金牛区高笋塘公交站“2014·12·16”道路交通一般事故调查报告
2014年12月16日10时12分左右，成都公交集团北星巴士有限公司（以下简称：成都公交北星公司）一辆车牌为川AL6085号71路公交车，由高笋塘往梁家巷方向行驶至高笋塘公交站时发生道路交通事故，致2人当场死亡，6人不同程度受伤，直接经济损失约190万元。
依据《安全生产法》、《道路交通安全法实施条例》、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）和市政府办公厅《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》（成办函〔2011〕112号）相关规定，2014年12月16日，市安监局牵头成立了以副局长张勇为组长，市监察局、市交委、市国资委、市总工会、市公安交管局和金牛区安监局相关负责人参加的金牛区高笋塘公交站“2014·12·16”道路交通一般事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料并询问有关当事人，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故车辆和驾驶人情况。
1．事故车辆。川AL6085号蜀都牌大型普通客车（自动档型），车主单位为成都公交北星公司，使用性质为城市公共交通客运。该车2013年４月７日新车上户，已投保机动车交通事故责任强制保险和城市道路客运承运人综合责任险。2014年12月8日，由定车驾驶员贺洪兵开到高笋塘保养场进行小修；12日16日，成都公交北星公司408车队安排黄荣辉将该车转场到牛王庙保养场进行保养维护。
事故发生后，四川鼎诚司法鉴定所对事故车辆进行了检验检测。经鉴定，该车转向系统的安全技术状况符合《机动车运行安全技术条件》（GB7258－2012）的相关规定，且转向功能正常；行车制动系统的安全技术状况符合《机动车运行安全技术条件》（GB7258－2012）的相关规定，且制动性能良好；事发时事故车辆的行驶速度为28Km/h－29Km/h，根据成都公交北星公司GPS数据回放显示，事发时瞬间速度为29.988Km/h。
2.事故车辆驾驶人。黄荣辉，男，汉族，45岁，家庭住址：四川省简阳市平息乡永福村2组53号。 2001年4月10日初次取得驾驶证，驾龄13年，公交车驾龄9年，准驾车型为A1A2，驾驶证有效期为2013年4月10日至2023年4月10日，有效期限10年，发证机关为四川省资阳市公安局交通警察支队。
2013年10月，黄荣辉经考核被成都公交北星公司录用，分配到401车队驾驶川A67857号（手动档型）38路公交车；2014年１月，因38路公交线路划入408车队，黄荣辉随车归口至408车队管理，并于2014年10月选拔到车辆接送组（队内车辆维修保养接送小组）兼职工作。
（二）事故单位情况。
成都公交北星公司是成都公交集团有限公司下属国有全资子公司，2008年3月由成都公交集团四公司更名成立，法定代表人周培验，总经理张庆伟，注册资本金7亿元。公司位于成都市高笋塘二环路北三段58号，经营范围为城市公共交通客运、洗车服务、停车服务等，营业执照注册号为510100000024135，道路运输经营许可证号为川交运管许可（成）字510100100037号。公司下设8个车队，12个职能管理部门，配备安全管理人员106人。有营运线路61条，营运客车驾驶员2252人，客运车辆共计2163台。其中，在用营运车1604台。
（三）事故现场及道路情况。
事故现场位于金牛区解放路一段高笋塘公交站前路段，道路由北向南呈直线走向，沥青路面，有道路交通标志标线，路面宽度12米，双向8车道，限速60公里每小时，道路两边安装有天网监控设备。事故发生时，一辆川AG9397号99路蜀都牌大型铰接客车（以下简称99路公交车）停于高笋塘公交站一侧第二车道上，该车驾驶员为吕石冬；事故车辆停于该车右前方高笋塘公交站一侧公交专用车道上，两车相距约62米，中间有倒伏的电动自行车一辆；高笋塘公交站站台左侧路边有血迹，面积约为1.2×1.0平方米，站台前有事故造成的散落物。
事发时为晴天，能见度高，视线好，事故道路上有行人、车辆来往，高笋塘公交站台前候车人员较多。
（四）事故车驾驶员培训、复训情况。
经调查，黄荣辉被成都公交北星公司录用以来，先后参加了公司及车队组织的测评、面试，专业理论培训，实际操作技能培训，跟车载客实习和单独驾驶测评。2013年10月底，开始单独驾驶手动档型公交车。事故发生前，黄荣辉参加了车队组织的新型车辆驾驶讲座和A11ison艾里逊自动变速箱使用培训，前后参与接送车辆13趟次（其中接送自动档型公交车4趟次），但未参加车队组织的新车型实际操作复训。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生前状况。
2014年12月15日下午，408车队机务员王生洪安排黄荣辉第二天到公交集团高笋塘保养场接回川AL6085号71路公交车，并送到牛王庙保养场进行一级保养。12月16日9时55分左右，黄荣辉到达公交集团高笋塘保养场。10时06分，黄荣辉驾驶川AL6085号公交车从高笋塘保养场出发，10时07分左右，408车队班组长邱健给黄荣辉打电话，要求其检查车辆燃气是否足够。10时10分左右，黄荣辉驾驶川AL6085号公交车驶出保养场，刚进入解放路时，邱健再次给黄荣辉打来电话，要求其核实燃气量；接到电话后，黄荣辉将车停靠在高笋塘公交站前约10米处的公交专用道上（未熄火），随即下车检查车辆燃气情况。
（二）事故发生经过。
12月16日10时12分左右，黄荣辉检查完车辆燃气后，返回驾驶室，松开手刹车，并低头寻找档位按键。正准备起步时，吕石冬驾驶的99路公交车从事故车辆左侧超越，并停靠在高笋塘公交站前准备上下乘客。此时，黄荣辉误以为自己驾驶的车辆已经开始移动，急忙踩刹车，但在慌乱中误将油门当作刹车，导致车辆瞬间快速前行，该车从99路公交车与高笋塘公交站台之间穿过，与99路公交车发生擦碰，之后又与公交车站候车的行人代晓琴、苏艳等7人发生碰撞，继续前行时又与驾驶电动自行车的代红君发生碰撞。
（三）应急救援情况。
事故发生后，黄荣辉立即拨打了“120”急救电话，并报告了公司相关负责人。接报后，成都公交集团公司和成都公交北星公司相关负责人先后赶赴事故现场组织救援。市安监局、市交委、市公安交管局和金牛区公安、安监等部门相关负责人立即赶赴事故现场，组织事故调查和善后处置工作。
（四）事故伤亡人员情况。
事故造成代晓琴、苏艳2人当场死亡，董润民、代红君、张庆红、刘心莲、杨广文、邓秀华等６人不同程度受伤。
截止2015年1月20日，2名死者遗体已火化，死者亲属已与成都公交北星公司达成赔偿协议并获得赔偿。目前，伤者董润民、刘心莲、杨广文、邓秀华４人仍在416医院康复治疗，代红君、张庆红两人已伤愈出院。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
这起事故的直接原因是：川AL6085号公交车驾驶员黄荣辉对所驾车辆技术状况不熟悉，起步时未观察周边情况，未按操作规范操作,采取措施不当。
（二）间接原因。
成都公交北星公司安全管理存在漏洞，安全生产主体责任落实不到位。一是督促检查下属车队组织接车组驾驶员开展车型变更实操复训和考核测评不到位；二是对驾驶员行车途中接打电话、随意停车等习惯性违章行为查处不力；未制定接车组安全管理规定。
（三）事故性质。
经调查认定，金牛区高笋塘公交站“2014·12·16”道路交通一般事故是一起生产安全责任事故。
四、事故责任划分及处理建议
（一）司法机关已采取措施人员。
黄荣辉，川AL6085号公交车驾驶员。行车中采取措施不当，造成道路交通事故发生，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款的规定，依据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条之规定，黄荣辉承担事故的全部责任，因涉嫌道路交通肇事罪，于2014年12月17日被公安机关刑事拘留，12月 29日批准逮捕。
（二）给予行政处罚及政纪处分人员。
1.钟晓晖，成都公交北星公司408车队队长。对接车组驾驶员驾驶技能状况了解掌握不够，组织接车组驾驶员开展车型变更实操复训和考核测评不到位；对驾驶员行车途中接打电话、随意停车等习惯性违章行为查处不力，其行为违反了《安全生产法》第二十二条的规定，对这起事故的发生负有主要管理责任，依据《安全生产法》第九十三条之规定，建议暂停其《安全生产任职资格证》3个月，并责成成都公交北星公司按内部管理规定对其进行相应处罚，处罚结果报市安监局备案。
2.唐雨，成都公交北星公司安全科长。履职不到位，对驾驶员行车途中接打电话、随意停车等习惯性违章行为查处不力，其行为违反了《安全生产法》第二十二条的规定，对这起事故的发生负有重要管理责任，依据《安全生产法》第九十三条之规定，建议暂停其《安全生产任职资格证》２个月，并责成成都公交北星公司按内部管理规定对其进行相应处罚，处罚结果报市安监局备案。
3.何州兴，成都公交北星公司副总经理。安全管理不到位，组织开展安全督查检查和隐患排查不到位，对本单位驾驶员习惯性违章行为查处不力，督促检查下属车队开展驾驶员实操复训不到位，其行为违反了《安全生产法》第二十二条的规定，对这起事故的发生负有重要领导责任，依据《安全生产法》第九十三条规定，建议暂停其《安全生产任职资格证》1个月，并责成成都公交北星公司按内部管理规定对其进行相应处罚，处罚结果报市安监局备案。
4.张庆伟，成都公交北星公司总经理。安全管理不到位，安全生产规章制度不完善，组织实施本单位安全生产教育和培训不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第十八条的规定，对这起事故的发生负有主要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第一款第一项之规定，建议对其处以罚款3.3447万元。
（三）对事故单位的行政处罚建议。
成都公交北星公司安全管理存在漏洞，安全生产主体责任落实不到位。对接车组驾驶员驾驶技能状况了解掌握不够，督促检查下属车队组织接车组驾驶员开展车型变更实操复训和考核测评不到位；对驾驶员行车途中接打电话、随意停车等习惯性违章行为查处不力；违反了《安全生产法》第四条、第二十五条、第二十六条、第三十八条的规定，依据《安全生产法》第一百零九条第一款第一项之规定，建议对其处以罚款38万元。
五、事故防范措施建议
成都公交北星公司要深刻汲取事故教训，举一反三，切实加强安全管理，杜绝类似事故再次发生。一是进一步加大新《安全生产法》的学习宣贯，牢固树立安全生产“红线”意识，全面提升依法治安能力；二是健全完善各类安全生产规章制度和操作规程；三是严格落实车型变更培训考核制度，加强对下属各车队车型变更实操复训和考核测评开展情况的监督检查；四是进一步加强安全巡查检查和事故隐患排查治理工作，严厉查处驾驶员习惯性违章行为，及时发现并消除事故隐患。