工人被卷入皮带死亡，矿长、书记、副矿长、副总、队长、支部书记、副队长全被撤职！
2018年11月3日0时46分，淮南矿业（集团）有限责任公司（以下简称淮南矿业集团）潘集第三煤矿（以下简称潘三矿）东四采区皮带下山机尾发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失83.3万元（不含事故罚款）。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规规定，2018年11月6日，安徽煤矿安全监察局淮南监察分局组织成立由淮南市公安局、淮南市总工会、淮南市安全生产监督管理局等单位组成的潘三矿“11·3”运输事故调查组（以下简称事故调查组）对事故进行调查，并邀请淮南市监察委员会派员参加（见附件1），开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，查明了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范和整改措施，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）矿井概况
潘三矿位于淮南市潘集区芦集镇，国有煤矿，隶属淮南矿业集团。井田走向长9.6km，南北宽5.8km，面积54.3km2。1979年6月开工建设，1992年11月建成投产，设计生产能力3.0Mt/a，核定生产能力5.0 Mt/a。截止2017年底，剩余可采储量38403.7万吨。2017年原煤产量426.7万吨，2018年计划产量440万吨，1-10月份原煤产量349.567万吨。
矿井采用立井、集中大巷和分区石门开拓，布置主井、副井、矸石井、东风井、西风井和深部进风井6个井筒。采用两翼对角式通风，主井、副井、矸石井和深部进风井进风，东风井、西风井回风。矿井现有两个水平，一水平标高-650m，二水平标高-817 m,一水平为生产水平，二水平正在开拓准备。一水平目前有东四、西三上部、西三中部三个生产采区，东四采区17102（3）综采工作面正在生产。矿井主运系统采用立井箕斗提升，井下主运系统采用滚筒驱动带式输送机（以下简称皮带机）运输。矿井为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型中等。
潘三矿设置安监处、生产技术科、调度所、机电管理办公室、通防办等安全生产管理机构，设有综采队、掘进区、开拓区等生产单位及通风区、监控中心、运输队、保运队等生产辅助单位，配备了安全生产管理人员，建立了安全生产责任制、风险管控和隐患排查治理、干部带班下井制度等相关安全生产管理制度。
（二）矿井证照情况
矿井证照齐全有效，为合法生产矿井。
采矿许可证证号：C1000002011011120107891；有效期：2000 年4月28日至2030年4月28日。
安全生产许可证证号：（皖）MK安许证字〔2017〕0016；有效期：2017年7月8日至2020年7月7日。
矿长安全生产知识和管理能力考核合格证证号：340403196603281451；有效期：2016年12月3日至2019年12月3日。
工商营业执照：91340400850221264U(1-1)；有效期：2013年8月27日至长期。
（三）事故单位基本情况
潘三矿保运队为矿、队二级管理，下设保运一班、二班、三班和供电班四个班组。保运队在册职工219人，配备队长1名、党支部书记1名、副队长3名（分别分管安全、技术、质量标准化）、主管技术员1名、技术员3名，其中分管质量标准化的副队长同时分管保运一班。保运一班在册职工60人，实行“三八”制作业，负责东翼第十一部皮带机、东翼第十二部皮带机、东四皮带机下山皮带机和东四皮带机下山架空乘人装置的设备运行及日常检修维护工作。
（四）事故地点概况
东四采区皮带下山长748m，平均角度10.5°，下山方向左侧安设DTL120/130/3×355S皮带机一部，承担东四采区煤炭运输，右侧安设RJHZ75架空乘人装置一部，担负东四采区人员运送。
下山皮带机运输长度672m，提升高度117m，安装倾角7.5～16°，带宽1200mm，额定带速4m/s，运输能力1300t/h，机尾滚筒规格为φ1000mm×1400mm，电机功率355kW×3。皮带机有两处受煤点，下部受煤点为17102（3）综采工作面转载机出煤点，转载机和主运皮带直接搭接，转载机头处采用钢板作为挡煤板，旧皮带遮挡撒煤，挡煤板和旧皮带未做到全封闭，未按采区设计要求施工煤仓。皮带机装设有防打滑、跑偏、堆煤、撕裂等保护装置和沿线急停闭锁、烟雾监测、自动洒水、CST软启动装置及逆止器、盘式制动器，并装设有扩音电话、点铃信号等。
东四下山皮带机尾行人侧及机尾滚筒后方设置镀锌钢管加工的防护栏，机尾防护栏上设置有人员通行闭锁门（打开闭锁门时皮带自动停止运行），机头行人侧设置有角铁、金属网焊接的防护栏，皮带机机头、机尾处装有视频监视摄像装置。
东四下山皮带机2013年9月28日试运转。机尾防护栏2018年6月由保运队安装，机尾闭锁门2018年9月安装。
（五）相关规定
1.《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项：
生产经营单位的安全生产管理人员履行下列职责：制止和纠正违反操作规程的行为。
2.《煤矿安全规程》第三百七十四条第九项：
采用滚筒驱动带式输送机运输时，机头、机尾、驱动滚筒和改向滚筒处,应当设防护栏及警示牌。
3.淮南矿业集团《矿井大型固定设备管理实施细则》第二十三条第六项、《潘三矿大型固定设备管理实施细则》第二十一条第六项：
主运皮带机机头和机尾必须加装防护罩（网），运行期间严禁清理淤煤和处理故障，打开防护罩（网）主运皮带机自动停车。
4.潘三矿《皮带机司机安全生产责任制》第5条：
严禁在运行的皮带机架上干活、清理滚筒等。
5.潘三矿《皮带机司机操作规程》第10条：
皮带运行中严禁清理机头、机尾滚筒。
6.潘三矿《保运队皮带系统清理安全技术措施》：
设备运转时，不得越过安全防护设施清理；旁边有水沟、沉淀池时也可用水将撒煤冲出后，在防护栏外侧进行清理。如堆煤较多确需清理时，必须将皮带机控制开关停电、闭锁、挂牌，并将距离最近的急停开关闭锁后方准清理。
7.潘三矿《保运队干部上岗查岗制度》第四项：
发现现场人员有违章现象时，应立即制止，进行严肃批评教育，严格按规定进行处罚。
二、事故发生的经过、报告及应急处置情况
（一）事故发生的经过
2018年11月2日20时30分，保运队副队长姚广兵主持召开集中班前会，其中保运一班出勤7人，副班长吴在飞安排魏义程负责东四采区下山皮带机尾运行维护，殷献城负责皮带机头运行维护。保运队技术员余明好跟班。
23时43分，魏义程到达东四采区下山皮带机尾接班。23时54分，魏义程发现机尾皮带两侧撒煤，需要清理，向矿调度汇报。23时55分，矿调度通知保运队安排余明好到机尾查看情况。余明好赶到机尾，发现综采三队转载机下方（和主皮带搭接处）有撒煤，向矿调度汇报，调度通知综采三队跟班副队长刘剑琤安排人员清理转载机下方撒煤，刘剑琤安排转载机司机郑贵兵清理。3日0时37分，郑贵兵从防护栏缺口处进入防护栏内清理转载机下方撒煤，6分钟后从缺口返回转载机处继续清理。
3日0时13分，魏义程通过行人侧防护栏缺口进入防护栏内清理正在运行的皮带机尾皮带两侧撒煤，0时19分，魏义程暂停清理，从缺口处返回；
0时22分，魏义程再次从缺口进入防护栏内清理皮带机里侧撒煤，0时24分，保运队值班人员李明通过视频监视摄像装置发现魏义程在皮带运行时进行清理，电话通知余明好让魏义程撤到防护栏外。
0时33分，余明好到皮带机尾处要求魏义程停止清理并撤出，魏义程随后从缺口离开。0时40分，魏义程又从缺口进入防护栏内绕过运行中的皮带机机尾进入皮带机里侧清理；
0时46分，魏义程面向皮带机上山方向岔腿骑坐在机尾里侧机架上弯腰清理作业时被卷入皮带机尾滚筒。
（二）事故报告经过
11月3日0时46分，技术员余明好向保运队值班李明汇报魏义程在东四皮带下山皮带机机尾被卷入滚筒内，李明立即向矿调度汇报。1时03分，潘三矿调度所向淮南矿业集团调度室汇报。2时47分，矿保健站医生向矿调度汇报魏义程已死亡，矿调度随即向安徽煤矿安全监察局淮南监察分局汇报。
（三）应急处置情况
11月3日0时46分，魏义程在机尾清理时被卷入皮带机尾滚筒，综采三队转载机司机郑贵兵发现后立即停止转载机，向东四下山皮带机司机发出停车信号，并告知保运队跟班人员余明好，余明好查看后立即向保运队值班李明汇报；东四下山皮带机司机殷献城接到停车信号立即停止皮带机运行。矿调度接到电话后立即安排抢救，并通知矿相关领导。在附近的综采三队副队长刘剑琤得到情况后带郑贵兵等4人将魏义程抬出，抬至东四皮带机下山五车场腰巷经保健站医生检查后升井送至东方医疗集团凤凰医院。2时47分，矿保健站医生向矿调度汇报魏义程死亡。
（四）现场跟班及带班情况
事故当班井下带班矿领导为掘进副总工程师张跃怀，事故发生时在西三大巷巡查。保运队井下跟班人员为技术员余明好，事故发生时在东四皮带下山转载机附近巡查。
三、事故现场勘查及技术分析
（一）事故现场勘查情况
1.事故发生在东四皮带机下山皮带机尾处。
2.东四皮带机带宽1200mm、上下胶带间距1m，皮带机架连杆高0.7m、距离巷道右帮（上山方向）0.9m。距离机尾滚筒2m处下胶带上方有一组“人”字状扫煤器，长1.4m，宽1.4m。
3.皮带机尾滚筒前9m处为综采三队17102（3）工作面转载机出煤口，转载机搭接在皮带机上，转载机型号为SZZ1000/400，槽宽1m。
4.转载机与皮带机搭接处皮带机防护栏有一缺口，宽0.7m，高1.3m。
5.机尾行人侧防护栏全长12.5m、高1.7m，防护栏钢管间距为150mm-300mm。
6.皮带机尾正后方距机尾滚筒2.5m处防护栏设有闭锁门，机尾后防护栏和行人侧防护栏交接处间距为300mm。
7.上山方向右侧沿皮带机尾滚筒向上3m范围内底板上有血迹、矿工帽碎片、定位器、铁锨、压扁的灯头，铁锨在皮带机架下方，平行于皮带。
8.在距离机尾防护栏后方3m巷道顶板装有摄像头（视频监视装置），现场照明良好；现场实测甲烷浓度0.02％。
（二）事故技术分析
东四采区皮带下山机尾设置有防护栏和闭锁门，但行人侧防护栏留有宽0.7m、高1.3m的缺口，人员可从此缺口处进入。魏义程从缺口处进入防护栏内，闭锁门未发挥作用，也未通过其他方式停止皮带运行。皮带以4m/s速度运行，魏义程进行清理作业时被卷入机尾滚筒碾压致死。
（三）事故类型
经事故调查组分析认定，本起事故为运输事故。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡（见附件2），直接经济损失83.3万元(不含事故罚款，见附件3）。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）事故发生的原因
1.直接原因
皮带机机尾防护栏留有缺口，魏义程违章从缺口处进入防护栏内，在运行的皮带机尾进行清理作业，被卷入机尾滚筒碾压致死。
2.间接原因
（1）安全防护设施存在缺陷。东四皮带下山机尾防护栏留有人员可进入的缺口，部分防护栏间隙达到300mm；东四皮带下山机尾未按淮南矿业集团及潘三矿《大型固定设备管理实施细则》规定加装防护罩（网）。
（2）清理作业未执行操作规程等有关规定。未执行《皮带机司机操作规程》严禁清理运行中皮带机尾的规定；未按《保运队皮带系统清理安全技术措施》要求进入防护栏内清理时将皮带机控制开关停电、闭锁、挂牌，并将距离最近的急停开关闭锁。
（3）跟班管理不到位。现场跟班管理人员未按照潘三矿《保运队干部上岗查岗制度》有效制止和纠正违章作业行为。
（4）事故隐患排查和安全风险辨识不到位。皮带机机尾防护栏未做到全封闭管理，留有缺口，机尾滚筒后方防护栏与行人侧防护栏间存在300mm的间隙，人员从缺口、间隙处均可进入防护栏内，事故隐患没有及时发现并消除；转载机头处采用钢板作为挡煤板，旧皮带遮挡撒煤，未能及时辨识转载机头搭接处长期撒煤，人员进入防护栏内清理时的安全风险。
（5）查处违章作业不力。通过抽查视频监视系统，发现 10月19日、10月28日、11月1日及事故当班，东四皮带机尾处有8人次从防护栏缺口、间隙处进入防护栏内，清理运行中的皮带两侧及机尾撒煤的违章作业行为，职工违章行为没有得到及时发现、有效制止与查处。未制定运输系统视频监视相关管理制度，未充分发挥视频监视在查处违章等方面的安全管理作用。
（6）安全教育不到位。部分职工安全风险意识不强，遵章守纪意识淡薄，皮带机尾清理时违章作业现象多发。
（二）事故性质
经事故调查组认定，潘三矿“11?3”运输事故是一起生产安全责任事故。
六、对事故责任人和责任单位的处理建议
（一）对事故责任人的处理建议
1.魏义程，潘三矿保运队保运一班工人，当班负责东四采区下山皮带机机尾运行维护。违章作业，从防护栏缺口处进入防护栏内，在运行的皮带机尾处进行清理作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。
2.余明好，中共党员，潘三矿保运队技术员，当班跟班。未正确履行安全生产管理职责，未能有效制止和纠正违章作业行为，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记过处分。
3.胡兵，中共党员，潘三矿保运队副队长，负责保运队安全质量标准化工作，分管保运一班安全工作。未正确履行安全生产管理职责，未能及时发现皮带机机尾防护栏留有缺口、间隙大等事故隐患，隐患排查不到位；操作规程及安全技术措施执行不到位；对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元罚款。
4.朱小兵，中共党员，潘三矿保运队队长。负责矿井井下主运皮带安全管理及保运队全面工作。未正确履行安全生产管理职责，未能及时发现防护栏留有缺口、间隙大等事故隐患，隐患排查不到位；皮带机机尾未按规定加装防护罩（网），安全管理制度落实不到位；查处违章作业不力，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元罚款。
5.何学虎，中共党员，潘三矿保运队党支部书记，负责保运队职工安全教育培训工作，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”原则，与队长共同承担安全生产管理责任。未正确履行安全生产管理职责，部分职工安全风险意识不强，遵章守纪意识淡薄，皮带机尾清理时违章作业现象多发，安全教育不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予撤销党内职务处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元罚款。
6.王秀武,中共党员，潘三矿机电管理办公室副主任。负责矿井运输安全管理和运输安全检查工作。未正确履行安全生产管理职责，皮带机机尾未按规定加装防护罩（网），安全管理制度落实不到位；未能及时发现防护栏留有缺口、间隙大等事故隐患，隐患排查不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元罚款。
7.田春阳，中共党员，潘三矿副总工程师。负责矿井机电运输技术管理工作，配合机电矿长做好机电运输管理工作，参与组织机电运输系统作业场所隐患排查。未正确履行安全生产管理职责，防护栏安装存在缺陷；皮带机机尾未按规定加装防护罩（网），安全管理制度落实不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处8000元罚款。
8.路家伟，中共党员，潘三矿副矿长，负责矿井机电运输安全管理工作和机电运输系统隐患排查工作。未正确履行安全生产管理职责，事故隐患排查和安全风险辨识不到位，未能及时发现防护栏留有缺口、间隙大等事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元罚款。
9.张定前,中共党员，潘三矿安全监察处处长，负责矿井安全生产监督管理工作。未正确履行安全生产管理职责，查处违章作业不力，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元罚款。
10.范祖水，中共党员，潘三矿党委书记，负责组织职工安全教育工作，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”原则，与矿长共同承担安全生产领导责任。未正确履行安全生产管理职责，部分职工安全风险意识不强，遵章守纪意识淡薄，职工安全教育不到位，对事故的发生负有领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予撤销党内职务处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议处2017年个人年收入百分之三十的罚款。
11.陶杰，中共党员，潘三矿主要负责人，是矿安全生产第一责任人，对矿安全生产工作全面负责。未正确履行安全生产管理职责，安全管理不到位，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议处2017年个人年收入百分之三十的罚款。
（二）对责任单位的处理建议
潘三矿安全管理不到位，对“11·3”运输事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议处50万元罚款。
七、防范措施
（一）完善各类设备安全防护设施
对矿井机电运输系统安全防护设施开展全面检查，特别是对皮带机头机尾安全防护栏、防护罩（网）及各种保护装置进行全面检查，对皮带机头机尾安全防护栏存在缺口、间隙过大、未加装防护罩（网）等问题，要及时采取措施，弥补缺陷，确保安全防护栏等安全防护设施完整可靠。
（二）进一步完善管理制度，严格执行操作规程和技术措施
要建立健全可视化系统安全管理制度，充分利用工业视频监视系统，及时发现、制止职工违章行为。严格执行操作规程及安全技术措施规定，按章操作，进入皮带机防护栏内清理时必须严格遵守“停电、闭锁、挂牌”的规定。
（三）切实加强管理人员作风建设，提高跟班带班质量
切实落实、严格执行领导干部和区队管理人员带班、跟班制度，认真履行带班、跟班人员安全管理职责。加强对重点区域、重点环节的跟班，切实提高跟班质量，有效防范、制止、纠正违章指挥、违章作业的行为。
（四）切实强化安全风险管控和隐患排查治理
安全风险管控要做到清单制、常态化，及时分析研判各生产系统、重点环节的安全风险，重点排查人的不安全行为风险。定期组织对从事安全风险辨识评估工作人员的业务学习，提高安全风险辨识业务水平，及时发现问题。切实落实事故隐患排查治理责任，坚持日常排查和定期排查相结合，全面开展机电运输系统事故隐患排查，及时发现、消除事故隐患。要严格按照采区设计要求，分阶段设置溜煤眼或煤仓，从设计源头避免产生安全风险和事故隐患。
（五）加大违章作业查处力度，有效防范和遏制违章行为
认真组织开展安全警示教育活动，采取切实有效的措施，强化机电运输管理制度和安全技术措施的学习贯彻，提高职工严格执行规章制度和安全技术措施的意识，规范职工操作行为。深入开展反“三违”活动，严格按照《安徽煤矿安全监察局安徽省经济和信息化委员会关于开展“工人违章干部反省”活动的通知》（皖煤监调函〔2018〕97号）要求，认真开展“工人违章干部反省”活动，分析违章指挥、违章作业的深层次原因，查找安全管理工作存在的薄弱环节，采取切实有效的措施，加大对违章行为的查处力度，扭转“三违”多发势头。