厦门市振鑫盛五金制品有限公司“3·10”机械伤害事故调查报告
2019年3月10日13时45分许，厦门市振鑫盛五金制品有限公司抛光车间 内 发生了一起机械伤害性质的一般生产安全事故。
一、事故发生单位概况
（一）事故单位：厦门市振鑫盛五金制品有限公司（以下简称“振鑫盛”），成立于2004年8月2日，法定代表人：王明江，统一社会信用代码：913502137617232975，公司住所：厦门市翔安区新圩镇新霞南路610号，注册资本：壹仟捌佰万元整，经营范围：金属制餐具和器皿制造；金属制厨具用具器具制造；其他金属制日用品制造；其他未列明金属制品制造（不含须经前置审批许可的项目）；塑料零件制造；其他塑料制品制造；经营各类商品和技术的进出口（不另附进出口商品目录），但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。
（二）董老林：男，国籍：缅甸果敢籍，出生年月：1992年2月17日，2018年初，其通过借用李国东身份证明（533521198208241818）隐瞒外籍身份、进入振鑫盛打工，于本起事故中因机械伤害致死。
二、事故发生经过和事故救援应急处置情况
（一）事故发生经过
2019年3月10日13时30分，振鑫盛公司经过午休后，开始了下午的正常工作。抛光车间内，全自动抛光机第二排第二台由排片工杜旭云、董老林共同操作，杜旭云担任排片，董老林负责抛光机的操作。13时45分许，操作员董老林进入全自动智能抛光机抛光区域后、身体不慎被转动的2#机械臂带入，胸部卡在了2#转盘与抛光机体下。此时，正在排片的杜旭云听到机器异响后、就看到了董老林被卡在2#机械臂下，立即关闭操作面板上的电源开关，并跑出去呼救。
（二）事故救援及应急处置情况
得到事故信息后，厂长高朝球和操作员彭开文以及其他几名员工先后赶至事故区域联手展开施救。救援人员首先拔掉用于控制升降机械臂的供气管，然后拆掉2#机械臂、将董老林救出，行政经理张志斌则拨打了“120”急救。“120”赶到后将董老林急送至厦门第五医院急救。17时30分许，董老林因伤势过重抢救无效死亡。
3月12日早上，振鑫盛总经理王明江在接到报告后，立即要求行政部经理张志斌报“110”，张志斌称“3月10日下午，其公司抛光车间内发生了一起一名工人因机械伤害致死的安全事故”。9时许，区安监局接到区联动办转办的指令后，立即派执法人员赶到现场，在公安机关判断为非刑事案件后，区安监局执法人员立即展开事故现场的勘察与取证工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本起事故造成1人死亡，因事故造成的直接经济损失约人民币60万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
一是董老林违章作业。其不遵守抛光机操作规程，随意进入运行状态中的自动抛光区域，在机械臂的行走轨迹上巡检设备，是该起事故发生的直接原因之一。
二是自动抛光机的碰触保护装置存在缺陷。此设备2#夹钳的碰触保护装置上的行程开关松动，当触碰保护装置上的扁钢碰到死者身体时，扁钢弯曲压迫行程开关，由于行程开关本体未固定，当开关本体发生位移时，开关上的柱塞没有缩入开关本体内，触点未能立即接触而发出控制信号、导致2#转盘未停止转动，进而将死者挤压在2#转盘的2#抛光机本体上是事故发生的原因之一。
（二）间接原因
振鑫盛安全生产主体责任落实不到位。安全生产标准化创建及运行存在缺漏，安全生产管理机构和专职安全管理人员缺失，安全生产管理体系运行混乱，安全生产事故应急处置预案缺失安全生产事故处置应急演练不足，安全教育培训时间和科目落实不到位，安全生产隐患排查和治理方面存在严重不足。
（三）事故性质
经调查组认定，厦门振鑫盛五金制品有限公司“3·10”一般生产安全机械伤害事故为一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）振鑫盛安全生产主体责任落实不到位。安全生产管理存在缺漏，未能及时排查安全隐患；安全教育、安全培训开展不规范，员工实际执行的实效较差；安全生产标准化创建、运行不扎实，流于形式；事故应急预案缺失，事故应急处置程序混乱，违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第二章第九条“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”的规定。振鑫盛对本起事故的发生负主体责任，建议按照《安全生产法》第一百零九条第一条的规定给予处罚。
（二）董老林：自身安全意识不强，违规进入抛光机危险区域的过失违章行为，应承担本起事故的直接责任，鉴于其在本起事故中死亡，故不予追究其责任。
（三）高朝球：振鑫盛生产厂长，安全生产负责人，未认真履行其作为主要负责人的安全生产管理职责，安全生产责任制执行不好。督促、检查本单位的安全生产工作、组织制定并严格执行本公司的安全生产应急预案工作、组织并执行本公司的安全教育、培训等安全生产工作不到位，未及时纠正并消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负管理责任。建议依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定给予处罚。
（四）张志斌：振鑫盛行政部经理，公司兼职安全员。安全员职责履行不到位，安全生产监督管理存在漏洞，组织开展安全教育、培训有缺失，安全生产标准化创建工作开展不力。对本起事故的发生负有一定的责任，建议振鑫盛按照公司管理规定进行处理，并将处理结果书面报区安监局。
六、事故防范和整改措施
振鑫盛要深刻吸取本起事故的教训，加强安全生产管理，防止类似事故再次发生。
（一）建立健全安全生产管理机构，按照安全生产标准化流程来运行和完善安全生产工作。及时健全公司安全生产事故应急预案的修订及组织开展演练，强化安全生产事故应急处置的报告程序及内容；
（二）加大安全生产隐患排查治理力度，及时发现和整改设备存在的隐患，并认真做好台账记录。及时发现并坚决制止违章行为，加大惩处力度，从强化管理上提升安全管理的水平；
（三）加强安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，提高从业人员的安全防护意识。强化对从业人员的安全管理，认真教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程；
（四）加大安全生产经费投入，提高安全设施的升级换代，尽快将安全生产的“人防”提升为“技防”，从本质上提升安全生产保障措施。
当天类似事故：
1） 事故经过：
2019年3月10日下午5点左右，包头市固阳泰恒贸易有限责任公司干选厂检修后进行试车时，带班班长刘兴龙带领工人董生旺到圆锥破下皮带机尾部检查皮带机运行情况（该处粉尘较大），检查完毕后，刘兴龙让董生旺先出去，他随后，董生旺先出来后，发现刘兴龙没有出来，董生旺喊了两声，刘兴龙没有回应，董生旺又返回去，发现刘兴龙被卷入皮带机，头向外，面部向下，两腿与臀部在尾轮后面，胸部被卡在下层皮带与尾轮之间，造成刘兴龙受伤 。
直接原因：
工人刘兴龙安全辨识能力不强，进入圆锥破下皮带机尾部检查皮带机运行情况，被卷入皮带机致其死亡是事故发生的直接原因。
间接原因:
1、紫阳县鑫海矿业工程有限公司驻包头市固阳泰恒贸易有限责任公司项目部日常安全管理存在漏洞，对职工安全教育培训不够，工人安全意识差，工人作业中对危险因素的辨识能力和防范意识不强。
2、包头市固阳泰恒贸易有限责任公司安全管理存在漏洞，设备防护设施不全，皮带机尾部房内无降防尘设施，未建立严格的安全管理制度。
2）事故经过
2019年3月9日，因宏昌公司焦化厂3号干熄提升机环梁导向轮异响，宏昌公司焦化厂3#干熄焦现场负责人宿巧卫，安排誉民公司班长马岸民3月11日对环梁导向轮补油脂。
3月10日8时10分左右，宏昌公司焦化厂炼焦二车间干熄焦组长王瑞生向誉民公司马岸民和钳工杨飞、顾强三人针对环梁导向轮补油脂等日常维护工作进行了安全技术交底，并填写了固化安全交底单。
8时20分左右，马岸民询问焦罐车司机张惠明，了解当日焦化厂炼焦二车间3号干熄焦计划在当日11时左右进行日修。
9时30分左右，马岸民安排钳工顾强先行查看发生异响的环梁导向轮及导向轮加油孔，待到计划检修时间再对环梁导向轮补油脂。
10时左右，马岸民在宏昌公司焦化厂炼焦二车间3号干熄焦焦罐提升装置3层平台，发现顾强头部被3#干熄焦提升装置导向轮挤伤后坐在检修平台上，马岸民立即向公司工程部部长曾饶成汇报，曾饶成立即报“120”。后“120”医生现场确认顾强已死亡。
直接原因：钳工顾强在查看发生异响的环梁导向轮及导向轮加油孔时，冒险将头探入环梁导向轮轨道之间，导向轮向下移动时将其安全帽及头部挤压在导向轮与钢结构之间，导致事故发生。
间接原因：誉民公司教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程不到位；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。五冶上海公司对检修分包单位誉民公司的安全生产统一协调、管理不到位。
3）事故经过
2019年3月9日下午13时许，济南贝立格机械制造有限公司工人高闫亮在组装车间东北角，对GZ4230型号的机床进行调试作业。13时34分将液压站上升按钮打开，通过锯床两侧观察进行组装调试，13时36分12秒高闫亮将头探过锯床横梁，13时36分15秒其头部被横梁和机床龙门架挤压，同车间距离高闫亮约15米的组装工人高波听到高闫亮喊声后，赶紧跑过去，看见高闫亮的头部已被锯床的龙门架和锯框夹在中间，高波赶紧按下下降按钮，待锯床横梁下降后和几个到现场的工人把高闫亮放下来。
直接原因：
济南贝立格机械制造有限公司装配钳工安全操作规程中第十二条规定：“安装调试过程中严禁身体任何部位探入设备运行行程范围内，严禁违规操作以免对人身造成伤害”。高闫亮在液压站上升按钮打开时违反操作规程将头探入上升的框架内，以致于发生此次事故。
间接原因：
（1）济南贝立格机械制造有限公司法定代表人王茂华，安全意识淡薄，履行安全生产管理职责不到位，督促、检查本单位安全生产工作不力，现场管理存在漏洞，是发生这次事故的间接原因。
（2）济南贝立格机械制造有限公司未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度和操作规程，对从业人员安全教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识和熟悉安全操作规程，也是这次事故发生的间接原因。