成都高新区世龙广场项目“2015·10·5” 高坠较大事故调查报告
2015年10月5日10时左右，由中国华西企业股份有限公司（以下简称“华西股份公司”）承建的成都高新区天府一街“世龙广场”项目2号楼SC200/200型施工升降机（以下简称“事故升降机”）在运行过程中发生坠落，造成事故升降机吊笼内4名作业人员当场死亡，直接经济损失570余万元。
根据《安全生产法》、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）以及市政府办公厅《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》（成办函〔2011〕112号）相关规定，2015年10月5日，市政府成立了以副秘书长杨羽为组长，市安监局、市监察局、市建委、市公安局、市总工会和高新区管委会相关负责人参加的成都高新区“世龙广场”项目“2015·10·5”高坠较大事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。事故调查组邀请市检察院派员参加，并聘请机械设备、安全技术方面的专家组成技术组，全程参与事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过周密细致的现场勘察、调查取证、专家论证、查阅资料并询问有关当事人，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下。
一、基本情况
（一）工程概况。
“世龙广场”项目位于成都高新区天府一街，总建筑面积122926㎡，由3栋住宅楼、1栋商业楼组成，建设单位为成都世龙实业有限公司。该项目经成都高新区经贸发展局批准立项，并于2012年3月28日完成备案。2013年12月10日开工建设，截止目前，该项目主体工程已完工，处于装饰装修阶段。
（二）事故有关单位情况。
1.施工总承包单位。“世龙广场”项目工程实行施工总承包，项目中标单位为华西股份公司，具体由华西股份公司第十二建筑工程公司（以下简称“华西十二建筑公司”）承担项目总承包施工任务。华西股份公司成立于1984年3月10日，公司位于成都市金牛区解放路二段95号，具有房屋建筑工程施工总承包特级资质，安全生产许可证编号：（川）JZ安许证字〔2004〕000001号。华西十二建筑公司成立于2012年10月29日，公司位于成都市金牛区解放路二段95号，注册号510000000295799（2－2），是事故升降机的使用单位，总经理廖继荣，“世龙广场”项目经理雷庆文、副经理张俊，起重设备机电工长杨开文。
2.事故升降机产权单位。事故升降机产权单位为成都金易建筑机械设备租赁有限公司（以下简称“金易建机租赁公司”），成立于2006年4月24日，法定代表人陈晶，公司经理易学文，注册资本金10万元。公司位于金牛区马鞍北路37栋3单元25号，设备堆场位于新都区木兰镇。主要从事建筑机械租赁业务，自有施工升降机16台，具有建筑施工机械租赁叁级资质，资质编号：SCZLC00554。
3.事故升降机安装单位。事故升降机安装单位为四川昇力建筑机械租赁有限公司（以下简称“昇力建机租赁公司”），成立于2011年7月8日，法定代表人任世平，经理余德明，注册资本金300万元。公司位于成都市武侯区武侯大道双楠段389号，设备堆场位于新都区木兰镇。主要从事起重设备安装、租赁业务，具有建筑施工机械租赁贰级、起重设备安装工程专业承包叁级资质，安全生产许可证编号：（川）JZ安许证字〔2012〕000320号，建筑施工机械租赁资质编号：SCZLB00138号，起重设备安装资质编号：B3174051000000—1067号。
4.事故升降机封顶检验单位。事故升降机封顶检验单位为湖南晨宇安全检测技术服务有限公司（以下简称“湖南晨宇检测公司”），成立于2011年9月23日，法人代表陈康馨，注册资本金300万元。公司位于湖南省怀化市鹤城区南环路600号，具有特种设备检验检测甲类资质，证书编号：TS7543003-2017。
5.项目监理单位。“世龙广场”项目监理单位为四川三信建设咨询有限公司（以下简称“三信建设咨询公司”），成立于1997年10月20日，法定代表人李成州，注册资本金1008万元。公司位于成都高新区天府二街138号，具有工程监理综合资质。
（三）事故升降机情况。
事故升降机系宜宾北方川安机械有限公司（现更名为宜宾北方鑫安复合材料有限公司）制造。事故现场升降机铭牌显示，该设备制造许可证编号TS2451014-2013，产品型号为SC200/200，设备代码48605101420130501，产品编号20110806，生产日期2011年8月，额定载重量2000kg，最大安装高度150米，监督检验钢印TS。建设行政主管部门颁发的建筑起重机械产权备案证号：川AB－S－1406－05966。
事故发生后，经生产厂家现场查证，事故升降机设备铭牌及备案档案均系伪造。事故升降机实际产品编号为20080710，生产日期为2008年7月，额定载重量2000kg，额定安装高度100米，最大安装高度120米，监督检验钢印CS。建设行政主管部门颁发的建筑起重机械产权备案证号：川AC－S－0909－01425。
经调查，2014年，易学文伪造了事故升降机铭牌、合格证和《特种设备制造监督检验证书》，将设备生产日期从2008年7月篡改为2011年8月。
（四）设备租赁、安装、检验及维护保养情况。
1.设备租赁情况。2014年12月18日，易学文代表昇力建机租赁公司与华西股份公司签订了《施工升降机租赁合同》、《施工升降机安装合同》和《施工升降机安装安全协议》。合同约定：“世龙广场”项目租用昇力建机租赁公司3台施工升降机（宜宾北方川安机械有限公司2011年出厂的SC200/200型），最终安装高度127米；昇力建机租赁公司负责施工升降机的安装、拆卸、操作、维修保养以及备案、检测检验等工作，每台施工升降机安排2名司机负责操作，租金每台每月17000元（含工人工资6000元）。2015年 5月12日，事故升降机在成都高新区规划建设局进行了使用登记备案。6月25日，华西十二建筑公司向昇力建机租赁公司以转账方式支付租赁费8万元。
2.设备安装情况。经调查，事故升降机的安装方案由易学文组织人员编写，设备由易学文组织人员进行安装。
3.设备封顶检验情况。2015年9月16日，湖南晨宇检测公司对事故升降机进行了封顶检验。9月18日，该公司出具了检验报告，认定设备高度为123米（实际高度约128米），检验结果为合格，其中保证项目不合格数0项，一般项目不合格数0项。经调查，湖南晨宇检测公司依据《建筑施工升降设备设施检验标准》（JGJ305-2013）等标准规范，编制了《施工升降机封顶检验作业指导书》，对封顶检验程序、内容、方法、结论判定等作了明确规定。但该公司在对事故升降机进行封顶检验时，未按要求对应检项目进行逐项检测检验。
4.设备操作及维护保养情况。事故升降机投入使用后，易学文安排3号楼施工升降机司机刘德建兼任项目机长，安排周忠林（女）、何守银负责操作事故升降机。事故升降机由两个吊笼组成，面对2号楼建筑物左侧吊笼由周忠林操作，右侧吊笼由何守银操作。周忠林、何守银均持有特种设备操作证，且均在有效期内。事故发生前，易学文安排维保人员每月对设备进行了月检，但未见技术负责人每月巡查记录。
二、事故经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生前状况。
2015年国庆节期间“世龙广场”项目正常施工作业。10月4日，项目部安排架工班拆除2号楼1－39层采光井防护管架，并堆放在相应楼层。10月5日8时30分左右，架工班长肖世华率架工刘志、陈小平乘坐何守银操作的施工升降机到达项目2号楼15层，对钢管转运工作作出安排后，沿楼梯梯步下楼离开。事发当日，“世龙广场”项目经理雷庆文轮休，项目副经理张俊值班。
（二）事故发生经过。
根据调查，事故发生前两名架工将楼层内长短不一的钢管、扣件、木模板装入事故升降机吊笼内，部分超长钢管穿过轿厢天窗倾斜放置在吊笼内。装载完15至27楼的钢管后，何守银操作事故升降机上行至39楼，接上等待下楼的抹灰工范德明，随即开始下行。当事故升降机下行至34层附近时，吊笼失去控制，并沿导轨坠落至地面。坠落冲击力造成事故升降机吊笼严重变形，4名工人被挤压在吊笼内。
（三）事故应急救援情况。
事故发生后，现场工人立即报告了项目负责人，并拨打了“119”、“120”急救电话，消防官兵赶到现场后全力组织救援，经“120”随诊医生确认，4名被困工人已无生命体征。
接到事故报告后，市政府值班副市长刘守成、高新区党工委管委会主要领导，市安监局、市建委主要负责同志赶赴现场指挥事故应急处置。省委常委、市委书记黄新初，市委副书记、市长唐良智立即作出重要指示，要求尽快查清事故原因，扎实做好事故应急处置和善后处理，立即对全市建筑施工工地进行全面的安全大检查和隐患排查，坚决杜绝类似事故再次发生；苟正礼副市长立即作出指示，要求做好事故应急处置和善后处理工作，迅速开展事故调查，加强建筑施工安全检查和隐患排查工作。
（四）事故造成的人员伤亡和善后处理情况。
1.人员伤亡情况。事故造成架工刘志、陈小平，抹灰工范德明，事故升降机司机何守银等4人死亡。
2.善后处理情况。事故发生后，成都高新区党工委、管委会积极协助和督促华西十二建筑公司迅速开展事故善后处置工作。截止2015年10月11日，死者亲属均与事故责任单位达成赔付协议并获得赔偿，死者遗体已火化，善后工作结束。
三、事故现场勘查及技术分析情况
事故升降机由85节标准节联接的导轨架和两个吊笼组成，导轨架顶部距基础支承面约128m，导轨架中心线与建筑物相距约2.7m，导轨架与建筑物间采用16组附墙架附着。事故升降机采用齿轮齿条传动，驱动装置内置，装有两组齿条导轮。
事故发生后，现场勘查发现，事故升降机第70节标准节（建筑物34层）导轨架立柱上有吊笼摆动造成吊笼导向轮间歇性碾压的油渍痕迹，第70节标准节导轨架横杆有明显刮擦痕迹，第70节标准节与第71节标准节（建筑物34层与35层）接口处有明显错位。事故升降机右侧吊笼坠落后严重变形，吊笼内装载有钢管、扣件、木模板和4名作业人员，总重约1300Kg，其中40根超长钢管穿过轿厢天窗倾斜放置在吊笼内，事故升降机司机卷缩在操作台下，其余3人倒卧在吊笼底板上，在其中一名工人遗体下方扣件堆中发现了1只轴断裂的下齿条导轮（俗称“靠背轮”）。
技术分析结论：一是事故升降机吊笼下齿条导轮轴在使用过程中断裂脱落；二是事故升降机运载的超长钢管穿过轿厢天窗倾斜摆放，造成吊笼严重偏载，且导轨立柱第70节标准节与第71节标准节接口处错位，当吊笼运行至该处时，吊笼发生摆动，导致吊笼侧导轨架齿条与齿轮脱离啮合。
四、事故原因和事故性质
（一）事故发生的原因。
1.直接原因。事故升降机齿条与传动及防坠装置齿轮脱离啮合，导致吊笼在重力作用下沿轨道坠落地面。
2.间接原因。
（1）昇力建机租赁公司存在允许易学文以本企业名义承揽工程的行为，致使现场安全管理不到位，起重设备安装、日常维护保养和隐患排查整治等安全管理制度不落实，事故升降机带病运行。
（2）金易建机租赁公司伪造、篡改特种设备证明文件及设备铭牌，出租档案资料造假的建筑起重设备。
（3）华西股份公司安全生产主体责任落实不到位。一是对起重设备租赁审查把关不严，未发现租赁单位伪造事故升降机相关资料的问题；二是起重设备安全管理制度落实不到位，以包代管，未组织对安装高度超过100米的施工升降机安装方案进行专项论证，未对施工升降机维护保养情况进行有效监督管理；三是施工现场安全管理不力，未发现并制止作业人员违规使用事故升降机装载超长钢管的行为。
（4）三信建设咨询公司监理责任落实不到位。一是对进场建筑起重设备审查把关不严，未及时发现事故升降机报备材料与铭牌不符的问题；二是未督促施工总承包单位对安装高度超过100米的施工升降机安装方案进行专项论证。
（5）湖南晨宇检测公司特种设备检测检验工作流于形式，在对事故升降机进行封顶检验时，未按要求对应检项目进行逐项检测检验。
（6）成都高新区规划建设局安全监管责任落实不到位，对事故升降机档案资料审查把关不严。
（二）事故性质。
经调查认定，成都高新区“世龙广场”项目“2015·10·5”高坠较大事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议追究刑事责任人员。
1.易学文，设备租赁实际施工人。伪造、篡改特种设备证明文件及设备铭牌，出租档案资料造假的建筑起重设备。建议司法机关对其涉嫌违法犯罪的行为依法追究其刑事责任。
2.余德明，昇力建机租赁公司经理。存在允许易学文以本企业名义承揽工程的行为，致使现场安全管理不到位，起重设备安装、日常维护保养和隐患排查整治等安全管理制度不落实，事故升降机带病运行。建议司法机关对其涉嫌违法犯罪的行为依法追究其刑事责任。
上述责任人员自刑罚执行完毕之日起，五年之内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
（二）建议给予政纪处分和行政处罚人员。
1.杨开文，华西十二建筑公司项目机电工长。履职不到位，未发现租赁单位伪造事故升降机相关资料的问题；未对事故升降机维护保养情况进行有效监督管理；未制止作业人员使用事故升降机装载超长钢管的违规行为。其行为违反了《安全生产法》第二十二条、《建设工程安全生产管理条例》第二十三条的规定，对这起事故的发生负有重要管理责任，依据《安全生产法》第九十三条之规定，建议暂停其《安全生产任职资格证》6个月；责成华西十二建筑公司按照内部管理的相关规定对其进行经济处罚并给予撤职处分，处分结果报成都市安监局备案。
2.张俊，华西十二建筑公司“世龙广场”项目副经理。履职不到位，对建筑起重机械租赁审查把关不严，对租赁单位伪造事故升降机相关资料的问题失察；施工现场安全管理不力，未发现并制止作业人员违规使用事故升降机装载超长钢管的行为。其行为违反了《安全生产法》第二十二条和《四川省安全生产条例》第四条的规定，对这起事故的发生负有重要管理责任，依据《安全生产法》第九十三条之规定，建议暂停其《安全生产任职资格证》6个月；依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第二项之规定，建议对其处以罚款5.5万元；责成华西十二建筑公司对其给予行政记大过处分，处分结果报成都市安监局备案。
3.雷庆文，华西十二建筑公司“世龙广场”项目经理。履职不到位，对租赁公司伪造事故升降机相关资料的问题失察；不落实建筑起重设备安全管理制度，以包代管，未组织对安装高度超过100米的施工升降机安装方案进行专项论证；施工现场安全管理不力，隐患排查整治不到位。其行为违反了《安全生产法》第二十二条、《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款和《四川省安全生产条例》第四条的规定，对这起事故的发生负有主要管理责任，依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议暂停其《安全生产任职资格证》6个月；依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第二项之规定，建议对其处以罚款6万元；责成华西十二建筑公司对其给予留用察看一年处分，处分结果报成都市安监局备案。
4.廖继荣，华西十二建筑公司总经理。安全管理不力，督促、检查本单位安全生产工作不到位，对施工现场安全隐患的排查整治督促检查不力。其行为违反了《安全生产法》第十八条和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款的规定，对这起事故的发生负有重要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第二项之规定，建议对其处上一年年收入40％的罚款；责成中国华西企业股份有限公司对其给予警告处分，处分结果报成都市安监局备案。
5.王卫华，三信建设咨询公司项目总监。履职不到位，对进场建筑起重设备审查把关不严，未及时发现事故升降机报备材料与铭牌不符的问题；未督促施工总承包单位对安装高度超过100米的施工升降机安装方案进行专项论证。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款、《四川省安全生产条例》第十九条第二款的规定，对这起事故的发生负有一般管理责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十九条和《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第三项之规定，建议对其处以罚款4.5万元。
6.郑平，三信建设咨询公司副总经理，分管公司安全生产工作。安全管理不力，对现场监理人员履职情况督促检查不到位。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款、《四川省安全生产条例》第十九条第二款的规定，对这起事故的发生负有一般领导责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十九条和《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第三项之规定，建议对其处以罚款4万元。
7.刘强，成都高新区规划建设局工作人员，中共党员。履职不到位，对事故升降机档案资料审查把关不严。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条之规定，建议给予其党内警告处分。
8.陈亮，成都高新区规划建设局工作人员。履职不到位，对事故升降机档案资料审查把关不严。建议根据成都高新区聘用人员管理办法的相关规定作出相应处理。
（三）对相关责任单位的处理建议。
1.昇力建机租赁公司。存在允许易学文以本企业名义承揽工程的行为，致使现场安全管理不到位，起重设备安装、日常维护保养和隐患排查整治等安全管理制度不落实，事故升降机带病运行。违反了《安全生产法》第三十三条第二款和《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》第十五条第一款的规定，依据《安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议处以罚款65万元。
2.金易建机租赁公司。涉嫌伪造、篡改特种设备证明文件及设备铭牌，出租档案资料造假的建筑起重设备；公司经理易学文非法承揽应由昇力建机租赁公司承担的事故升降机安装业务。建议工商、质监等相关行政主管部门依据有关法律法规进行查处，处理结果报成都市安监局备案。
3.华西股份公司。安全生产主体责任落实不到位，对建筑起重设备租赁审查把关不严，对租赁公司伪造事故升降机相关资料的问题失察；建筑起重设备安全管理制度落实不到位，以包代管，未组织对安装高度超过100米的施工升降机安装方案进行专项论证；施工现场安全管理不力，未发现并制止作业人员违规使用施工升降机装载超长钢管的行为，违反了《安全生产法》第四条、第三十七条、第三十八条第一款的规定，依据《安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议处以罚款65万元。
4.三信建设咨询公司。监理责任落实不到位，对进场建筑起重设备审查把关不严，未及时发现事故升降机报备材料与铭牌不符的问题；未督促施工总承包单位对安装高度超过100米的施工升降机安装方案进行专项论证，违反了《安全生产法》第四条、《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二、第三款和《四川省安全生产条例》第十九条第二款的规定，依据《安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议处以罚款55万元。
5.湖南晨宇检测公司。特种设备检测检验工作流于形式，在对事故升降机进行封顶检验时，未按规定对应检项目进行逐项检测检验。建议建设行政主管部门依据有关法律法规进行查处，处理结果报成都市安监局备案。
6.成都高新区规划建设局对建筑施工现场监督管理不力，安全监管责任落实不到位，责成向成都高新区党工委、管委会作出深刻书面检查。
对上述责任单位违反其他法律法规规定，应当给予罚款以外其他行政处罚的，由市建委等部门依法处理；对属中共党员或行政监察对象的受处理人员，由负有管辖权的单位给予相应的党纪、政纪处分，处理结果报成都市安监局备案。
六、事故防范措施建议
各事故相关单位要认真汲取事故教训，举一反三，切实加强安全生产监管，防止类似事故再次发生。
（一）华西股份公司要牢固树立安全生产“红线”意识和法治思维，切实加强安全生产管理；进一步细化企业安全生产主体责任落实措施，强化企业内部管理，明确各级各类人员安全生产职责；进一步加强建筑起重机械等特种设备租赁、使用环节安全管理，严格落实特种设备租赁资质审核、检测检验、安装验收、监督检查、维护保养、备案登记的规定，坚决杜绝特种设备带病运行；严格落实领导带班值班制度，全面加强施工现场安全管理，突出抓好节假日、周末、夜间加班等特殊时段管控，扎实开展安全检查和隐患治理工作，杜绝违章冒险作业和野蛮施工行为，确保施工安全。
（二）三信建设咨询公司要进一步落实监理责任，严格落实安全生产法律法规规定，加大特种设备管理力度，从严审查起重机械特种设备制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、备案证明等文件；认真审核建筑起重机械安装单位、使用单位的资质证书、安全生产许可证和特种作业人员的特种作业操作资格证书；进一步加强建筑起重机械使用情况的监督检查，严格督促施工单位对安装高度超过100米或临主要街道的建筑起重机械安装方案进行专项论证；全面强化对施工现场的风险管控，加强施工现场安全监管和巡查检查力度，及时督促施工单位整治安全隐患，加大对重点场所和危险区域的安全管理。
（三）高新区建设行政主管部门要进一步强化施工现场安全监管，认真贯彻落实市安监局、市建委、市质监局《关于切实加强塔式起重机安全监管的通知》要求，加强特种设备安全监管和备案审查，认真核对特种设备相关资料，坚决杜绝不法人员伪造、篡改设备资料的行为；严格特种设备检测检验单位准入标准，规范检测检验行为，加强安全监管；坚持深入一线，深入施工现场，督促企业及时消除各类安全生产隐患，完善安全防范措施，防止安全生产事故发生。
成都高新区“世龙广场”项目
“201·10·5”高坠较大事故调查组
2016年3月17日