九十一条第二款、第三款和第九十二条第二项规定，建议由浙江新龙给予撤职处分，自受处分之日起五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，按照《安全生产法》第九十二条第二款规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款4.80万元。

8、闫光利，男，浙江新龙翠宏山项目部安全科科长，负责项目部安全管理工作。对员工安全教育培训不到位，对充填作业工程安全检查不到位，未能及时发现透水事故隐患。对此次事故负有一定责任。按照《安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其与安全生产有关的资格。

9、刘洋，男，黑龙江冶金工程监理公司驻翠宏山铁多金属矿建设项目总监理工程师，负责矿山监理全面工作。履职尽责不够，对矿山主斜坡道工程未按设计施工监理不到位，对施工组织设计中的专项施工方案未进行全面审查。建议由黑河市住建局按照《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十八条规定，责令其停止执业十个月。

（三）给予处分和组织处理人员。

（1）施维海，男，群众，逊克县安全生产执法大队驻翠宏山铁矿安全监督员（公益岗位，无执法权），未认真履行驻矿安全监督员工作职责，2019年5月16日，事故发生前，按照张永生的安排从事其他工作，未进入矿区进行安全检查；未按要求每月下井检查至少2次；不严格执行驻矿安全监督员管理制度，对翠宏山铁矿+190米水平以上作业情况不了解、不掌握，对该矿安全生产监管不到位，应对事故负直接责任。依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第（三）项规定，建议解除其劳动合同。

（2）韩云龙，男，群众，逊克县安全生产执法大队驻翠宏山铁矿安全监督员（公益岗位，无执法权），未认真履行驻矿安全监管负责人的工作职责，未按要求每月下井检查至少2次；不严格执行驻矿安全监督员管理制度，对翠宏山铁矿+190米水平以上作业情况不了解、不掌握，对矿区隐患排查不到位，应对事故负直接责任。依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第（三）项规定，建议解除其劳动合同。

（3）张清喜，男，群众，逊克县安全生产执法大队驻翠宏山铁矿安全监督员（公益岗位，无执法权），未认真履行驻矿安全监管负责人的工作职责，未按照工作要求每月下井检查；不严格执行驻矿安全监督员管理制度，对翠宏山铁矿+190米水平以上作业情况不了解、不掌握，对矿区隐患排查不到位，应对事故负直接责任。依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第（三）项规定，建议解除其劳动合同。

（4）王英杰，男，群众，逊克县安全生产执法大队驻翠宏山铁矿安全监督员，未认真履行驻矿安全监督员工作职责，2019年5月16日，事故发生前，按照张永生的安排从事其他工作，未进入矿区进行安全检查；未按要求每月下井检查至少2次，且未对井下检查情况做详细记载；不严格执行驻矿安全监督员管理制度，对翠宏山铁矿+190米水平以上作业情况不了解、不掌握，对该矿安全生产疏于监管，应对事故负直接责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）项规定，建议给予其降低岗位等级处分。

（5）刘成波，男，群众，逊克县安全生产执法大队驻翠宏山铁矿安全监督员，未认真履行驻矿安全监管负责人的工作职责，未按要求每月下井检查至少2次，且未对井下检查情况做详细记载；不严格执行驻矿安全监督员管理制度，对翠宏山铁矿+190米水平以上作业情况不了解、不掌握，对矿区隐患排查不到位，应对事故负直接责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）项规定，建议给予其降低岗位等级处分。

（6）李义峰，男，群众，逊克县安全生产执法大队驻翠宏山铁矿安全监督员，未认真履行驻矿安全监管负责人的工作职责，未按要求每月下井检查至少2次，且未对井下检查情况做详细记载；不严格执行驻矿安全监督员管理制度，对翠宏山铁矿+190米水平以上作业情况不了解、不掌握，对矿区隐患排查不到位，应对事故负直接责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）项规定，建议给予其降低岗位等级处分。

（7）张永生，男，中共党员，逊克县安全生产执法大队负责人（副科级，单位更名职务未重新任命)，负责对翠宏山铁矿安全监管工作，未对驻矿安全监督员监督检查作出全面部署，未要求驻矿安全监督员对翠宏山铁矿+190米水平以上作业情况进行监管，对翠宏山铁矿擅自在+190米水平以上作业面进行爆破掘进作业情况不掌握、不了解；未认真贯彻落实驻矿安全生产执法检查及隐患排查整改制度，未对翠宏山铁矿2008年形成的采空区存在的安全隐患，提出相应的治理措施和要求；未制定驻矿安全检查计划，日常监督检查不到位，2019年5月16日，事故发生前，安排驻矿安全监督员从事其他工作，应对事故负直接责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项规定，建议给予其政务撤职处分。

（8）韩文才，男，中共党员，逊克县应急管理局局长，对逊克县安全生产执法大队疏于管理，对逊克县安全生产执法大队驻翠宏山铁矿安全监督员履职情况监督不力，对逊克县安全生产执法大队实际监管情况不掌握；对翠宏山铁矿安全生产各项监管措施、安全隐患整改落实不彻底，对翠宏山铁矿在+190米水平以上开展作业情况不了解、不掌握；未按规定核定翠宏山铁矿爆炸物品用量，未对翠宏山铁矿2008年非法形成的采空区存在的安全隐患，提出相应的治理措施和要求。安全监管工作失之于宽、失之于软，应对事故负直接责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项规定，建议给予其政务记大过处分，并建议调整其工作岗位。

（9）孙文武，男，中共党员，逊克县矿产巡护中心主任，未认真履行综合协调职责，未协调相关部门加强对翠宏山铁矿的监督检查，在担任逊克县矿产资源管理委员办公室副主任期间，对2008年翠宏山铁矿非法形成采空区的情况不了解。对2017年以来，翠宏山铁矿铁精粉产量超出其井巷建设出矿量疏于管控，应对事故负直接责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）项规定，建议给予其政务记过处分，建议免去其矿产巡护中心主任职务。

（10）安忠涛，男，中共党员，逊克县公安局治安大队副大队长，未按规定向翠宏山铁矿审批核发民用爆炸物品购买许可证，未核算翠宏山铁矿民用爆炸物品月均用量，对企业火工品审批监管不严格，应对事故负直接责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第六条第（一）项规定，建议给予其政务记过处分。

（11）李桄林，男，中共党员，逊克县自然资源局矿管股负责人，对翠宏山铁矿矿产资源储量动态管理监管不严格，对翠宏山铁矿开采情未实施有效监督管理，对井下开采情况未进行实地核查，应对事故负直接责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）项规定，建议给予其政务记过处分。

（12）董志勇，男，中共党员，逊克县自然资源局副局长，对翠宏山铁矿矿产资源储量动态管理监管不到位，对翠宏山铁矿开采情未实施有效监督管理，对井下开采情况未进行实地核查，应对事故负直接责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项规定，建议给予其政务记过处分。

（13）张荣江，男，中共党员，逊克县政府口岸服务中心主任（原逊克县矿产资源管理委员办公室主任），在担任逊克县矿产资源管理委员办公室主任期间，未认真履行综合协调职责，未协调相关部门加强对翠宏山铁矿的监督检查，对2008年翠宏山铁矿出现采空区情况监管不力。对2017年以来，翠宏山铁矿铁精粉产量超出其井巷建设出矿量疏于管控，应对事故负直接责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）项规定，建议给予其政务记过处分。

（14）程显斌，男，中共党员，逊克公安局副局长，未按规定向翠宏山铁矿审批核发民用爆炸物品购买许可证，未核算翠宏山铁矿民用爆炸物品月均用量，对企业火工品审批监管不到位，应对事故负直接责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第六条第（一）项规定，建议对其政务警告处分。

（15）肖奇，男，中共党员，逊克县自然资源局局长，对翠宏山铁矿矿产资源储量动态管理监管情况未及时掌握，对翠宏山铁矿开采情未实施有效监督管理，对井下开采情况未进行实地核查，应对事故负直接责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项规定，建议给予其政务警告处分。

（16）朱玉辉，男，中共党员，逊克县政府副县长，分管全县自然资源工作，对翠宏山铁矿矿产资源储量动态管理监管领导不到位，对翠宏山铁矿开采情未实施有效监督管理，应对事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项规定，建议给予其政务警告处分。

（17）蔡运良，男，中共党员，逊克县委常委、县政府副县长，分管全县安全生产工作中，对安全生产监管组织领导不到位，对县应急管理局对翠宏山铁矿日常监管情况了解不全面，对翠宏山铁矿实际生产施工状况，特别是对翠宏山铁矿在+190米水平以上开展作业情况不了解、不掌握，应对事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项规定，建议给予其政务记过处分。

（18）袁强，男，中共党员，逊克县委副书记、县长，对安全生产组织领导不到位，应对事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项规定，建议给予其政务警告处分。

（19）李新安，男，中共党员，黑河市应急管理局副局长，分管全市工矿商贸企业安全生产监督管理工作。对逊克县应急管理部门对翠宏山铁矿开展安全监督检查工作指导不力，未能及时发现事故隐患，应对事故负一定领导责任。建议对其诫勉谈话。

（20）姜晓刚，男，中共党员，原逊克县委书记，对事故负重要领导责任。建议对其诫勉谈话。

建议逊克县政府、黑河市应急管理局、黑河市自然资源局、黑河市工业信息科技局向黑河市政府作出深刻检讨。

（四）对涉事企业的处理建议。

1、逊克县翠宏山矿业有限公司。对矿山建设经营负有安全生产主体责任，对事故发生负有责任，按照《安全生产法》第九十五条第三项、第一百零九条第二项规定，责令企业停产停业整顿，建议由黑河市应急管理局给予其99.99万元罚款。

按照《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》，建议纳入安全生产失信联合惩戒“黑名单”管理。

2、黑龙江天源鑫隆投资管理有限公司。领导带班下井制度落实不到位，发生较大事故，按照《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》（原国家安监总局令第34号）第二十二条第二项规定，建议由黑河市应急管理局给予其100万元罚款。

建设项目必须实行工程监理而未实行工程监理，按照《建设工程质量管理条例》第五十六条第五项规定，建议由黑河市住建局给予其49.99万元罚款。

按照《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》，建议纳入安全生产失信联合惩戒“黑名单”管理。

3、浙江新龙建设工程有限公司。对矿山建设经营负有安全生产主体责任，对事故发生负有责任，发生较大事故，按照《安全生产法》第一百零九条第二项规定，建议由黑河市应急管理局给予其70万元罚款。

安全教育培训不到位，按照《安全生产法》第九十四条第三项和《生产经营单位安全培训规定》（原国家安监总局令第3号）第三十条第二项规定，建议由黑河市应急管理局给予其4.99万元罚款。

4、黑龙江省冶金工程监理有限责任公司。未认真履行监理职责，发现+250米水平与主斜坡道贯通不符合安全设施设计要求，未给施工单位下达整改通知，对部分施工组织设计中的专项方案未审查。建议由黑河市住建局依法实施行政处罚。

五、事故防范及整改措施建议

针对此次事故暴露出的企业安全主体责任严重缺失、行业部门监管不到位等突出问题，举一反三、警钟长鸣，严防类似事故再次发生，提出如下事故防范意见和整改措施。

（一）强化安全生产属地管理责任。全市上下深入贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和在省部级主要领导干部坚持底线思维着力防范化解重大风险专题研讨班开班式上的重要讲话精神，认真落实省委省政府安全生产工作部署，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，严格落实属地政府和行业管理部门责任。召开警示教育大会，深刻吸取事故教训，立即开展大体检、大执法、大培训、大曝光、大宣传“五大活动”，系统排查重大安全风险，整治消除重大事故隐患，严惩违法违规行为，坚决防范遏制重特大事故发生。

（二）强化有关部门安全监管责任。市县两级负有安全监管职责的部门，要全面落实监管责任，加强非煤矿山特别是地下矿山监管力度，建立完善部门间协调沟通机制，严厉打击非煤矿山以勘探、探矿、基建名义组织生产的违法行为。应急部门要指导协调、监督检查有关部门、县乡政府和企业的安全生产工作，严肃查处矿山违法违规建设行为；自然资源管理部门要加强矿产勘查、开采活动的动态管理，依法查处违法勘查、非法开采、越界采矿等行为；公安部门要坚决查处非法购买、运输、使用和违规储存民爆物品等行为，加强审批管理，，并如实填写《定期安全检查记录》，实行闭环管理；工信部门要加强对矿山的宏观管理与综合指导，其他部门也要认真履职、尽职尽责。要强化对驻矿安监员的日常管理，加强基层安全监管队伍建设，配齐配强领导班子和监管人员，解决基层监管能力和监管力量不足问题。

（三）强化企业安全生产主体责任。建设单位、施工单位、监理单位等责任主体要严格执行“五落实五到位”规定，建立健全安全管理机构，明确各岗位的安全生产职责，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度；认真开展安全风险辨识和隐患排查治理，严厉打击违章指挥、违章作业行为，坚决杜绝不按设计生产建设、冒险作业、盲目施工等行为；加强对从业人员安全教育培训力度，以这次事故为教训，深入开展安全警示教育活动，进一步增强遵守安全生产法律法规意识，提高危险预知、危害辨识能力和安全技能；严格落实领导带班下井制度，强化现场管理，对发生事故而没有领导现场带班的，对企业给予规定上限的经济处罚，并依法从严从重追究主要负责人的责任。

（四）强化非煤矿山安全设施“三同时”专项检查。要在全市范围内组织对近3年来非煤矿山建设项目安全设施“三同时”情况进行专项检查，紧密结合全省开展安全生产大体检、大执法、大培训、大曝光“四大”活动，依法严厉打击未批先建、不按批准的设计施工、发生重大变更不履行报批手续等违法违规行为，采取暂停建设、停产整顿、从严追责、上限处罚等措施，对非法违法行为形成高压态势。各相关监管部门不能把工作停留在表面，放任违法违规建设行为，要坚持严字当头、敢抓敢管，对隐患和问题零容忍，做到不留死角、不留盲区、不走过场，确保安全生产形势稳定好转。

（五）强化地下矿山防治水管理。督促企业严格执行《金属非金属地下矿山防治水安全技术规范》（AQ2061-2018），坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”，落实好“防、堵、疏、排、截”综合治理措施。对在河流、湖泊等水体下采矿的矿山进行全面调查，摸清水文地质情况，查清采空区和巷道具体位置、年代和面积等有关信息，制定科学严谨的充填方案并认真组织实施，严厉打击违反设计要求组织生产、违规开采防隔水矿岩柱、防治水措施不落实等违法违规行为，对存在重大水害隐患的矿山要全面停产整顿。加强地下矿山防治水培训，企业管理和作业人员要熟练掌握相关知识，确保培训不流于形式、不走过场，提升应急处置能力和安全避险能力。

（六）强化外包工程安全管理。严厉打击层层违规外包转包行为，严禁以合同约定等方式违规转嫁安全生产管理责任，严禁以包代管造成承包单位对作业中的安全问题置若罔闻，严禁使外包转包工程的安全处于失控状态。对基建矿山企业，建设单位要对建设项目实施统一协调的安全管理，组织制定有关安全技术措施并做好督促落实工作，对施工安全依法严格监督。施工单位要切实担负起安全生产责任，严格现场安全管理，严禁层层转包和违法分包。督促监理单位强化责任意识，严格审查施工组织中的安全技术措施及专项施工方案，加强对施工过程中各环节的检查，有效避免“监而不理”等情况发生。

黑河市逊克县翠宏山铁多金属矿“5•17”较大透水事故调查组

2019年9月16日