烟台市芝罘区烟台市鑫和建筑装饰有限公司“4·10”一般起重伤害事故调查报告
2021年4月10日9时30分，烟台市鑫和建筑装饰有限公司刘家仓库在塔机装车过程中发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失220万余元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号)等法律法规的规定，烟台市芝罘区人民政府于2021年4月10日批准成立了由芝罘区应急管理局牵头，区总工会、区住房和城乡建设局、区市场监督管理局、烟台市公安局芝罘分局、黄务街道办事处等部门有关负责同志和人员组成的芝罘区人民政府烟台市鑫和建筑装饰有限公司“4·10”起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，同时邀请区纪委监委派员参加，并聘请有关专家、法律顾问参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、专家分析认证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）事故单位概况
1.烟台市鑫和建筑装饰有限公司。成立于1994年4月23日。统一社会信用代码∶9137061372757294X0。住所∶山东省烟台市莱山区观海路75号附2号内1101至1115号。法定代表人∶张丛义。公司类型∶有限责任公司(自然人投资或控股)。
2.烟台强滋吊装有限公司。成立于2015年7月27日。统一社会信用代码∶91370602349032128Q。住所∶山东省烟台市芝罘区翡翠路42号内12号。法定代表人∶丛强滋。公司类型∶有限责任公司(自然人独资)。该企业为一人公司。
二、事故发生经过和应急处置情况
1.事故经过
2021年4月9日，烟台市鑫和建筑装饰有限公司（以下简称鑫和公司）下属单位第六分公司威海项目部需要一台塔机。鑫和公司副总经理赵学波，准备将放置在黄务街道办事处刘家村委北刘家大院仓库的塔机运输到威海，就安排车队队长和设备材料部经理雇佣运输车辆和汽车起重机、安排工程部经理安全专员孙俊和设备材料部副经理张国斋两人负责现场管理工作。
4月10日6时30分左右，烟台强滋吊装有限公司法人代表、汽车起重机司机丛强滋到达刘家村委北刘家大院仓库并开始装车。在装车过程中，由鑫和公司设备材料部副经理张国斋和烟台市鑫和建筑装饰有限公司第六分公司材料员孙卫贞负责指挥在半挂车上进行摘吊作业。
9时20分左右，张国斋手指划伤，随即离开作业现场。此时，汽车起重机司机丛强滋吊装了一件塔机配重块（2340×1200×320mm，重约2.2吨）到半挂车托盘上方约300mm、靠近底盘南侧立柱距离约500mm的位置。丛强滋向孙卫贞示意在配重块下方放置垫木，使配重块向北倾倒，孙卫贞站立在配重块与半挂车底盘立柱之间，指挥丛强滋落吊。9时30分左右，在落吊过程中，配重块与半挂车底盘接触时发生剧烈晃动，配重块与立柱缝隙瞬间变小，孙卫贞躲闪不及，头部受到了挤压，造成孙卫贞颅脑损伤。
2.事故救援情况
事故发生后，现场人员张国斋于9时33分拨打120急救电话，并立即报告公司相关领导。9时45分左右，120救护车赶到现场，将孙卫贞送至烟台山医院南院进行抢救。鑫和公司副总经理赵学波、设备材料部副经理张国斋一起赶赴医院配合医院进行抢救。10时50分，孙卫贞经医院抢救无效死亡。
3.事故上报情况
4月10日9时30分，鑫和公司刘家村委北刘家大院仓库发生起重伤害。鑫和公司相关负责人先后到达事故现场和医院组织抢救。
4月10日19时10分，黄务街道办事处负责同志接到鑫和公司总经理崔志成书面事故报告。黄务街道办事处党、政主要负责人立即组织人员对事故进行核实，经核实属实后，于4月10日19时31分将事故情况上报至区委、区政府和区应急管理局。区应急管理局接事故报告后，于19时55分以书面和电话的形式，分别向区委、区政府、烟台市应急管理局和山东省安委会办公室进行了上报。
根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法规规定，经调查认定，烟台市鑫和建筑装饰有限公司构成迟报。
4.善后处理情况
事故发生后，区应急管理局、区市场监督管理局、区住房和城乡建设局、烟台市公安局芝罘分局和黄务街道办事处等单位立即赶赴现场进行事故调查。烟台市鑫和建筑装饰有限公司积极配合政府部门做好遇难者家属的情绪疏导、心理安抚、赔偿事宜等工作，各项善后工作已完成，未造成不良社会影响。
5.事故造成的伤亡人数和直接经济损失
该起事故共造成1人死亡，直接经济损失约220万余元。
三、事故原因
（一）事故直接原因
烟台市鑫和建筑装饰有限公司第六分公司材料员孙卫贞，在未采取任何防护措施的情况下进入危险区域进行指挥吊装作业，汽车吊司机丛强滋盲目落钩，导致孙卫贞头部受到配重块和半挂车立柱挤压，是本次事故的直接原因。
（二）事故间接原因
1.事故相关企业和人员未依法落实安全生产主体责任
（1）烟台市鑫和建筑装饰有限公司
一是作业现场管理混乱。鑫和公司现场安全管理不到位，在吊装作业过程中，违反公司《吊装作业操作规程》的有关要求，未编制吊装施工方案，未设置专人监护，未对现场作业人员配发安全帽，未对现场作业人员进行安全教育，未按规定设置安全警戒标志，作业人员违章作业，冒险进入危险作业区域。二是企业安全管理不到位。未按照《中华人民共和国安全生产法》的有关要求，健全安全管理制度和全员安全生产责任制；未对企业全体员工进行安全教育，也未开展救援演练。对外来施工单位、人员安全管理不到位，未进行统一的教育培训和安全检查，也未与外来施工单位签订安全管理协议。
（2）烟台强滋吊装有限公司
烟台强滋吊装有限公司为一人公司，丛强滋是公司法人代表又是公司从业人员，公司无安全管理档案资料。丛强滋在吊装作业过程中，违反了《汽车起重机操作保养手册》的有关要求，未明确现场负责人、挂钩人员、指挥人员任务分工和职责，未对现场作业人员进行教育培训，未按要求设置指挥员（信号员），未对现场作业人员配备劳动防护用品；在作业过程中，在配重块遮挡视线的情况下，盲目落钩，导致事故发生。
（3）孙卫贞安全意识淡薄
现场作业人员孙卫贞在进行吊装作业过程中，违反《吊装作业操作规程》，在未按规定穿戴劳动防护用品的情况下，进入危险区域，指挥吊装作业。
2.属地街道未认真履行监管职责
黄务街道办事处履行安全生产属地监管责任不力，督促企业落实安全生产主体责任不到位。在开展大排查大整治工作期间，安全隐患整治工作开展不全面，未督促企业建立健全安全生产规章制度和操作规程，未督促企业落实教育培训和安全检查等工作。
四、事故性质
经调查认定，烟台市鑫和建筑装饰有限公司“4·10”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对有关责任单位人员的处理和工作建议
（一）建议免于追究责任人员
孙某，烟台市鑫和建筑装饰有限公司第六分公司材料员。未遵守公司安全管理规定，在未佩戴劳动防护用品的情况下，进入危险区域指挥吊装作业，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于孙卫贞在事故中已经死亡，建议免于追究责任。
（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员
张某，烟台市鑫和建筑装饰有限公司法人代表、董事长，安全生产第一责任人。履行安全生产管理职责不到位，对吊装作业监督检查不到位，未及时消除事故隐患，未对吊装作业人员进行安全教育培训。对事故发生负有责任。涉嫌重大责任事故罪，建议依法追究刑事责任。
（三）建议给予行政处罚的个人
1.张某，烟台市鑫和建筑装饰有限公司法人代表、董事长，安全生产第一责任人。督促、检查本单位安全生产工作不力，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，导致事故发生。对本起事故的发生和迟报负主要领导责任。建议由芝罘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，给予处罚。
2.赵某，烟台市鑫和建筑装饰有限公司副总经理，分管租赁相关工作。未履行安全管理职责，对作业现场安全管理工作督导、检查不到位。违反安全管理规定组织作业，导致事故发生。对本起事故负有管理责任。建议由芝罘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，给予处罚。
3.孙某，烟台市鑫和建筑装饰有限公司副总经理，兼任工程部经理，负责工程安全、设备相关工作。未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全管理职责，未组织开展安全检查和教育培训，也未及时发现并消除事故隐患。违反了安全管理规定组织作业，导致事故发生。对本起事故负有直接责任。建议由芝罘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，给予处罚。
4. 张某，烟台市鑫和建筑装饰有限公司设备材料部副经理。未开展安全检查和教育培训，也未及时发现并消除事故隐患，违反了安全管理规定组织作业，导致事故发生。对本起事故负有责任。建议由芝罘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，给予处罚。
（四）建议给予行政处罚的单位
烟台市鑫和建筑装饰有限公司。未对外来施工单位进行统一的安全管理，对作业现场失察失控，对本起事故负有责任。建议由芝罘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，给予处罚罚款。
烟台强滋吊装有限公司。违反《中华人民共和国安全生产法》的有关规定组织作业，对本起事故发生负有责任。建议由芝罘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，给予处罚罚款。
（五）建议组织处理的人员
1.黄务街道办事处应急救援保障中心主任。履行安全监督管理职责不力，对事故发生负有领导责任，建议给予诫勉谈话。
2.黄务街道办事处建设办科员。开展大排查大整治工作期间履行安全监督检查不力，对事故发生负有监管责任，建议给予通报批评。
（六）对问责单位的建议
黄务街道办事处向区委、区政府做出深刻书面检查，相关情况抄送区纪委监委、区安委会办公室。
（七）工作建议
建议烟台市住房和城乡建设局加强安全监管，督促企业落实安全生产主体责任，对事故责任单位和监管人员依法处理。
六、事故教训与防范措施
1.严格落实安全生产主体责任
全区各有关企业要认真吸取事故教育，进一步建立健全公司的安全管理规章制度和责任制，加大对本单位和外来施工单位的安全管理、培训和警示教育力度，明确专人负责吊装作业现场的组织和安全防护工作的落实。严禁将施工项目发包给不具备相关安全生产条件或相关资质的单位。
2.进一步加强企业安全监管力度
全区各级各有关部门要认真汲取事故教训，进一步落实属地监管职责。加大对辖区内企业的排查检查力度，督促企业落实企业主体责任，完善企业监管台账和隐患台账，定期组织各行业领域安全专项检查，推动辖区内生产经营单位的安全生产主体责任落实、落细、落地。
3.加大安全生产宣传力度
全区各级各有关部门单位要深刻吸取事故教训，要加大对企业生产安全事故上报制度和安全生产举报奖励管理办法的宣传力度，发动广大群众、企业职工积极举报安全隐患和违法行为，推动我区企业完善安全隐患治理体系建设，增强防范重大事故隐患风险，推动我区安全生产形势稳定好转。