吊顶破裂坠落！江苏杰德机电设备安装有限公司盐城分公司 “8·6”一般高处坠落事故调查报告

2018年8月6日8时40分左右，位于大丰经济开发区，江苏杰德机电设备安装有限公司盐城分公司承接施工的江苏朸健生命科技发展有限公司酵素厂房2号改造消防工程，发生一起高处坠落事故，造成2人死亡、5人受伤，依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定的事故发生后30日报告期，事故造成直接经济损失323万元，截至2018年11月22日已核定直接经济损失375万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《大丰市生产安全事故报告和调查处理规定》（大政发〔2008〕70号）的规定，经区政府授权，区安监局牵头，区监委、公安局、住建局、总工会、消防大队、供电公司、大丰经济开发区管委会等部门和单位参加，组成江苏杰德机电设备安装有限公司盐城分公司“8·6”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展事故调查工作。通过现场查验、技术鉴定、查阅资料、询问谈话，事故调查组查明了事故发生的经过、原因、造成的人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况和其他有关基本情况

（一）事故发生单位概况

江苏杰德机电设备安装有限公司盐城分公司（以下简称江苏杰德安装公司盐城分公司）。江苏杰德安装公司盐城分公司成立于2007年1月12日，营业场所位于盐城市区金品花园11幢604室，负责人柏志洋，未取得主要负责人安全培训合格证，经营范围为在隶属公司范围内从事下列业务的联系接洽：消防工程、机电工程、制冷设备的安装、调试、维修；消防工程、办公自动化、通讯自动化、楼宇自动化技术开发、技术咨询、技术服务。

（二）其他有关单位概况

1.江苏朸健生命科技发展有限公司（以下简称江苏朸健生命科技公司）。江苏朸健生命科技公司成立于2015年9月22日，住所位于大丰区南翔西路51号，法定代表人潘飞扬，总经理潘迎春，取得主要负责人安全培训合格证，配备专职安全员一名，注册资本14000.0088万元，经营范围：保健品研发、生物科技研发；食用发酵制品制造；食品研发、加工等。

2.江苏杰德机电设备安装有限公司（以下简称江苏杰德安装公司）。江苏杰德安装公司成立于1999年10月20日，住所位于南京市建邺区茶亭东街79号18-1-4，法定代表人、董事长赵宁，注册资本1000万元，经营范围：消防设施工程；建筑消防设施维修、保养、检测；建筑机电安装工程；建筑设备、线路、管道、制冷设备的安装、调试、维修等，取得消防设施工程专业承包壹级资质，有效期至2020年11月30日，取得安全生产许可证，有效期至2019年5月22日。

（三）事故工程基本情况

事故工程为江苏朸健生命科技公司酵素厂房2号改造消防工程，发包方为江苏朸健生命科技公司，承接施工方为江苏杰德安装公司盐城分公司，双方于2017年1月16日签订《朸健厂房消防工程总承包合同》和《安全生产合同》，工程承包总价280万元，承包方式包工包料交钥匙，建筑面积8552.58平方米，江苏杰德安装公司盐城分公司承接施工该工程，取得江苏杰德安装公司的授权委托代理。工程设计取得盐城市公安局消防支队大丰大队核发的建设工程消防设计备案凭证（大公消设备字[2018]第0069号）。工程于2017年6月初开始施工，2018年7月10日完成施工、投入运行。工程施工结束后，江苏杰德安装公司盐城分公司负责人柏志洋撤出了项目部。工程计划于2018年8月6日下午进行检测验收，为确保顺利通过，江苏杰德安装公司盐城分公司负责人柏志洋要求在检测前各施工班组要对消防设施运行情况进行检修。

（四）事故现场情况

坠落现场位于江苏朸健生命科技公司酵素厂房2号内，厂房长135米，宽63米，南北两端高9米、中间高11米，厂房顶部铺满用保温板搭建的吊顶。坠落位置在厂房北侧中间两个区域货架之间的东西向通道上，距离西侧室内办公用房约33米，距离北墙约20.6米；办公用房依西墙而建，上方是二层观光通道。现场地面有一块变形的保温板，保温板旁有一根小型槽钢，槽钢北侧地面有一摊血迹，血迹正上方约8.1米有一长方形洞口，长约3米，宽约2.2米，洞口周边吊顶完好。位于坠落位置正西端以北约5米吊顶保温板上有两处汗斑，保温板下是二层观光通道；汗斑南侧约1.7米保温板内装有一只额定电压为220伏的应急照明灯，北侧1.7米左右保温板内装有一只额定电压为110伏的喇叭，两只消防设施电路已连接、线路完好；汗斑北侧约12.9米、以东约2米保温板上有一部手机和一瓶饮用水,该处位置附近有供下方安全出口应急照明灯线路，额定电压为220伏。以下为酵素厂房2号平面位置图（图1）和事故现场平面位置图（图2）：

事故现场平面位置图（图2）

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2018年8月6日早上，根据柏志洋的要求和安排，江苏杰德安装公司盐城分公司报警班班长季冬冬、副班长李刚带领施工人员张志祥、李晓磊、徐启钱、倪加建陆续来到江苏朸健生命科技公司，对酵素厂房消防设施运行情况进行检修。

季冬冬和李刚对2号厂房东侧风机房进行巡查，发现一台排烟风机不转。两人在风机房搭好脚手架，季冬冬在脚手架上对风机进行维修。李刚告诉季冬冬他准备上到西边吊顶保温板上去检修一只安全出口应急照明灯，便离开了风机房。

8时6分，季冬冬修理好风机后，想了解李刚检修的情况，便用手机拨打李刚的手机，手机打通但未接听。8时12分，季冬冬再次拨打李刚的手机，手机打通仍未接听。季冬冬开始找李刚，通过厂房东北角的楼梯上到二楼，沿着二楼西墙上北侧的爬梯攀爬到吊顶内。顶内一片漆黑，季冬冬通过开启手机照明灯和拨打李刚手机发出的铃声指引向正西方向寻找，在正西端偏北保温板上发现了李刚。李刚沿南北方向昏倒在保温板上，头朝南、脚朝北，赤着上身，腰间佩戴工具包，没有反应，在其最北端偏东保温板上放着他的手机和饮水瓶。季冬冬立即为李刚做人工呼吸、胸部挤压等急救措施，但李刚还是没有反应。

8时23分，季冬冬在顶上拨打同在江苏朸健生命科技公司其他消防设施上施工的同公司水班班长李红，告诉他李刚出事情了，让他多喊一些人来帮忙把李刚抬下去。李红途中遇到江苏杰德安装公司盐城分公司管理人员曾金林，找到施工人员张志祥、李晓磊，告诉他们出事了、喊去帮忙救人；徐启钱、倪加建听到救人喊声，主动前往救人，众人纷纷上到厂房吊顶上面。

8时33分，李红在李刚昏倒的位置用手机拨打“120”急救电话，并和现场的人员一起将李刚从厂房吊顶上面的过道往外抬，途中遇到其他的救援人员，众人一起帮忙往外抬，行走途中，众人脚下的保温板突然破裂，李刚、李红、徐启钱、张志祥、李晓磊、倪加建、曾金林从高约8.1米厂房吊顶坠落到地面。

（二）事故救援情况

季冬冬在众人后面，看到发生众人坠落，就立即绕开坠落洞口下到事发地面，看到张志祥头部出血、伤情较重，便将张志祥背出厂房，等待“120”救护车。江苏朸健生命科技公司的工作人员听到响声发现事故后，多人拨打了“120”急救电话。“120”救护车陆续到达事故现场，将坠落人员送往大丰人民医院进行救治，李刚、张志祥经抢救无效死亡，除李红仍在医院治疗外，其余伤者已出院、康复中。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡

事故造成2人死亡，5人受伤。

1.李刚。男，44岁，建湖县近湖镇人，身份证号320925197412272030，江苏杰德安装公司盐城分公司消防工程检修人员，在事故中死亡（盐城市大丰区公安局物证鉴定检验意见：符合被电击后、在被助过程中高坠死亡）。

2.张志祥。男，57岁，射阳县长荡镇人，身份证号32092419611201571X，江苏杰德安装公司盐城分公司消防工程检修人员、参与救援人员，在事故中死亡（盐城市大丰区公安局物证鉴定检验意见：符合因高坠致头颅、胸腹部及右下肢多发性损伤死亡）。

3.李红。男，29岁，盐城市经济开发区步凤镇人，身份证号320911198904126634，江苏杰德安装盐城分公司水班班长、参与救援人员，在事故中受伤。

4.徐启钱。男，47岁，大丰区刘庄镇人，身份证号320926197112281791，江苏杰德安装公司盐城分公司消防工程检修人员、参与救援人员，在事故中受伤。

5.李晓磊。男，24岁，大丰经济开发区人，身份证号320982199406040870，江苏杰德安装公司盐城分公司消防工程检修人员、参与救援人员，在事故中受伤。

6.倪加建。男，62岁，大丰区新丰镇人，身份证号320926195603132011，江苏杰德安装公司盐城分公司消防工程检修人员、参与救援人员，在事故中受伤。

7.曾金林。男，35岁，大丰区大中镇人，身份证号320982198307160418，江苏杰德安装公司盐城分公司管理人员、参与救援人员，在事故中受伤。

（二）事故造成的直接经济损失

截至2018年11月22日，核定造成直接经济损失375万元。

（三）事故善后处理情况

事故发生后，大丰经济开发区管委会迅速、妥善处置善后事宜。8月7日，经大丰经济开发区人民调解委员会调解，江苏杰德安装公司盐城分公司负责人柏志洋分别和死者李刚家属、死者张志祥家属就赔偿达成协议，签订《人民调解协议书》，两名死亡人员的善后结束。对其他受伤人员，江苏杰德安装公司盐城分公司积极配合医院开展治疗，受伤人员得到了有效救治，目前在康复中。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

1.违章作业是造成检修工触电的直接原因。根据大丰区公安局物证鉴定室法医学尸体检验意见书（大公物鉴（病理）字[2018]106号），检修工李刚死亡检验意见为符合被电击后、在被助过程中高坠死亡。李刚在未断电情况下对强电消防设施进行带电检修，未佩戴绝缘劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”之规定，左手不慎触碰到电线，导致触电。

2.施救不当是导致事故扩大的直接原因。施救人员救人心切、盲目施救，未能考虑到吊顶保温板的承重，对施救现场的危险因素和危害程度缺乏认识，参与救援人员体重超出了保温板的承重，造成保温板破裂，发生高处坠落，导致事故扩大。

（二）间接原因

1.江苏杰德安装公司盐城分公司履行安全生产管理职责不到位

（1）未保证本单位安全投入的有效实施。江苏杰德安装公司盐城分公司未安排相应的经费用于配备相应的劳动防护用品和进行事故应急处理培训，未保证安全施工所必需的安全投入，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条“生产经营单位应当安排用于配备劳动防护用品、进行安全生产培训的经费。”、第二十条第一款“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。”之规定。

（2）对施工人员安全教育培训和应急培训不到位。江苏杰德安装公司盐城分公司制定的生产安全事故应急救援预案流于形式，缺乏真实性和实用性，不具有指导、实践作用，未结合实际进行制定，违反了《生产安全事故应急预案管理办法》第五条“生产经营单位主要负责人负责组织编制和实施本单位的应急预案，并对应急预案的真实性和实用性负责；各分管负责人应当按照职责分工落实应急预案规定的职责。”之规定；对施工人员的安全生产知识和安全操作技能培训不到位，对施工人员的岗位应急知识教育、自救互救技能培训缺失，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”和《江苏省安全生产条例》第三十条第二款“生产经营单位应当在重点岗位制定应急处置卡，开展从业人员岗位应急知识教育和自救互救、避险逃生技能培训，配备必要的应急救援器材、设备和物资，并进行经常性维护、保养，保证正常使用。”之规定，导致检修人员安全素质低、现场人员施救不当。

（3）未按规定为从业人员配备劳动防护用品。江苏朸健生命科技公司酵素厂房2号改造消防工程涉及强电设施，江苏杰德安装公司盐城分公司为检修工配备的劳动防护用品不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”之规定，导致检修工在检修时没有使用劳动防护用品防护。

2.江苏朸健生命科技公司安全生产协调、管理有缺失。江苏朸健生命科技公司虽然明确了专人负责公司安全生产管理工作，也与江苏杰德安装公司盐城分公司签订了《安全生产合同》，但未建立安全生产发包（出租）管理制度，对江苏杰德安装公司盐城分公司实施的酵素厂房2号改造消防工程安全生产协调、管理不够到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”之规定，没有能够发现并纠正施工方存在的安全生产问题。

（三）事故性质

综上分析，调查组认为，这是一起检修工违章作业、参与应急救援人员施救不当，施工方未保证必需的安全投入、安全教育培训和事故应急培训不到位、劳动防护用品配备不到位，发包方安全管理有缺失导致的生产安全责任事故。

五、属地和有关部门履职情况

大丰经济开发区管委会。2018年1月30日，大丰经济开发区管委会印发《关于调整安全生产委员会成员和建立安全生产各专业委员会的通知》（大开管〔2018〕9号），明确第三专业委员会负责包括消防工程施工在内的建筑施工等行业领域安全生产工作，开发区综合执法队为成员单位。2018年1月31日，大丰经济开发区管委会组织签订2018年度安全生产责任状，明确开发区综合执法队负责包括消防工程施工在内的建筑工程施工领域安全治理和监督管理。开发区综合执法队下设东区中队、西区中队、北区中队，江苏朸健生命科技公司位于北区中队监管区域内。2018年7月8日，大丰经济开发区管委会安全生产委员会部署开展建筑施工安全专项治理行动，对施工现场项目安全组织管理、安全教育培训、安全技术交底、现场安全管理、应急管理等8个方面的违法违规行为和事故隐患进行专项治理。开发区综合执法队北区中队未认真履行建筑施工安全监督管理职责，组织开展建设工程安全监督检查存在盲区，对江苏杰德安装公司盐城分公司在江苏朸健生命科技公司的消防工程施工行为失察，未能开展相应的安全施工监督检查。

六、事故责任的认定及处理建议

（一）对事故责任人的处理建议

1.李刚。男，44岁，江苏杰德安装公司盐城分公司报警班副班长，违章进行带电检修，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条之规定，对其发生触电负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

2.季冬冬。男，34岁，江苏杰德安装公司盐城分公司报警班班长，发现李刚出事后未立即向本单位负责人报告，组织、参与的施救不当，导致事故扩大，违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十条第一款之规定，对事故的发生负有责任。建议江苏杰德安装公司盐城分公司依照公司有关规定对其予以开除处理。

3.柏志洋。男，51岁，江苏杰德安装公司盐城分公司负责人，未取得主要负责人安全培训合格证，组织制定并实施本单位生产安全事故应急救援预案和安全生产教育培训计划不力，未保证本单位所必需的资金投入用于配备相应的劳动防护用品和进行事故应急处理培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项、第（六）项、第二十条第一款之规定，对事故的发生负有主要责任。建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定对其实施行政处罚。

4.杨永国。男,55岁，江苏朸健生命科技公司生产设备部部长、分管安全负责人。组织对江苏杰德安装公司盐城分公司实施的酵素厂房2号消防工程安全生产协调、管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款之规定，对事故的发生负有一定的管理责任。建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款之规定对其实施行政处罚。

5.吕勇浩。男，32岁，中共党员，大丰经济开发区综合执法队北区中队中队长。对江苏杰德安装公司盐城分公司在江苏朸健生命科技公司的消防工程施工行为失察，对其施工活动未组织开展安全监督检查，对事故的发生负有监管责任。建议由区监委对其予以党纪立案。

（二）对事故责任单位的处理建议

1.江苏杰德安装公司盐城分公司。为检修工配备劳动防护用品不到位，制定的生产安全事故应急救援预案流于形式，对施工人员安全教育培训和应急处理培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十二条、《江苏省安全生产条例》第三十条第二款、《生产安全事故应急预案管理办法》第五条之规定，对事故的发生负有主要责任。建议由江苏杰德安装公司对其予以自事故发生之日起一年内不得授权承接工程的处理，建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定对其实施行政处罚。

2.大丰经济开发区管委会。履行建筑施工安全生产属地管理责任不力，推进建设项目安全监督全覆盖存在差距，对有关部门开展建筑施工安全生产工作督促指导协调不到位、领导不力。责成大丰经济开发区管委会向大丰区人民政府作深刻书面检查。

七、事故防范和整改措施

（一）江苏杰德安装公司盐城分公司要深刻吸取事故教训，规范承接、施工工程，开展施工场所、施工区域、施工活动全过程的安全风险辨识，严格落实安装、调试、检修等各个环节的安全防范措施，加强对施工人员的安全教育和应急培训，为从业人员配备相应的劳动防护用品并教育、监督正确使用，制定真实、实用的生产安全事故应急救援预案并定期开展演练，提高施工安全条件，提高施工人员安全和应急素质，确保安全施工。

（二）江苏朸健生命科技公司要高度重视发包工程项目的安全生产管理工作，切实履行法定的安全生产管理职责；要制定安全生产发包（出租）管理制度，加强对施工单位施工活动的安全生产协调、管理，定期进行安全检查，发现安全生产问题要及时督促解决，督促施工单位落实安全措施。

（三）大丰经济开发区管委会要在辖区内通报事故情况，督促施工单位、生产企业、经营单位等各类单位认真吸取事故教训、举一反三，采取针对性的安全防范措施，杜绝类似事故发生；要扎实推进安全生产大检查，加强对各类建设工程和施工活动的安全生产监督检查，落实主体责任，消除事故隐患，坚决防范生产安全事故的发生。