违规使用挖掘机进行吊装作业!广东省建筑工程机械施工有限公司“10·10”机械伤害事故调查报告

2018年10月10日19点30分左右，中泰崇左产业园纬西十一路道路一期工程项目水管维修施工现场发生一起机械伤害事故，造成1名施工人员死亡。根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，崇左市人民政府成立了由原崇左市安全监管局、监察委、住房和城乡建设委、公安局、总工会、中泰崇左产业园管委会组成的事故调查组开展事故调查工作。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位和个人信息

1.建设单位：广西崇左市城市工业投资发展集团有限公司（原崇左市城市工业投资建设有限公司，以下简称工投公司），公司地址：崇左市工业大道1号中泰产业园服务中心，法定代表人邹某，注册资本贰拾亿圆整，统一社会信用代码914514006724******，公司成立于2008年3月4日，国有独企业，营业期限为长期，经营范围为国有资产经营和管理（除金融），项目投资、管理、开发，房屋场地租赁，物业管理等。

2.施工单位：广东省建筑工程机械施工有限公司（以下简称广东建筑公司），公司地址：广州市天河区先烈东横路11号，法定代表人黄某，注册资本贰亿伍仟万圆整，统一社会信用代码914400001903*****，属法人独资企业，公司成立于1986年2月13日，营业期限为长期，经营范围为市政公用工程施工总承包，公路工程施工总承包，建筑工程施工总承包，机电工程施工总承包等。该公司安全生产许可证和建筑业企业资质证书均在有效期内。

3.劳务分包单位：广西众合劳务有限责任公司（以下简称众合劳务公司），公司地址：南宁市青秀区东葛路118号青秀万达广场东3栋2012号，法定代表人屈某，注册资本叁仟万圆整，统一社会信用代码9145010031025****，属自然人投资或控股企业，公司成立于2014年7月25日，营业期限为长期，经营范围为建筑劳务分包（模板脚手架专业承包）等，资质证书和安全生产许可证均在有效期内。

4.监理单位：广西益建工程建设监理有限责任公司（以下简称益建监理公司），公司地址：南宁市衡阳西路15号二楼，法定代表人曾某，注册资本叁佰万圆整，统一社会信用代码914501071983*****，，公司成立于1994年6月2日，营业期限50年，经营范围为房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级及相应类别建设工程的项目管理、技术咨询业务。该公司工程监理企业资质证书在有效期内。

5.事故伤亡人员：周*惜，男，21岁，户籍所在地：广西乐业县逻沙乡逻瓦村下牛洞屯025号，身份证号码：452629199701******，系广西城市建设学校中专三年级学生，由该校介绍到众合劳务公司实习，并于2018年6月19日与众合劳务公司签订劳动合同，从事劳务作业工作，在本次事故中死亡。

6、事故挖掘机：“神钢牌”液压挖掘机为众合劳务公司机械设备，产品型号：SK210LC-8，生产厂家：成都神钢建设机械有限公司，出厂日期：2014年7月。

（二）工程概况

崇左工业区纬西十一路道路一期工程位于龙赞产业园一期用地北侧，起点位于渠干屯西侧山体附近规划经南五一路，终点至规划经南七二路。道路等级为城市支路，全长2473.896m，宽25米。项目建设范围包括：道路工程、排水工程、给水工程、交通标志标线工程、交通监控工程、照明工程、管线工程、绿化工程。2016年3月7日，工投公司与广东建筑公司签订《崇左工业区纬西十一路道路一期工程施工合同》，工程内容：崇左工业区纬西十一路道路一期工程招标文件和设计图纸规定的所有工程施工内容，签约合同价约4096万元。合同工期从2016年3月10日至2016年9月5日共计180天，但因征地问题有些环节没有落实，该工程没有如期完成合同约定的全部施工任务，事故发生的时间，该工程正处于停工阶段。

2016年12月20日，广东建筑公司与众合劳务公司签订《建设工程施工劳务分包合同》，将崇左工业区纬西十一路道路一期工程的劳务分包给众合劳务公司，分包内容包括施工图纸范围内的工程施工及保修的劳务，劳务分包金额：900万元。合同约定“劳务分包人应遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格按安全标准进行施工，并随时接受行业安全检查人员依法实施的监督检查，采取必要的安全防护措施，消除事故隐患”。在事故发生之前，崇左工业区纬西十一路道路一期工程的给水工程部分已经基本完工，本次事故发生在给水管道漏水抢修过程中。

二、事故发生经过及救援过程

2018年10月9日上午，崇左工业区纬西十一路工地已经安装的给水管道（K1+720处，下同）有漏水，工投公司丁某电话通知众合劳务公司石某派人去抢修，石某到现场查看给水管道漏水情况，发现给水管道的活性接头（规格DN350，下同）已经损坏漏水，需要更换，并将情况报告丁某和本公司领导阳某。

10月10日下午，众合劳务公司石某安排民工陶某、黄某和挖掘机机手郑某去更换给水管道的活性接头，他们3人当天下午16时左右到达施工现场作业，开始他们先用挖掘机和人工把覆盖在管道上及周围的泥土挖开，然后把损坏的活性接头从给水管道拆卸下来吊出管道沟槽外，再用吊带将新的同样规格的活性接头捆绑后拴到挖掘机挖斗斗靴上，郑强操作挖掘机把新的活性接头吊起来，移到给水管道安装处，并让挖斗一直保持吊着活性接头的工作状态，随时可以上下调整活性接头的左右、高度位置，配合地面作业人员安装活性接头。挖斗停留在作业点上方约1米多高。地面作业人员陶某和黄某站在给水管道沟槽里（深约1.4米）负责安装活性接头工作，他们两人反复调整安装位置，对准给水管与活性接头的螺栓孔上螺栓，这样一直工作到18时仍然安装不下活性接头，这时黄某先下班离开现场。18时30分左右，公司又派出石某和周某惜前来支援抢修任务，郑某根据地面作业人员的要求，操作挖掘机挖斗挪动活性接头，配合把一个个螺栓孔对好位置上螺栓。19时20分左右，正当陶某、周某惜他们给新安装的活性接头拧紧螺栓的时候（那时吊着活性接头的吊带还没有松绑），挖掘机挖斗突然迅速下降“嘣”的一声砸在水管上，挖掘机挖斗在突然下降过程中，砸伤周某惜头部，脑浆溢出，陶某和石某两人没有被砸伤。郑某见状立即操作挖掘机将挖斗提升起来移到水管沟槽旁边，并拨打120求救。由于情况紧急又离医院较远，石某、陶某、郑某三人一起将周某惜扶上停在路边的本公司一辆面包车，自行驾车将周某惜送到崇左市人民医院抢救，大约19时45分到达崇左市人民医院。经医生检查确认，周某惜送到医院之前已经死亡。

事故发生之后，众合劳务公司没有按照规定及时向有关部门报告事故，直到当天22时45分，崇左市公安局城南派出所接到广西城市建设学校杨某（周某惜老师）从桂林打电话报案，事故才由城南派出所将情况通报石景林街道办以及安监部门。崇左市安全监管局接到事故报告后，联合中泰产业园管委会立即组织相关人员赶赴事故现场进行处置，并于当天23时50分左右将情况报告市人民政府，次日市人民政府组织事故调查组开展事故调查工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成了周某惜一人死亡，据不完全统计直接经济损失约116万元，主要用于事故经济赔偿及善后处理。

四、挖掘机技术检测情况

为了准确查清事故的原因，2019年2月28日事故调查组委托广西成工华河机械有限公司，对事故挖掘机进行检测，并出具了《崇左市“10.10”事故挖掘机检测报告》，对事故原因进行分析，认为造成本次事故的原因，是事故挖掘机在吊装给水管活性接头时，挖掘机大臂保持阀过载，再加上保持阀油封已经老化，导致大臂油缸大腔的液压油内泄直接流回液压油箱，造成挖掘机发生掉臂事故。

为了证实广西成工华河机械有限公司出具《崇左市“10.10”事故挖掘机检测报告》结论的正确性，2019年4月3日，事故调查组又委托广西大学、广西农业机械研究院有关液压系统及工程机械的专家组成专家组，对“10.10”事故的原因进行了深入的调研和分析论证，认定广西成工华河机械有限公司出具《崇左市“10.10”事故挖掘机检测报告》的分析和事故结论正确，并出具了结论性意见，：“10.10”事故是由于挖掘机液压系统在超过载荷状态下，造成挖掘机掉臂而导致发生事故。

五、事故原因分析及性质

（一）直接原因

施工作业人员吊装活性接头过程中，在活性接头已经与埋地给水管道连接成一体的情况下，拧紧活性接头螺栓时，挖掘机的挖斗承受巨大拉力，双大臂支重油缸严重过载，加上事故挖掘机大臂保持阀的油封已老化，密封性能下降，大臂油缸大腔的液压油内泄直接流回液压油箱，造成挖掘机掉臂使挖斗突然下降而导致发生事故。

（二）间接原因

1、施工人员违规作业，违规使用挖掘机进行吊装作业，而且又没有采取佩戴安全帽等安全防护措施的情况下冒险在挖掘机挖斗下作业。

2、施工安全管理不到位，在进行吊装作业时，没有安排人员指挥和进行现场安全监督管理。

3.挖掘机日常维护保养不到位，挖掘机大臂保持阀油封老化，存在重大安全事故隐患。

（三）事故的性质

经调查认定，这起事故是一起违规使用挖掘机吊装作业，施工管理不到位，从业人员安全意识淡漠和违章作业而造成的生产安全责任事故。

六、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

（一）众合劳务公司：未认真履行安全管理职责，施工安全管理不到位，没有及时发现并消除挖掘机液压系统故障（大臂保持阀的油封已老化）的安全隐患，对现场作业人员安全教育培训不到位，致使作业人员安全意识淡薄，违规使用挖掘机挖斗进行吊装作业，而且作业人员没有佩戴安全帽，没有采取任何安全防护措施的情况下冒险在挖掘机挖斗下作业，该公司对事故发生负有主要责任。另外查明，事故发生之后，该公司没有将事故及时报告政府有关部门。建议由崇左市应急管理局依照相关法律法规对该公司及其负责人给予罚款的行政处罚。责成该公司依据有关企业管理规定给予现场违规作业人员石某、陶某、郑某进行严肃处理，周某惜在事故中已经死亡，建议不予追究事故责任。

（二）广东建筑公司：在本次事故发生时，工程正处在停工阶段，公司对劳务分包单位（众合劳务公司）仍然在进行工程保修的安全生产工作未能有效地进行统一协调、管理，对众合劳务公司违规使用挖掘机进行吊装作业失察。该公司对事故发生负有重要管理责任，建议由崇左市应急管理局依照相关法律法规对该公司及其负责人给予罚款的行政处罚。

（三）益建监理公司：鉴于事故发生时，益建监理公司负责的监理工程已经处于停工状态，而且事故是发生在工程保修环节而不是工程施工环节，事故的发生与该公司没有直接关联，建议对该公司不予追究责任。

七、防范措施及建议

（一）众合劳务公司、广东建筑公司、益建监理公司和工投公司要认真分析事故原因，吸取事故教训，全面加强含工程停工、保修阶段在内的项目全程安全生产管理工作，积极开展隐患排查，及时消除隐患，防范各类事故的发生。

（二）众合劳务公司要强化和落实安全生产主体责任，严格落实安全生产各项法律、法规和规章制度，严格遵守施工合同约定内容，加强职工的培训教育工作，增强安全生产意识，杜绝各类违规作业、冒险作业。

（三）建设安全主管部门要加大安全监管力度，加强对施工企业和监理单位的监督管理，认真排查治理安全事故隐患，坚决纠正和依法从严查处各种安全生产违法、违规、违纪行为，杜绝因“抢工期、赶进度”而忽视安全生产工作的现象发生。