事故教训 | 罐底管道阀门泄漏引发油气爆炸：11死45伤，50万人撤离......
(1)现场没有书面的操作规程。
(2)风险管理存在缺陷，缺少远程遥控关闭泄漏源的设施，缺少对事故后果的评估
(3)机械部件存在缺陷，电动控制阀无法远程关闭。
(4)应急预案及应急反应缺失，没有处理重大事故的应急预案及应急装备。在汽油泄漏后的75分钟内，没有采取有效的措施制止泄漏，导致爆炸的发生
(5)培训存在缺陷，没有提供专业的安全培训，操作工没能在第一时间控制汽油的泄漏。
事故 教训
操作工过早打开靠近储罐出口的电动阀。造成该失效的因素包括以下4点:
1. 单独操作。该班次工人缺员，其中一人未经批准回家，只有一名操作工独自操作。
2. 疲劳操作。该操作工已经连续工作3天，每天当班超过16小时。
3. 设计缺陷。储罐出口阀门旁边的开/关按钮非常接近，照明不好。操作工可能按错按钮。
4. 没有操作规程。储罐操作没有可遵循的安全操作规程，包括储罐出口管线的准备和对隔离阀门的操作。
罐区围堰出口阀处于不正确的开启位置，使泄漏出来的汽油没有被控制在罐区围堰内，造成泄漏出来的油料和蒸气在罐区范围内四处扩散。
在1小时25分钟内，泄漏没有得到控制，原因有以下7点:
1. 操作工失明了。在罐区操作时操作工没有按要求佩戴防护眼镜，在泄漏油料喷到眼睛后无法关闭出口阀门。
2. 故障控制。所有储罐出口阀门按设计都应有从控制室控制的功能。但由于未知原因，遥控功能从2003年起已经取消。尽管同年政府部门安全检查时要求整改，但罐区未实施整改。
3. 应急预案。应急预案没有考虑大量泄漏和蒸气云事故的情况。
4. 员工行动。罐区操作工盲目抢救其他受伤员工。在缺氧环境下没有佩戴个人自给式呼吸器。
5. 消防水。罐区3个消防水池其中一个没有投入使用，在此之前也没有进行评估。
6. 风险评估。罐区风险评估没有考虑由于大量泄漏导致的不可控蒸气云爆炸的风险。
7. 保障程序。公司内部审核时没有提出上述缺陷的控制措施。
11人死亡，
45人受伤，
50万人被迫撤离，
1、密封失效，导致泄漏。
在化工生产中，大多设备管线的压力与温度是影响其密封性的重要因素。
2、设备本质缺陷，导致泄漏。
一方面，由于机械加工的结果，机械产品的表面必然存在各种缺陷和外形及尺寸偏差，在机械零件连接处不可避免的会产生间隙，工作介质就会通过间隙而泄漏; 另一方面，腐蚀、裂纹、磨损、老化、外力破坏、设计不公道、制造质量差、安装不正确、工艺条件变化导致材料失效。
3、异常工况，导致泄漏。
一是在生产碰到紧急情况时，系统的温度的急升与急降，使各部件产生膨胀不均，从而也会导致密封失效。 二是不按规定操纵，使设备超温、超压，导致设备本体发生物理性爆破，而发生泄漏。
4.人的因素，导致泄漏。
一是操纵职员素质差，培训不到位，职员对规章、制度、规程等不了解，操纵不平稳，甚至误操纵。 二是思想麻痹，防范意识不强，违章操纵，心存侥幸，有章不循; 三是治理不到位，责任不明确，制度不健全，规程不具体; 四是责任心不强，设备不按要求保养，巡检走过场，发现题目不及时处理等。
泄漏治理的关键是要坚持预防为主，采取积极的预防措施，有计划地对装置进行防护、检验、改造和更新，变事后堵漏为事前预防，可以有效地减少泄漏的发生，减轻其危害。
1.把好本质安全关，从源头上消除泄漏隐患
一是按规范设计。设计时要依据适当的设计标准，根据工艺条件和贮存介质的特性，正确选择材料材质、结构、连接方式、密封装置等，落实可靠的措施; 其次把好采购物资的质量关，按设计标准选用符合要求的材料，进厂前要做好质量抽样检查，对代用材料，一定要由设计单位重核算，严禁使用低等级代替高等级材料; 三是控制好设备的现场制作、安装过程质量关，选择有资质的施工单位按规范施工，加强施工过程的治理，出现缺陷立即整改，确保设备、管线的质量符合要求;四是新管线、新设备投用前要严格按照规程做好耐压试验、气压试验和探伤，严防有隐患的设施投进生产。
2.设备交付投用后，必须正确使用与维护。
一是要严格按规程操纵，不得超温、超压、超振动、超位移、超负荷生产，控制正常生产的操纵条件，减少人为操纵所导致的泄漏事故。 二是严格执行设备维护保养制度，认真做好润滑、盘车、巡检等工作，做到运转设备振动不超标，密封点无漏气、漏液。出现故障时，要及时发现，及时按维护检验规程维修，及时消除缺陷，防止题目、故障及后果扩大。 三是加强治理。强化全员参与意识，树立预防泄漏就即是进步经济效益的思想，完善各项治理制度和操纵规程;加强职产业务培训，进步员工操纵技能。
3.把好设备监测关，实现泄漏的超前预防
泄漏事故的发生往往跟生产设备状况不良有直接的关系。利用有关仪器对生产装置进行定期检测和在线检测，及时消除事故隐患，例如采用红外热像仪定期进行泄漏探测，及时精准的找到泄漏点，减少突发性泄漏事故的发生。
4.完善防护监控设施，保障安全生产
设置齐全可靠的安全阀、呼吸阀、压力表、液位计、爆破片、放空管等安全设施，当出现超高压力等异常情况时，紧急排泄物料，防止忽然超压对设备造成损害和设备爆炸的危险; 对密封面、阀门、疏水器、安全阀等部位采取适当的防护措施，防止杂质和异物进进，损坏设施及设备，减少泄漏发生; 采用控制系统、电视监视系统和报警系统等先进的信息技术，使操纵职员在操纵室内既能把握流量、压力、温度、液位等信息，又能清楚地实时观察到装置区的现场情况，并实现报警和自动控制; 对安全防护设施要进行维护，保证灵敏可靠。