新都区兴城大道排污管道修复工程“2014·4·10”中毒和窒息较大事故调查报告

2014年4月10日20时58分左右，由四川梓宁建设有限公司负责施工的新都区兴城大道斑竹园段排污管道修复工程，发生一起中毒和窒息事故，造成 3人当场死亡，1人经新都区人民医院抢救无效死亡，直接经济损失约340万元。

依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）以及《成都市人民政府办公厅关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》（成办函〔2011〕112号）相关规定，2014年4月11日，市政府成立了以市政府副秘书长杨羽为组长，市安监局、市监察局、市公安局、市水务局、市卫生局、市总工会和新都区政府相关负责人参加的新都区兴城大道排污管道修复工程“2014·4·10”中毒和窒息较大事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请市检察院派员参加事故调查。

事故调查组按照“四不放过”原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料并询问有关当事人，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故相关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况。

四川梓宁建设有限公司成立于2000年2月1日，法定代表人曾室净，公司注册资本金5688万元，公司位于成都市新都区新都镇新新街88号，具有市政公用工程施工总承包一级资质，安全生产许可证编号：（川）JZ安许证字〔2005〕001211号。

（二）事故相关单位情况。

1.业主单位情况。成都市新都区兴水投资有限责任公司（以下简称新都兴水公司）是新都区政府所属国有独资公司，成立于2013年10月31日，法定代表人梁毅。2014年2月28日，根据《成都市新都区人民政府关于钟映红等职务任免的通知》（新都府人〔2014〕1号），公司法人代表、董事长由梁毅变更为邓志发。公司位于成都市新都区新都镇马超东路金融服务中心3楼，经营范围为项目投资，城市雨污水管网建设、管理、维护等，并负责新都区城镇公共排水设施的建设、管理、维护等工作。

2.监理单位情况。成都市新都建设工程监理有限公司（以下简称新都建设监理公司），法定代表人李兵，公司位于成都市新都区静安路区政务中心7楼，具有市政公用工程监理甲级、水利水电工程监理乙级资质。

（三）项目建设情况。

1.项目立项情况。

新都区兴城大道起于宝成铁路桥下止于北星大道北沿线，其排污管线沿兴城大道道路两侧布置，管线全长8799 m。道路右侧污水井编号为WS4－WS100，道路左侧污水管编号为WN3－WN100（以下分别称为：路南侧*号井、路北侧*号井），管道管径从D600mm逐渐增大至D1200mm，管道埋深为5.5m-6.5m，管道建成于2008年3月，经过6年的运行已出现严重渗漏。2013年4月19日，新都区水务局向新都区政府上报了对兴城大道排污管道漏水进行整改修复的请示，经新都区政府审定同意，新都区发改局下发了《成都市新都区发展和改革局关于新都区兴城大道污水管道修复工程招标事项核准的通知》（新都发改项目〔2013〕83号），同意新都区兴城大道排污管道修复工程立项，并明确项目业主为成都市新都区兴城建设投资有限公司，项目维修工程造价1006万元。

2.项目招投标及项目部组建情况。

2013年10月，新都区从事污水管道补漏维修工作的自然人温权找到四川梓宁建设有限公司董事长曾室净，告知新都兴水公司将要发包一个市政污水管道修复工程，并称其从事污水管道修复业务多年，拥有污水管道修补的专利技术，但由于缺乏市政一级修建资质无法投标，希望与四川梓宁建设有限公司合作一起承建这个项目。曾室净同意了温权的请求，商定由四川梓宁建设有限公司全力协助温权投标，并安排公司副总经理张兴才做好跟踪服务工作。

2013年11月4日-8日，成都市新都区兴城建设投资有限公司对新都区兴城大道排污管道修复工程组织了公开招投标。2013年12月4日，根据新都兴水公司申请和新都区政府意见，新都区发改局下发了《关于变更新都区兴城大道污水管道修复工程业主的通知》（新都发改投资〔2013〕316号），同意该项目业主变更为新都兴水公司。2013年12月9日，新都兴水公司发布兴城大道污水管道修复工程中标通知书，四川梓宁建设有限公司中工程施工标，新都建设监理公司中工程监理标。

四川梓宁建设有限公司中工程施工标后，公司副总经理张兴才牵头组建了一个由王勇（二级建造师，其证件挂靠在四川梓宁建设有限公司）任项目经理的工程项目部，并安排公司人员与温权签订了内部管理责任书，明确项目施工等实际工作由温权全权负责。经查，对该项目工程，王勇至始至终均不知情，也不知道自己担任了该项目的项目经理。

3.施工合同及项目备案情况。

2013年12月16日左右，四川梓宁建设有限公司将经法人代表曾室净签署的《新都区兴城大道污水管道修复工程施工合同》送交新都兴水公司审签。但由于新都兴水公司法人代表变更（由梁毅变更为邓志发）及施工合同条款的有关内容有待商榷等原因，直到2014年2月22日，双方才完成了施工合同的签订工作。

根据建设项目合同备案相关规定，工程造价超过30万元的，应在中标通知书发出一个月内签订施工合同，并持签订的施工合同到建设行政主管部门或其他行业主管部门办理合同备案。由于该项目合同签订时间超过了一个月的期限，且工程业主变更后相关手续不全，新都区建设局对该施工合同未予备案。截止事故发生时，该项目施工合同备案等相关手续尚不完备。

（四）项目施工及监管情况。

1.项目施工情况。根据四川梓宁建设有限公司提供的《兴城大道污水管道修复工程施工组织设计》描述，施工单位应遵循“平行流水、立体交叉”原则进行施工组织，施工阶段做到衔接紧密、穿插有序，并采取打井降水、清淤清洗、剔除压浆、内防施工等作业流程进行施工，预计工期150天。2013年12月24日，施工人员开始进场施工，截止事故发生时路南侧已施工至76－79号井，路北侧已施工至45－57号井。由于工期较紧，施工单位经常夜间加班施工。

2.监管部门及行业监管情况。根据新都区人民政府《关于印发成都市新都区城镇排水设施管理办法的通知》（新都府发〔2013〕44号）规定，新都区水务局是全区城镇排水设施管理的行政主管部门。主要职责是负责编制城镇排水设施专业规划；编制排水设施年度建设计划和改造计划；参与工程规划、可研、初设等阶段的审查、出具排水行政审查意见；参与排水设施单项工程竣工验收、主持排水设施移交等。经查，兴城大道污水管道修复工程施工以来，新都区水务局按照行业监管职责对施工现场进行了检查。

（五）事故现场情况。

事故发生在兴城大道路南侧76号窨井内。窨井旁地面摆放有装载机、空压机、污水泵、汽油发电机、风镐、鼓风机、防水衣裤等物品，右侧绿化带内有大量新鲜淤泥。窨井井盖已打开，井口直径2000px，井深6.5m。现场持续散发着浓烈恶臭且未见任何井下作业个人防护用品。

2014年4月11日10时10分-10时30分，新都区卫生疾控中心对事故窨井进行了检测。检测结果显示：井下3.5米（污水积聚）处硫化氢的浓度为48.6mg/m3，氧气含量为15.6%，二氧化碳浓度35357.1 mg/m3,氨浓度<2ppm (检出限),一氧化碳<5ppm (检出限)。

（六）事故伤亡情况。

事故造成温权、罗治兵、欧宗田当场死亡。黄元庆送新都区人民医院后，诊断为急性呼吸窘迫综合症、通透性肺水肿、中毒缺氧性脑病等，经抢救无效于2014年4月11日18时左右死亡，事故共造成4人死亡。详见列表：

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过。

2014年4月10日19时30分左右，新都区兴城大道污水管道修复工程项目实际负责人温权组织工人欧宗田、黄元庆、罗治兵等，到新都区兴城大道斑竹园段公路南侧76号窨井进行清淤作业。4月10日19时50分左右，井内淤泥清理完毕，温权安排装载机驾驶员谭飞将空压机运到施工现场。现场人员对空压机进行调试后接上风镐，准备打通前期施工时封堵在污水管北端的水泥堵头。欧宗田将风镐放入井内，随即换上防水衣裤、戴上头灯下井（未使用任何防护用品）开始钻眼放水作业。10多分钟后，站在井口的罗治兵见井内无动静（风镐已停钻），便与黄元庆一起用手电向井底查看，发现欧宗田晕倒在井内，身体倒在风镐上。温权等4人立即抓住风镐尾部电线往上拽，想将欧宗田从井内救出，在拉动过程中，欧宗田从风镐上滑落。见此情况，罗治兵、黄元庆在未采取任何防护措施的情况下立即下井施救，二人下井后也很快晕倒在井内。情急之下，温权一边安排装载机驾驶员谭飞报警，一边下井施救，下井后又晕倒在井下，井口其余人员只得原地等待救援。

（二）应急救援及现场处置情况。

2014年4月10日20时50分左右，&ldquo;119&rdquo;、&ldquo;120&rdquo;接警后赶到现场实施救援。温权等4人被消防官兵从井下救出后，经&ldquo;120&rdquo;随车医生确诊，温权、欧宗田、罗治兵3人已经死亡，黄元庆昏迷，送新都区人民医院救治。

事故发生后，新都区委、区政府立即启动应急预案，区政府相关领导率有关部门负责人赶赴现场进行应急处置。接新都区事故报告后，市安监、公安、水务、卫生等部门相关负责人相继赶赴现场指导救援及善后处置工作。

（三）善后处理情况。

事故发生后，新都区政府积极督促四川梓宁建设有限公司组织好善后处置工作。截止2014年4月19日，死者亲属均与四川梓宁建设有限公司达成赔偿协议并获得赔偿，死者遗体火化，善后工作处理完毕。

三、事故原因及性质

（一）直接原因。

经查，根据相关证据显示，这起事故的直接原因是：作业人员在未采取有效安全防护措施的情况下，冒险进入未经检测的窨井实施污水管道堵头拆除作业，致使排污管道内污水、淤泥和有毒有害气体涌出，造成井下作业人员和盲目下井施救人员先后中毒、窒息死亡。

（二）间接原因。

经查，根据相关证据显示，这起事故的间接原因是：

1.项目实际负责人温权安全意识淡薄，违章指挥。不按有限空间作业工程技术标准和作业流程组织施工，未为作业人员配备安全防护设施设备，指挥工人冒险作业，事故发生后盲目施救导致事故扩大。

2.四川梓宁建设有限公司安全生产主体责任不落实。一是安全生产法制观念淡薄，任用无资质人员担任项目实际负责人；二是在施工中不重视安全生产工作，不按有限空间作业有关安全作业流程和规定组织施工，未为作业人员配备安全防护设施设备；三是现场安全管理不到位，项目经理长期不到岗，未对作业现场实施有效监管。

3.新都建设监理公司安全监理不到位。一是对施工单位项目经理长期不到岗的问题失察；二是未对危险作业现场实施有效监管，未督促施工单位及时整改安全隐患。

4.新都兴水公司安全生产主体责任不落实。一是公司各项安全管理规章制度不健全，安全管理措施落实不到位；二是未按规定及时办理合同报备手续，未督促监理单位对危险作业现场实施有效监管。

5.新都区水务局行业安全监管缺失。一是对施工现场监督检查不力；二是未及时制止业主、施工单位在工程备案手续不全、施工许可证未办理的情况下进行施工作业。

（三）事故性质。

经调查认定，新都区兴城大道排污管道修复工程&ldquo;2014&middot;4&middot;10&rdquo;中毒和窒息较大事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡，免于责任追究人员。

1.温权，项目实际负责人。无资质承揽施工业务；未按有限空间作业规定组织施工，未为作业人员配备安全防护设施设备，指挥工人冒险作业，事故发生后盲目施救导致事故扩大，对事故发生负有直接责任。

2.欧宗田，项目劳务工人。安全意识淡薄，在未采取有效安全防护措施的情况下，冒险进入未经检测的窨井进行钻孔作业，对事故发生负有直接责任。

3.罗治兵、黄元庆，项目劳务工人。安全意识淡薄，在未采取有效安全防护措施的情况下，冒险进入未经检测的窨井内施救，导致事故扩大，对事故发生负有直接责任。

（二）建议给予政纪处分和行政处罚人员。

1.吴涛，项目安全员。履职不到位，未对危险作业现场实施有效监管，未督促施工人员完善安全防护措施，未对施工人员进行安全教育和技术交底，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十三条、《四川省安全生产条例》第五十八条第二款之规定，对事故的发生负有直接管理责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第二项和《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第三项之规定，建议对其处以罚款2.1万元。

2.张兴才，四川梓宁建设有限公司副总经理，分管安全生产工作。履职不到位，默认项目经理长期不到岗，未为作业人员配备安全防护设施设备，不按有限空间作业有关流程和规定组织施工，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条和《四川省安全生产条例》第十四条第一款第一、二、三、五项之规定，对事故的发生负有重要领导责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第二项和《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第三项之规定，建议对其处以罚款4万元。

3.曾室净，四川梓宁建设有限公司董事长、总经理。任用无资质人员担任项目实际负责人，默认项目经理长期不到岗，未为作业人员配备安全防护设施设备，不按有限空间作业有关流程和规定组织施工，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条和《四川省安全生产条例》第十四条第一款第一、二、三、四、五、六项之规定，对事故的发生负有主要领导责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十七条第一款第二项和《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第三项之规定，建议对其处以罚款7万元。

4.叶莉，新都建设监理公司项目总监。履职不到位，对施工单位项目经理长期不到岗的问题失察；未对危险作业现场实施有效监管，未督促施工单位及时整改安全隐患，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条、《四川省安全生产条例》第十九条之规定，对这起事故的发生负有一般管理责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十九条和《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第三项规定，建议对其处以罚款2.5万元。

5.刘雨行，新都兴水公司工程现场代表。履职不到位，对施工单位项目经理长期不到岗的问题失察；未督促监理单位对危险作业现场实施有效监管，对事故的发生负有一般管理责任，建议责成新都兴水公司按照新都区监察局监察建议，依据内部管理相关规定进行严肃处理，并报市安监局备案。

6.刘永良，新都兴水公司工程部部长。履职不到位，对施工单位项目经理长期不到岗的问题失察；不按规定及时办理合同报备手续；未督促监理单位到岗履职，未督促施工单位完善安全防护措施，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十条和《四川省安全生产条例》第十四条第一款第一、二、五项之规定，对事故的发生负有一般管理责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十九条和《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第三项之规定，建议对其处以罚款2.5万元；责成新都兴水公司按照新都区监察局监察建议，依据内部管理相关规定进行严肃处理，并报市安监局备案。

7.邓志发，新都兴水公司总经理。履职不到位，公司安全管理规章制度不健全，安全管理措施落实不到位，未按规定及时办理合同报备手续，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第四条、第十条和《四川省安全生产条例》第十四条第一款第一、二、三、五、六项之规定，对事故的发生负有重要领导责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十九条和《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第三项之规定，建议对其处以罚款4万元；按照《中华人民共和国行政监察法》、《事业单位工作人员处分暂行规定》，责成新都区监察局对其给予行政记过处分。

8.谢兴斌，新都区水务局排水设施科科长。履职不到位，未督促业主、施工单位及时办理工程备案手续、施工许可证件，对施工作业现场监督检查不力，对事故的发生负有一般管理责任，依据《中华人民共和国行政监察法》、《行政机关公务员处分条例》相关规定，建议由新都区监察局给予行政记过处分。

9.李兴华，新都区水务局副局长。履职不到位，未及时制止业主、施工单位在工程备案手续不全、施工许可证未办理的情况下进行施工作业的行为，对事故的发生负有一般领导责任，依据《中华人民共和国行政监察法》、《行政机关公务员处分条例》相关规定，建议由新都区监察局给予行政警告处分。

10.黄宗林，新都区水务局局长。履职不到位，未及时制止业主、施工单位在工程备案手续不全、施工许可证未办理的情况下进行施工作业的行为，对事故的发生负有一般领导责任，依据《中华人民共和国行政监察法》、《行政机关公务员处分条例》相关规定，建议由新都区监察局对其进行诫勉谈话。

（三）相关处罚及问责建议。

1.四川梓宁建设有限公司。安全生产意识淡薄，任用无资质人员担任项目实际负责人，项目经理长期不到岗，未为作业人员配备安全防护设施设备，不按有限空间作业有关安全作业流程和规定组织施工，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十条、第二十六条、第二十七条、第三十二条、第三十六条和《四川省安全生产条例》第十五条、第二十三条、第三十四条之规定，对事故的发生负有主要管理责任，根据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十五条第一款第二项之规定，建议对其处以罚款29万元，并由市建委按有关规定对其进行相应处理，报市安监局备案。

2.新都建设监理公司。对施工单位项目经理长期不到岗的问题失察，未对危险作业现场实施有效监管，未督促施工单位及时整改安全隐患，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条、《四川省安全生产条例》第十九条第二款之规定，对事故的发生负有一般管理责任，根据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十九条和《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第三项之规定，建议对其处以罚款17万元。

3.新都兴水公司。安全管理规章制度不健全，安全管理措施落实不到位，未按规定及时办理合同报备手续，未督促监理单位对危险作业现场实施有效监管，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十条、《四川省安全生产条例》第十五条之规定，对事故的发生负有一般管理责任，根据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条和《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第三项之规定，建议对其处以罚款15万元，并责成其向新都区委、区政府作出深刻书面检查。

4.新都区水务局。对施工现场监督检查不力，未及时制止业主、施工单位在工程备案手续不全、施工许可证未办理的情况下进行施工作业，对事故的发生负有一般管理责任。建议责成其向新都区委、区政府作出深刻书面检查。

五、事故防范措施建议

各事故相关单位要认真吸取事故惨痛教训，举一反三，切实加强安全生产监管，防止类似事故再次发生。

（一）四川梓宁建设有限公司要严格落实企业主体责任，建立健全安全生产各项规章制度，增强安全生产法制观念，强化企业内部管理，明确各级各类人员安全生产职责；要认真贯彻落实安全生产法律法规和建筑施工工程备案、报件、审核的规定，杜绝出借资质、违法挂靠、非法分包转包和无证作业的行为；要切实加强施工现场管理，认真组织安全教育和技术交底，及时排查整治安全隐患，杜绝违章冒险作业和野蛮施工行为；要制订切实可行的施工作业方案，从严落实有限空间作业安全技术标准和安全强制性措施，加强事故应急救援演练，不断提高应急处置能力。

（二）新都建设监理公司要认真履行监理职责，切实把牢工程建设报件备案、施工手续、施工方案等重要关口，严格施工现场监管，督促施工单位及时制订切实可行的施工作业方案、完善安全防护措施、加强安全教育培训力度，督促、整改安全隐患，确保安全生产。

（三）新都兴水公司要严格遵守安全生产法律法规，及时完善项目工程相关报建、备案手续，杜绝违法违纪施工行为。加强对施工、监理单位履职尽责的监督检查，从严落实对辖区内公共排水设施进行建设、管理、维护责任。

（四）新都区水务局要深刻汲取此次事故教训，认真履行行业监管职责，进一步强化安全责任意识，完善安全管理规章制度，强化安全生产管理，防止安全生产事故发生。