河北某发电公司“7•15”外委人员人身伤亡事故调查报告
一、事故概况
（一）事故发生前概况
河北某电厂翻车机区域封闭改造项目，建设内容为通过新增防尘棚，对翻车机区域已有建筑设施和钢结构进行封闭。工程结构形式为门式钢结构，总长度167.45m，总宽度51.49m，地上一层，建筑面积7427.74㎡。其中翻车机房防尘棚建筑顶部距地面高度为9.646m，为该项目最高作业高度。防尘棚采用彩钢板围护（其中乙翻车机2340㎡面积采用金属面复合夹芯板，其他区域采用单层金属面板），设自然采光带，采光带采用双层阳光板（PC板材）。项目由中铁工程咨询集团有限公司EPC总承包，由某某设计公司设计，由青岛某公司施工。
项目于2020年8月19日完成“翻车机区域封闭改造项目“三措两案”审批，2020年9月25日正式开工。截至2021年7月15日，共办理工作票9张，其中第一张工作票（施工围挡、展牌等施工准备工作）于2020年9月8日办理，事故工作票于2021年6月21日办理。截至2021年7月15日事故发生前，防尘棚钢架结构已搭设完成，屋顶彩钢板基本铺完，正在进行乙翻车机控制室钢楼梯北侧墙面安装。该作业区域位于乙翻车机空车线轨道上方顶棚，距地面高度7.5m。
（二）事故发生经过
2021年6月21日9时8分，燃料维护部（简称燃料部）办理了翻车机区域封闭改造项目施工工作票（编号：2618RJPY20210621108），工作票签发人、许可人、负责人、专职监护人分别是刘某某（燃料部部长）、尹某某（燃料部运行三班班长）、孙某（燃料部机务三班专责工）、单某某（检修工），工作班成员共35人。7月5日7时26分办理了工作票延期手续，延期至7月19日19时30分。
7月15日07时30分，工作负责人孙某组织站班会，对当天工作班成员19人进行安全交底后，开始现场工作。其中，罗某某（死者）、刘某某、许某某、温某和刘某辉5人负责乙翻车机控制室钢楼梯北侧墙面板封闭工作，工作地点位于乙翻车机空车线轨道上方顶棚。主要工序为：①在东侧屋顶对原始板材进行切割加工；②运送到钢楼梯北侧墙框架附近；③竖起板材，靠到北侧墙框架；④向西推至需固定位置；⑤使用自攻螺丝固定。作业组5人中，温某负责切板，死者、刘某某、许某某3人负责运输、辅助安装，刘某辉负责量尺和钉板。事故发生前已完成第一块墙面板的安装，正在进行第二块墙面板运输工作。
约09时30分，罗某某与刘某某、许某某在搬运墙面板过程中，罗某某从乙翻车机空车线上方顶棚高7.5m孔洞处坠落至地面零米。刘某某、许某某立即施救，温某打电话通知张宝付（翻车机区域封闭改造工作作业人员之一，5人均由其介绍进场），并逐级上报。约09时40分，河北某电厂派车将罗某某送往市人民医院，10时07分医务人员鉴定罗某某已无生命体征。
（三）事故报告情况
7月15日10时09分，河北某电厂向北京汇报，同时向华北能监局汇报,10时51分，北京向集团公司总调度室汇报；某某设计公司向河北某应急管理局汇报。
（四）事故应急救援及善后情况
事故发生后，河北某电厂立即启动应急预案，分工负责组织人员救治、现场保护、信息上报、资料收集、防止不实舆论传播等工作；集团公司及北京相关人员接通知后立即赶赴事故现场了解事故情况，安排部署应急救援及事故处置，指导善后工作。
集团公司相关领导对做好善后工作、查清事故原因、深刻吸取教训、加强外委队伍的安全管理、切实把各项安全生产措施落到实处等做出部署要求。集团安环部立即成立事故调查组，组织相关专家赶赴现场开展事故调查。
河北某电厂对全厂所有检修作业停工整顿，全力配合事故调查工作；加强机组运行维护，保证机组安全运行发电。
（五）事故损失
事故造成青岛某公司1名劳务人员死亡。
四、事故原因分析及认定
（一）相关情况确认
1.罗某某（死者）于6月10日与青岛某公司河北某电厂项目部签订了劳务用工合同，青岛某公司为其购买了工伤保险。6月25日至6月29日，完成三级安全教育培训，考试合格；6月29日经河北某市第三医院体检合格后，入厂参加翻车机区域封闭改造项目工作。在与青岛某公司签订的劳务用工合同中，要求人员年龄在25-50周岁。罗某某已年满52周岁，与合同要求不符。
2.乙翻车机空车线顶棚长110.95m，宽8.69m，总面积964.16m2。每隔4m设置一个尺寸为5000mm×940mm的采光带，采光带为双层阳光板（PC材质），共计17个。项目“三措两案”中施工工序为先安装屋面板，再安装墙面板，但未提及采光带的安装工序和工艺要求。屋面彩钢板于6月23日前全部铺完，17个采光带已安装15个。由于来料不足，剩余2个没有安装，形成高空孔洞。截至7月15日事发时，一直未设置警示标识、安全护栏和安全网。
3.在未完成剩余采光带安装、也未办理工作变更手续的情况下，乙翻车机控制室钢楼梯北侧墙面板安装工作于7月15日开工。墙面板材质为复合岩面夹芯彩钢板，尺寸为4570×970×100mm。
4.经问询，事故发生时，三人均佩戴了安全帽和双钩安全带，第二块墙面板已搬运至北侧墙框架附近。三人合力竖起墙面板，其中罗某某在南侧靠近墙面位置用脚抵住一头，防止墙面板打滑；刘某某、许某某两人在北侧远离墙面位置抬起另一头，将墙面板竖起。在此过程中，罗某某发生坠落。刘某某、许某某两人均称未目睹坠落经过，现场勘查坠落点上方采光板孔洞檩条有一处擦痕。
5.现场勘查拟安装墙面位置有两根间距3.75m的斜拉支撑，安全绳为尼龙材质，未按“三措两案”、作业风险措施票要求使用钢丝绳。根据问询，事发时安全绳东侧一头散落，未在斜拉支撑上绑扎固定。经现场模拟，在斜拉支撑间没有安全绳的情况下，罗某某（死者）只能将安全带挂钩固定在钢楼梯栏杆上或斜拉支撑上。此时受安全带长度（2m）限制，无法将长度为4.57m的第二块墙面板运送至拟安装位置。据此判断，死者在运输墙面板时无法按照要求挂好安全带。相关位置情况见下方示意图。
6.问询在场施工人员，死者坠落位置为乙翻车机空车线轨道中间，安全帽戴在头上，系绳未脱落，壳体已摔裂，佩戴有安全带，钩绳完好，无损坏，当时人还有呼吸。
7.经调查，项目EPC总承包方某某设计公司将项目除设计外其他工作全部分包给青岛某公司；与分包单位青岛某公司签订的安全协议内容缺乏针对性，没有将河北某电厂安全协议主要内容逐级落实；仅派一名项目经理王某与青岛某人员联合组成现场项目部，包括事故发生时在内，该项目经理时常不在工作现场，构成了实质上的工程转包和项目的以包代管。
8.经调查问询，除现场施工作业人员以外，该施工项目工作票负责人，工作票签发人、专职监护人、施工单位各级管理人员、河北某电厂各级管理人员均未到过事发作业面进行检查，也未对现场长期存在的高空孔洞提出整改要求。
（二）直接原因
罗某某在乙翻车机空车线顶棚上运送彩钢板过程中，失足从7.5米高孔洞坠落到地面，经抢救无效后死亡。
（三）间接原因
1.人员违章作业。死者罗某某在乙翻车机空车线顶棚上运送彩钢板过程中，高处作业未按照规定系挂安全带。
2.安全防护措施不到位。乙翻车机空车线顶棚采光带未及时安装，且未设置安全网或安全护栏，形成高空孔洞，现场也未设置安全警示标识，
3.工作负责人、监护人未能起到有效的监护作用，有关作业人员没有起到提醒作用，未及时制止死者的违章作业行为。
（四）暴露问题
1.安全工作政治站位不高。没有始终坚持“人民至上，生命至上”的安全理念，没有坚守“发展不以牺牲人的生命为代价”的安全生产红线；企业安委会会议未对安全生产重点工作和重大事项进行部署安排，各级管理人员安全生产思想松懈、安全意识淡化。
2.安全责任落实不到位。没有及时组织修订安全风险管理、工作票管理等安全生产管理制度。安全管理作风漂浮，工作不实不细，项目现场作业人员、安全监管人员频繁更换，专业配置、技术能力等不满足安全需要。反违章工作失之于软，曾在检查中发现高空作业不系安全带的违章行为，但仅进行了少量罚款。项目实施过程中，有关管理人员没有严格执行到岗到位要求，未对事发现场作业情况进行检查。未及时发现并监督整改高空孔洞没有安全防护措施的风险隐患。
3.外委承包商管理不到位。项目招标策划不严谨，《招标文件》仅对投标人设计资质进行了要求，未对投标人和分包商“业绩、三标认证、安全生产许可证”等资质提出要求。入场关把控不严，未严格审查入场人员资格能力，存在身份证过期、超龄、不识字人员进入现场作业的情况。过程关把控不严，未对某某设计公司施工分包工作进行有效管理，将合同约定的分包变成了实质性的转包；未按照合同约定对某某设计公司以包代管行为提出整改要求。
4.安全风险分析管控不到位。未对长周期技改项目工作进行动态风险评估，在原防护措施已不满足现场安全施工需求的情况下，没有及时调整完善。未采用科学的评估方法，仅将作业高度不够15米作为该项目作业风险等级的判断标准，没有综合考虑作业面高空孔洞等危险因素，风险管控等级降低。“三措两案”、安装工序卡（作业指导书）、工作措施票及班前班后会交底均未明确指出高空孔洞的风险及应该采取的安全措施。
5.“三措两案”编审批和执行不到位。某某设计公司编制的“三措两案”中风险辨识和安全措施内容不完善，缺少高空孔洞坠落风险辨识及其隔离防护、警示等安全措施；未体现采光板安装的相关工序和工艺要求，施工过程中因来料不足未及时完成采光板安装，导致高空孔洞长时间存在，并在未落实孔洞安全防护措施的情况下开展了墙面板安装作业。电厂审批人员未对“三措两案”存在的风险辨识不足、安全措施不完善等问题提出整改要求。安全措施中要求采取钢丝绳作为安全绳，现场实际采用尼龙绳作为安全绳。
6.现场作业监管不到位。电厂会同施工单位进行多次安全检查，但没有采用明确的、有针对性的检查标准，没有辨识出作业面长期存在的高空孔洞安全风险，并采取有效防护措施。燃料部工作负责人、监护人，安监部安监人员及施工单位管理人员均未到事发作业面检查。保电实施期间该项目仍然作业，期间未按集团要求提高管控等级，厂领导未到场督查。事发时作业面无人监护。安装工序卡安全见证点无人签字。
7.安全培训和警示教育不到位。外委人员入厂三级安全教育流于形式，培训和考试试题缺乏针对性、存在代考现象。电厂未对近期人身伤亡事故开展有效的警示教育，没有组织有针对性的学习讨论，现场询问多位生产管理人员、普通员工、外委承包商管理人员等，均不了解近期事故情况。
8.管理人员履职能力不足。该项目从招标策划、分包管理、承包商及人员入场审核、风险分析预控，三措两案审批和监督执行到作业现场安全监管，有关管理人员安全意识薄弱，恪守
工作职责的责任心不强，安全知识、安全技能不足，导致关关失守、环环薄弱，风险变成隐患、酿成事故。
（五）事故性质
经事故调查组认定，该事故是一起由于施工人员违章高处作业未系挂安全带、作业面高空孔洞安全防护措施缺失，高处坠落导致1人死亡的非主要责任一般人身伤亡事故。
五、事故责任认定及处理
根据《集团生产安全事故内部调查处理规定》、《集团职工违规违纪处理办法》及施工合同相关规定，对事故单位和相关责任人作出处理建议如下：
（一）对事故责任单位的处理意见
1.项目EPC总承包单位某某设计公司。未有效履行总承包项目安全管理主体责任，将项目除设计外其他工作全部分包给青岛某公司，现场仅派一名项目经理且时常不在工作现场，人员配置不能满足现场要求，以包代管，缺乏安全管控，对本次事故负主要责任。建议由河北某电厂根据合同及协议相关规定对某某设计公司追责处罚，责成某某设计公司对河北某电厂翻车机区域封闭改造总承包项目部相关责任人给予严肃处理，结合现场情况，增派精干管理力量，全面落实EPC总承包安全管理责任。建议集团公司按照《供应商失信行为管理实施细则（试行）》对其进行处置。
2.施工分包单位青岛某公司。现场孔洞长期存在，没有采取有效的防护措施，存在严重安全隐患；施工管理人员履责不到位，从未到过事故作业面进行监督检查；现场作业人员流动大，频繁更换，安全培训及安全交底流于形式，作业人员安全意识薄弱，违章作业，对本次事故负直接责任。责成总承包单位某某设计公司对青岛某公司追责处罚，建议集团公司按照《供应商失信行为管理实施细则（试行）》对其进行处置。
3.河北某电厂。未全面落实对外委承包商安全管理责任，现场监督管理和隐患排查治理不到位，对本次事故负有监督管理责任。根据集团公司相关规定，中断其连续安全生产记录。由北京根据目标责任制及相关考核办法对河北某电厂进行绩效考核。
（二）对相关责任人的处理意见
1.孙某，河北某电厂燃料部检修工，翻车机区域封闭项目工作票现场工作负责人，没有按规定严格履行工作负责人的职责，对现场安全风险管控不力，负监管责任，建议下岗6个月。
2.张某某，河北某电厂燃料部检修高级主管，翻车机区域封闭项目项目负责人，技术组和安全施工组成员，没有严格履行项目负责人职责，对“三措两案”审核把关不严，现场作业安全监管不到位，负管理责任，建议给予降岗处分，考核绩效奖8000元。
3.赵某，河北某电厂燃料部安全高级主管，在安全主管不在岗时未做好补位工作，现场作业安全监管不到位，负管理责任，建议给予行政记过处分，考核绩效奖8000元。
4.毕某某，河北某电厂燃料部安全主管，对外委人员安全教育培训不到位，现场作业安全监管不到位，负管理责任，建议给予行政记大过处分，考核绩效奖8000元。
5.樊某，河北某电厂燃料部副部长，翻车机区域封闭项目技术组和安全施工组副组长，对“三措两案”审核把关不严，对现场作业安全监管不到位，负主要管理责任，建议给予行政降职处分，考核绩效奖8000元。
6.黄某某，河北某电厂燃料部副部长，对部门人员严格执行安全生产规章制度监督检查不力，对现场作业安全监管不到位，负一定管理责任，建议给予行政记过处分，考核绩效奖8000元。
7.王某某，河北某电厂燃料部党支部副书记，对职工教育不到位，对部门人员严格执行安全生产规章制度监督检查不力，对现场作业安全监管不到位，负管理责任，建议给予行政记大过处分，考核绩效奖8000元。
8.刘某某，河北某电厂燃料部部长.党支部书记，部门安全生产第一责任人，主持燃料部行政全面工作，翻车机区域封闭项目安全施工组组长，对外委队伍管理不到位，对现场作业安全监管不到位，负主要管理责任，建议给予行政降职处分，考核绩效奖8000元。
9.杨某某，河北某电厂生产技术处燃料专业高级主管，翻车机区域封闭项目技术组成员，对“三措两案”审核把关不严，现场作业安全监管不到位，负管理责任，建议给予行政记大过处分，考核绩效奖8000元。
10.腾某某，河北某电厂生产技术处副处长，分管翻车机区域封闭项目工程，技术组副组长，对“三措两案”审核把关不严，现场作业安全监管不到位，负管理责任，建议给予行政记大过处分，考核绩效奖6000元。
11.王某某，河北某电厂生产技术处处长，翻车机区域封闭项目领导小组成员，对现场作业安全监管不到位，负管理责任，建议给予行政记大过处分，考核绩效6000元。
12.徐某某，河北某电厂安全监察处安全监察高级主管，负责燃料区域安全监察，对现场作业安全监管不到位，负安全监察责任，建议给予行政记过处分，考核绩效奖6000元。
13.杨某某，河北某电厂安全监察处安全监察主管，负责安全教育培训，对外委人员入厂安全教育培训不到位，负安全培训管理及安全监察责任，建议给予行政记过处分，考核绩效奖
6000元。
14.韩某，河北某电厂安全监察处副处长，对安全生产规章制度执行情况监督检查不到位，负安全监督管理责任，建议给予行政警告处分，考核绩效奖6000元。
15.田某，河北某电厂安全监察处处长，翻车机区域封闭项目安全施工组副组长，未能有效监督管理各级人员严格执行安全生产规章制度，对安全管理与监管不到位，负安全监督管理责任，建议给予行政记过处分，考核绩效奖6000元。
16.张某，河北某电厂安全总监，协助总经理负责安全监督管理，对现场作业风险管控及监督管理不力，负安全监管责任，建议给予行政警告处分，考核绩效奖10000元。
17.河北某电厂总工程师，负责技术管理和技术监督体系，技术标准.方案.措施的审批，对安全生产工作承担技术保安责任，对于改造项目的“三措两案”审批不严，未能发现存在的“风险辨识和安全措施内容不完善，缺少高空孔洞坠落风险辨识及其隔离防护.警示等安全措施”的问题，对本次事故负领导责任，建议给予行政记大过处分，考核绩效奖16000元。
18.王言学，河北某电厂副总经理，负责安全.生产管理工作，未严格落实安全生产责任制，外委队伍管理.作业现场监管不到位，对本次事故负主要领导责任，建议给予行政记大过处分，考核绩效奖40000元，并调离现工作岗位。
19.王正虹，河北某电厂党委书记、副总经理，主持公司党委全面工作，与公司总经理同为安全生产第一责任人，对安全生产工作共同承担领导责任，未严格落实“一岗双责”，对本次事故负领导责任，建议给予行政记大过处分，考核绩效奖20000元。
20.苏起，河北某电厂董事长、总经理、党委副书记，主持公司全面工作，是公司安全生产第一责任人，全面负责安全生产工作，未在安委会上对安全生产重点工作和重大事项进行部署安排，未深刻吸取近期两起高处坠落导致人身死亡的事故教训，未全面落实对外委承包商安全管理责任，对本次事故负领导责任，建议给予行政记大过处分，考核绩效奖20000元。
21.北京业务管理部门和安全监督管理部门对本次事故的发生负管理责任，建议由北京按照规定进行考核。
六、事故防范和整改措施建议
1、全厂所有检修技改项目立即停工整顿，除了现场必须的消缺工作，所有作业项目立即全面停工，各单位自查作业许可手续齐全、现场防范风险措施到位后方可申请复工，经厂职能管理部门复查合格，分管领导审核，履行相关手续后复工。每天上午8：30前汇总当天开工的所有工作，向所有中层以上管理人员通报，以便到位管控。
2、深刻吸取事故教训，7月16日集中学习集团、公司下发的事故通报，特别是“4.11”、“5.24”以及本次事故经过；7月19日召开全员安全事故警示教育大会。各级领导干部带头参加各部门、车间、班组、外委队伍开展的学习与警示教育活动。对照查找本单位是否存在同类问题隐患，制定针对性防范措施，坚决杜绝同类事故重复发生。
3、搜集整理近一年事故案例组织学习，与晨砻信息沟通合作，把事故案例及培训课件做成通俗易懂、印象深刻能起到警醒作用的演示片。
4、开展外委承包商全面大排查，对全厂外委承包商资质和人员素质进行再核查，全面排查入厂人员安全教育培训考试情况、施工安全交底情况、外委人员超龄及健康情况，对安全素质能力不足、资质挂靠、转包、违法分包的外委队伍要求立即整改，整改不合格的解除合同，对年龄、文化水平不满足要求的外委人员一律清退。
5、加强外委队伍日常自身管理和对外委队伍日常排查。要求外委承包商开展自查，检查人员配置是否合同要求，人员健康与工作能力是否满足作业要求，现场安全投入是否到位，现场作业是否严格遵守工作票管理制度、进行人身风险分析，不合格人员履行手续清退出厂。重新下发每个岗位“十必须、两严格”安全管理责任清单，落实岗位对外委承包商的具体管理责任，对外委队伍进行再排查。
6、召开安全生产专题党委会，再次学习习近平总书记关于安全生产重要论述，研究部署落实习总书记重要论述的思路和举措，以问题为导向，结合实际系统分析电厂安全生产管理现状，紧密结合本单位安全生产薄弱环节、关键问题、重大风险等实际情况，找出找准制约安全生产的根本性、普遍性、关键性问题，研究制定整改措施。开展全员大反思、大讨论。针对事故案例，7月20日开始立足本岗位，从领导班子到一线员工，围绕责任落实、制度执行、工作作风、队伍素质、现场管理、作业行为习惯养成等方面深入反思，人人谈体会、找差距。
7、扎实开展安全生产专项整治三年行动，排查作业现场装置违章和安全生产管理隐患，特别是高处、脚手架、起重、有限空间、危险化学品等高风险作业以及作业现场临边、孔洞、平台、栏杆等，全面梳理发现的问题，制定落实针对性整改防范措施，形成制度和隐患两个清单，补充完善相应管理制度。
8、转变对高风险作业教条的认识，强化现场作业管控和到岗到位管理。7月24日下发《加强现场作业管控要求的暂行规定》，所有的高处作业按照高风险作业到岗到位要求管控；高风险项目实现全覆盖、全方位进行视频监控，设专人全过程旁站监护；中、高风险作业管理人员必须到场监护；高风险作业厂级领导必须到场监护；高、中风险作业和高处作业等进行危险点通报；现场设立到岗到位签到表，厂级等各级管理人员检查签到、填写发现问题及整改要求，安监处每月统计并通报。加快推进高风险作业视频监控，在高风险作业面布置视频监控装置，各级安全生产管理人员除现场检查外，远程调阅、实时监督，督促作业人员严格落实安全技术措施。
9、强化安全培训考试和现场监护人员技能培训。严格三级安全教育和施工安全交底，提高安全教育培训、考试和施工安全交底内容的针对性和实用性。把外委单位苏起8月30日的人身安全分析预控工作纳入常态化管理，并纳入安全培训必学、必考内容，不断提升各级人员风险辨识和安全防控能力。7月26日完成对所有单位外委人员及其部门安全主管重新闭卷安全考试，考试不合格不准进入现场。对现场监护人进行现场作业环境、作业流程、施工方案、安全措施专项培训，考试合格后方可上岗。8月30日之前完成安全体验馆高空坠落项目体验的完善工作，凡有高处作业的人员必须进行高空坠落体验后方可进场作业。
10、严格落实领导干部安全包保责任。一是现场工作包干，针对当前事故调查及善后维稳、四台机组稳定运行等紧急、重点工作，由厂领导班子成员包干负责。外委队伍包干，班子成员在对重点工作包干的基础上，强化力量配置，对相关部门和外委队伍进行包干管理。
11、严格执行工作票、操作票等安全管理基本制度。坚决做到“无票不作业、无监护不开工”，确保发出的工作票、操作票100%合格，100%有人监管，发现问题100%得到及时修正完善；每日安全联查小组必须检查当日执行的重点工作工作票、操作票，终结工作票、操作票运行检修部门必须检查，职能部室进行抽查。
12、开展安全生产督导工作。成立党委班子成员带头、纪委办公室牵头、党政工团部门协调联动的督导机制，成立9个督导组，7月18日开始，从最后一关查起，开展现场作业、安全生产到岗到位、值班情况抽查与督导，每天下发安全督导日报，发现不严格到岗到位和不按制度执行的严肃考核与问责，并下发督导考核通报。
13、加强安全生产制度建设，严格作业文件审核把关和落地执行。全面梳理安全生产管理制度，对涉及安全生产考核的制度7月27日前完成修编，重点是加大考核与追责力度；结合生产现场实际对相关制度进行修订完善，规范制度中的流程，使制度具有可操作性，能够切实发挥作用。严格执行“三措两案”编制、审批流程，各级审批人员严格把关，谁审批谁负责、谁签字谁负责，对于不按施工方案施工，尤其是安全措施不落实的现场一律停工整顿。