圣戈班汽车玻璃(上海)有限公司“2021.7.6”机械伤害死亡事故调查报告发布
闵应急事故报〔2021〕1121号
2021年7月6日凌晨0时，位于闵行区文井路18号圣戈班汽车玻璃(上海)有限公司内发生一起机械伤害死亡事故，造成一人死亡。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证等工作，现已查明事故发生的原因，认定事故性质及责任，并提出对责任单位的处理建议与防范整改建议。
经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：
一、事发单位基本情况
圣戈班汽车玻璃(上海)有限公司，注册地：上海市闵行经济技术开发区文井路18号；法定代表人：SHOEIBI Houchan；公司类型：有限责任公司(外商合资)。该公司于2002年10月30日成立，经营范围包括生产安全玻璃、设计汽车玻璃等。
二、事故经过及救援情况
2021年7月5日20时30分，圣戈班汽车玻璃(上海)有限公司员工王春辉、叶忠明根据当日工作安排，在厂区二车间2CL4流水线（流水线示意图见附件）进行晚班作业，王春辉(印刷岗位操作工)负责在流水线中部印刷房内精准定位站对发生偏移的玻璃进行位置调正，叶忠明(下载工)负责在流水线末端对印刷好的玻璃成品进行整理。22时50分许，叶忠明发现流水线上的玻璃位置有偏移，导致出现印刷质量问题，即通过微信通知王春辉。王春辉按照公司印刷岗位操作工职责要求查找问题并进行玻璃位置调整。23时50分许，王春辉并未按公司制定的《印刷作业指导书》操作要求，擅自打开位于印刷房外玻璃暂存架的防护门，在流水线仍在正常运行的情况下，将上身探入暂存架内载重机支架空隙中(空隙高度约为30厘米)对玻璃位置进行调整。在此调整过程中，载重机支架自动升起，支架挤住王春辉头部，使其当场失去知觉。7月6日凌晨0时，叶忠明发现王春辉头部被夹在载重机支架中，立即展开营救，同时拨打120。凌晨0时30分许，120到达现场将王春辉送往上海市第五人民医院进行抢救。凌晨1时40分，王春辉因抢救无效死亡。根据上海市第五人民医院出具的死亡证明，王春辉死亡原因系开放性颅脑外伤。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故造成的人员死亡情况
死者王春辉，男，公民身份号码310228197612093298，户籍地址为上海市金山区亭林镇荡泾村6020号，无特殊身份。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失为人民币145万元。
四、事故现场勘查情况
经现场勘查，事故现场位于闵行区文井路18号圣戈班汽车玻璃(上海)有限公司二车间2CL4流水线玻璃暂存架处。玻璃暂存架外有一个有机玻璃罩，该玻璃罩上有四个小门(60厘米×60厘米，无锁，插销式开关)。玻璃暂存架内有一载重机，载重机支架运行一次升高9厘米，事发后载重机支架间隙为30厘米。在玻璃暂存架外靠近印刷房门处有一紧急停止按钮。
五、事故原因
（一）直接原因
王春辉违反公司相关安全管理规定及安全操作规程，擅自违规打开暂存架防护玻璃罩进行玻璃调整作业，导致事故发生。
（二）间接原因
圣戈班汽车玻璃(上海)有限公司安全管理和安全教育不到位，对安全隐患排查不深不细，对员工违规作业行为发现、阻止不及时，对事发载重机安全防护设施检查、管理不到位。
六、事故责任认定以及处理建议
（一）对事故责任者的责任认定及处理建议
王春辉，圣戈班汽车玻璃(上海)有限公司印刷工，其安全意识淡薄，违反公司相关安全管理规定及安全操作规程，擅自违规打开暂存架防护玻璃罩进行玻璃调整作业，对事故发生负有直接责任。鉴于王春辉在本起事故中已经死亡，不予追究其相关责任。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
圣戈班汽车玻璃(上海)有限公司安全管理和安全教育不到位，对安全隐患排查不深不细，对员工违规作业行为发现、阻止不及时，对事发载重机安全防护设施检查、管理不到位，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。
七、事故防范和整改措施
圣戈班汽车玻璃(上海)有限公司要认真吸取事故教训，严格落实安全生产责任制，规范岗位操作规程，加强日常安全检查和夜间作业安全管理，抓好安全隐患排查治理，强化作业人员安全教育培训，严防事故再次发生。
附件：2CL4流水线示意图
圣戈班汽车玻璃(上海)有限公司“2021.7.6”
机械伤害死亡事故调查组
2021年8月11日