广西假肢康复中心综合大楼建设项目“3.10”高处坠落一般事故调查报告

 2019年3月10日9时左右，在广西假肢康复中心综合大楼建设项目工地,发生一起致一人死亡的生产安全事故。

一、相关单位及工程组织实施情况

1.项目发包单位：广西壮族自治区假肢康复中心（以下简称：假肢康复中心），法定代表人：江泰忠，经营范围：承担假肢、矫形器、助听器等康复辅具用品研发、制作、装配工作；开展康复理疗、康复训练等综合康复服务工作。

2.项目施工单位：广西建工集团第一建筑工程有限责任公司（以下简称：广西建工一建），其他有限责任公司，法定代表人：蒙贵飞，具有房屋建筑工程施工总承包特级资质。

2016年6月23日，广西建工一建与假肢康复中心签订《广西假肢康复中心综合大楼建设合同协议书》，约定广西建工一建承揽广西假肢康复中心综合大楼建设工程，包括总土方平衡、土建工程、装饰装修、水电、消防等工程。

3.项目监理单位：广西力元建设监理有限责任公司（以下简称：力元监理），有限责任公司，法定代表人：潘朋坤，具有水利水电、房屋建筑、市政公用工程甲级监理资质。

2016年7月11日，力元监理与假肢康复中心签订《建设工程监理合同》（GF-2012-0202）,约定力元监理负责广西假肢康复中心综合大楼建设的施工监理。

4.劳务承包单位：柳州市崇鑫建筑劳务有限责任公司（以下简称：崇鑫劳务公司），有限责任公司（自然人投资或控股），负责人：刘力，具有砌筑、模板脚手架、钢筋作、混凝土、抹灰、木工、水暖电安装劳务分包资质。

2016年7月5日，崇鑫劳务公司与广西建工一建签订《建设工程施工劳务分包合同》，约定崇鑫劳务公司为广西假肢康复中心综合大楼建设提供砌筑、模板、钢筋、混凝土、抹灰、木工、脚手架搭设、水暖电安装、焊接、油漆作业劳务分包合同。

二、事故发生经过及救援情况

1、事故现场情况

     广西假肢康复中心综合大楼项目总面积18878.92平方米，框架剪力墙结构，建筑总高60米，地上15层，地下1层（图一.事故发生地平面图）。坠落处为裙楼三楼东面外脚手架悬挑梁，坠落点距离地面约11.3米。坠落点距离大楼北面外墙6.36米，西面外墙3.4米，现场遗留有血迹和安全帽。

在项目三楼现场遗留有一台电动切割机，外架悬挑层坠落洞口宽约0.4米，长约0.7米，洞口边有一条方木，悬挑层钢架下方安装有厚度约为1mm的钢板。

2、事故发生经过及救援情况

     2019年3月10日8:00左右，崇鑫劳务公司室内门窗安装组，韦帮洒、韦世和、丁振茂、何国拿4人一起进入项目工地工作，韦帮洒、韦世和、丁振茂在项目8楼进行室内铝合金门窗安装，何国拿使用切割机在三楼切割方木。在门窗安装过程中，铝合金窗与窗框之间有间隙，需要在间隙间插入木块进行支撑。9:15左右，韦帮洒打电话给何国拿无人接听，韦帮洒与丁振茂到三楼寻找未发现何国拿，9:40丁振茂在宿舍二楼寻找时，发现何国拿躺在项目大楼东面地面上。

3、应急处置情况

     发现坠落者后，项目部人员立即派车把何国拿送至工人医院抢救，后经抢救无效于12时左右死亡。同时，项目部人员拨打110报警，并向有关部门上报事故情况。

三、事故类别：高处坠落

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

     崇鑫劳务公司工人何国拿在未穿戴安全带的情况下，进入项目三楼裙楼外架悬挑层，寻找切割用方木条过程中，踩踏安装在悬挑层钢架下方厚度约为1mm的钢板上，造成钢板承载超过载荷重量，钢板部分固定铆钉脱落形成洞口，何国拿从洞口坠落至一层地面。

（二）间接原因

     崇鑫劳务公司违反了《安全生产法》的规定，未对何国拿进行《三级安全教育培训》，保证从业人员具备必要的安全生产知识，知晓作业场所存在的危险因素。

     项目安全生产管理人员未严格实施安全生产教育和培训计划，违反《建设工程安全生产管理条例》的规定，在建设工程施工前，未对何国拿作有关安全施工的技术说明。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）柳州市崇鑫建筑劳务有限责任公司 未对从业人员进行《三级安全教育培训》，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对柳州市崇鑫建筑劳务有限责任公司给予行政处罚。

（二）刘力（崇鑫劳务广西假肢康复中心综合大楼建设项目劳务分包项目经理）未严格实施安全生产教育和培训计划，未对从业人员作有关安全施工的技术详细说明；未及时消除从业人员不按规定配戴安全防护装备的事故隐患。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（三）蒙玲玲 （广西建工一建广西假肢康复中心综合大楼建设项目经理）未严格实施安全生产教育和培训计划，使用被派遣劳动者时，未对派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（四）何国拿在未进行安全教育情况下，对工作环境存在的危险因素预判不足，在未穿戴安全防护用品（安全带）的情况下进入登高作业区域发生事故，鉴于何国拿在事故中已死亡，故不再追究其责任。

六、事故防范和整改措施

（一）崇鑫劳务公司要切实加强对从业人员的安全教育培训，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，如实告知作业场所存在的危险因素，提高安全防范意识，避免因人员违章作业而引发生产安全事故。

（二）广西建工一建工程有限公司应吸取此次事故教训，加强对分包单位员工的教育管理，防止以包代管，深入开展隐患排查，杜绝类似事故发生。

(三) 广西力元建设监理有限责任公司应加强对施工项目的监理工作，在监理过程中发现的安全隐患要督促施工单位及时做好整改，加强对施工单位从业人员位安全教育的检查。