事故报告湖南澧县“2•15”起重伤害事故
2017年2月15日10时30分许，澧县吉立•浅水湾二期项目施工工地一塔吊在拆卸过程中倒塌，造成一人重伤，一人轻伤，一人轻微伤，直接经济损失估算约60万元。
一、基本情况
（一）企业基本情况：
澧县吉立•浅水湾二期项目位于澧县澧西街道墨池路与运达路交汇处，该项目建设规模80576.93㎡，合同价格：11103.25万，建设单位：湖南省吉立房地产开发有限公司，施工单位：湖南浩宇建设有限公司，监理单位：常德市佳顺建设咨询监理有限公司，该建筑工程施工项目于2016年4月6日在县住建局办理《建筑工程施工许可证》（编号：432424201604000101）。
湖南浩宇建设有限公司：公司《营业执照》注册号：430703000006972，《组织机构代码证》代码：75337621-3，《安全生产许可证》编号：（湘）JZ安许证字〔2005〕000265-2（4），法定代表人，蔡建军，该公司始创于1965年，其前身为常德市第四建筑工程有限责任公司。2003年10月，公司实行资产重组，成立湖南蓝田建筑工程有限公司；2010年5月，湖南蓝田建筑工程有限公司正式更名为湖南浩宇建设有限公司。公司具有房屋建筑施工总承包壹级、市政公用工程总承包贰级、建筑装修装饰贰级、地基与基础贰级、公路工程施工总承包叁级等资质。
该公司现有注册资金8000万元，共有员工800余人，专业职称人员380余人，其中高级职称25人，中级职称116人，注册建造师68人。承建的大型房建项目有青林安置小区、高尚名门商住小区等上百个，其中聚宝安置小区、青林安置小区一、二标段，德景园二期工程、鼎城高新技术产业园标准厂房工程等先后获评“湖南省安全生产质量标准化示范工地”。2011年被常德市人民政府授予“建筑行业明星企业”的光荣称号。
常德市佳顺建设咨询监理有限公司：营业执照统一社会信用代码914307237328798748，公司成立日期：2001年11月22日，法定代表人：孙秋平，公司《工程监理资质证书》编号：E243002219，有效期：至2019年5月27日，资质等级：房屋建筑工程监理乙级，市政公用工程监理乙级。澧县吉立浅水湾二期工程项目监理机构：总监李美玲，土建专监：李宝传、黄杰；水电专监：柏礼富，监理员：张良。
常德德鸿建筑设备租赁有限公司：2014年9月15日成立，地址：常德柳叶湖旅游度假区白鹤镇东山社区九组，《营业执照》注册号：91430700394033242Y，法定代表人：田正华，《安全生产许可证》编号：（湘）ＪＺ安许证字（２０１６）０００３９７７－１０（２），《建筑业企业资质证书》编号：D343012752，资质类别及等级：起重设备安装工程专业承包叁级，
（二）塔式起重机基本情况
吉立•浅水湾11＃普通塔式起重机，生产厂家：长沙中联重工科技发展股份有限公司，出厂编号：0201C097，设备型号：QTZ80（TC5610-6），备案编号：湘JＮＴ００００２５，使用年限：至２０２５年，产权单位:常德双赢建筑机械设备经营部；安装单位：湖南众祥建设工程有限公司，
2016年1月6日，湖南浩宇建设有限公司与常德沣翔建筑设备租赁有限公司签订二期建设工程4＃、9＃、11＃号楼塔机租赁合同，当日，与湖南众祥建设工程有限公司签订《塔式起重机安装拆卸合同》，2016年1月14日，吉立•浅水湾11＃楼塔机经和安建筑机械安全监测有限公司检验结果为合格。2016年2月1日、3日，吉立•浅水湾二期建设工程11＃塔式起重机安装资料和起重机械使用登记申请先后报澧县建筑工程安全监督站审批同意，塔吊由湖南众祥建设工程有限公司技术负责人刘年平组织人员安装，2016年10月，湖南众祥建设工程有限公司刘年平及部分安装人员并入常德德鸿建筑设备租赁有限公司，刘连平被公司委任澧县片区负责人，11＃塔吊后期维护保养和拆除由常德德鸿建筑设备租赁有限公司负责，塔吊初期独立高度为40.5米，经过两次顶升加节，2016年7月22日，安装第2道附墙，增高标准节，总高度为74.1米。
2017年1月16日，澧县建筑工程安全监督站针对11＃楼塔式起重机作业周期已达一年（检测有效期为2017年元月14日），需要重新委托具备相应资质的监测机构进行检测，下达《建筑起重机械停止使用通知书》（澧安监〔2017〕停字第001号）。2017年1月16日，湖南浩宇建设有限公司吉立•浅水湾项目部与常德德鸿建筑设备租赁有限公司签订吉立•浅水湾4＃9＃11＃《塔式起重机拆卸合同书》和《塔式起重机拆卸安全协议》，1月17日，常德市佳顺建设咨询监理公司对吉立•浅水湾二期工程项目部下达监理通知，要求已注销塔吊拆除前报监理部等。
（三）有关职能部门安全监管情况
2016年1月13日，县住建局安监站对湖南众祥建设工程
有限公司递交的澧县吉立•浅水湾二期工程11＃塔吊安装申请进行核查并在网上办理了安装登记，1月14日，委托和安建筑机械安全检测有限公司进行了检测，1月22日在网上办理了检测递交，2月3日在网上办理了使用登记（使用登记号：湘JNT000025-JN-000283）。2016年9月，县住建局安监站对常德德鸿建筑设备租赁有限公司的建筑起重机械设备安装的备案申请进行了核查同意，2017年1月16日，因澧县吉立•浅水湾二期工程11＃塔吊检测时间已达一年，县住建局安监站对使用和监理单位下达了《建筑起重机械停止使用通知书》（澧安监〔2017〕停字第001号），责令该设备立即停止使用。2017年1月21日，澧县吉立•浅水湾二期工程项目春节期间放假停工，2月13日，县住建局安监站工作人员对该项目《建设工程春节后复工安全检查表》所涉及的检查项目进行复查，之前，县住建局于2016年9月20日，9月27日，10月28日，11月2日，11月23日，11月28日，12月14日对吉立•浅水湾二期工程项目进行现场检查，检查情况已录入《湖南省建筑工程监管信息平台》。
（四）事故发生地勘验情况
2月22日8时30分，事故联合调查组人员到达吉立•浅水湾二期建设工程11＃号楼（事故发生现场），11＃号楼地面层高17层，建筑高度55.75米，主体工程已全面竣工，塔吊安装于建筑物3-6轴交T轴处，基础与墙平行点中4米，当时倒塌塔吊已全部拆除清理完毕，从事发现场照片来看，塔吊向西倒塌，高度16.8余米，塔吊基础东面承台机脚螺栓上部基础节已完全脱离，西面承台8个机脚螺栓螺帽未脱落，基础节已严重倾斜变形，基础节两侧链接处已断裂变形。
二、事故发生经过
2017年2月14日，常德德鸿建筑设备租赁有限公司员工在澧县片区负责人刘年平带领下，对吉立•浅水湾二期建设工程11＃塔式起重机开始拆卸，2月15日上午7点半钟，安全员李大高、安装拆卸工陈仕军、黄湘正、张小平、宋云、钟吉元等6人来到11＃楼继续开始对约30余米高度的塔吊进行拆除，随后，湖南浩宇建设有限公司安全员吕志俭到达拆卸施工现场，约9点钟离开到4＃、5＃楼巡查，10点钟返回到现场，8点左右，常德市佳顺咨询建设监理有限公司施工现场土建专监李宝传到达塔吊拆卸施工现场，约20分钟后离开。大概8点多钟，安装公司现场负责人刘年平（建筑起重信号司索工）来到现场，查看场地情况，以便汽车吊进场，半小时后，即离开现场到澧州印象建筑工地，联系塔吊转移进场事宜，约9点半钟，刘年平打电话给李大高，要求他到澧州印象工地和施工员查勘塔吊设备进场路线，李大高随即离开塔吊拆卸现场，而陈仕军、宋云在塔吊上部负责松螺丝，张小平负责开吊车，然后将标准节推出去通过塔吊下放，黄湘正、钟吉元在地面作业，大概上午10点多钟，陈仕军安排钟吉元到地下室松动地脚螺丝，黄湘正到仓库拿大锤和用于吊车时固定前臂的绳索，钟吉元到11＃楼地下后，开始用扳手松下承台机脚16个螺栓上部的螺帽（每个螺栓上有两个螺帽），然后将东边承台机脚螺栓上的下部8个螺帽再松动一部分，西面承台机脚8个螺栓下部螺帽没有松动，当钟吉元正收拾散落地面的螺帽时，突然听到一声巨响，塔吊基础节断裂，拆卸剩余的16.8米塔吊向西倒塌，塔吊上部的张小平落入池塘，陈仕军落下时头部被树枝刮伤昏迷，宋云大腿部被塔吊标准节压着。事故发生后，当时在现场的吕志俭立即拨打120急救电话，在12＃、17＃间巡视检查的李宝传及随行人员看到后也立即赶到现场，及时拨打120和119电话，刘年平接到浩宇公司罗杰打来电话后，约10点40分赶到现场，迅速联系汽车吊，通知氧割人员赶到现场组织施救，10点50分，县消防大队和120救护人员赶到现场，先期将张小平、陈仕军送往县人民医院，现场人员采取切割构件，约1小时后将宋云施救出来，送往县中医院抢救包扎止血，停留1小时，等待伤者家属赶到后，因伤势严重，转送常德市第一人民医院。
三、伤者情况
宋云：男，42岁，澧县澧西街道办驷马社区居委会，诊断为“双下肢重度毁损伤、血管神经断裂、肌肉软组织重度碾挫伤并多发开放性骨折并骨缺损”，进行“双大腿近端清创截肢术”，经常德市澧州司法鉴定所法医临床司法鉴定为重伤一级。
张小平：男，33岁，湖北省公安县斑竹垱镇中伏桥村3组人，伤者为T12椎压缩性骨折，经常德市澧州司法鉴定所法医临床司法鉴定为轻伤二级。
陈仕军：男，39岁，住江西省萍乡市湘东区排上镇东村上万31号，伤者为头皮挫裂伤，经常德市澧州司法鉴定所法医临床司法鉴定为轻微伤。
目前，伤者张小平、陈仕军已出院，宋云仍在常德市第一人民医院接受治疗。
四、事故原因和性质
（一）事故原因
1.直接原因
安装拆卸工钟吉元违反《建筑机械使用安全技术规程》，未按照由上往下技术要求拆卸，提前将承台机脚螺栓上部的螺帽松开失稳，是导致塔吊倒塌的直接原因。
2.间接原因
①常德德鸿建筑设备租赁有限公司安装拆卸工陈仕军在塔吊拆卸施工过程中违章指挥钟吉元预先松开承台机脚螺栓上部的螺帽，钟吉元安全意识淡薄，对陈仕军违章指挥行为未予以拒绝，其他现场操作人员未对陈仕军违章指挥、钟吉元违章操作行为予以制止。
②常德德鸿建筑设备租赁有限公司安全员李大高中途离开塔吊施工现场，未全程监督塔吊拆卸施工过程，离开时未要求作业人员停止拆卸施工作业。
③常德德鸿建筑设备租赁有限公司及公司澧县片区负责人刘年平对11＃楼塔吊检测到期，停止使用后，在拆卸前未按程序提出书面申请，未对拆卸工人进行技术交底，未组织安装拆卸人员安全生产教育和培训，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握安装拆卸岗位的安全操作技能，在塔吊拆卸过程中，未始终在施工现场进行指挥和监督检查，安全意识淡薄，对进行现场施工监督的安全员李大高安排其他事宜，致使脱岗；塔吊拆卸至基本高度时未按要求安排汽车吊辅助拆除；未组织塔吊坍塌事故应急演练，事故发生后，救援器械和物质无法及时满足，致使施救时间过长，宋云伤情加重。
④常德市佳顺建设咨询监理有限公司：明知11＃楼塔吊检测到期，已停止使用准备拆卸，未督促塔吊安装单位和吉立•浅水湾二期工程施工方按程序提出申请审批，专监李宝传未履行监管职责，发现安装单位违规拆卸塔吊，未采取措施当场予以制止停工或向相关主管部门报告，也未按要求安排专人旁站，监督拆卸施工整个过程。
⑤湖南浩宇建设有限公司：对吉立•浅水湾二期工程11＃号楼主体施工完毕，塔吊拆卸前未督促拆卸单位提出书面申请并审查，对违规拆卸施工未予以制止，公司安全员吕志俭在巡查过程中未及时发现拆卸方违章指挥、违规操作行为并及时予以制止和纠正。
（二）事故性质
澧县吉立•浅水湾二期项目“2•15”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任分析和有关责任人员、责任单位的处理建议
（一）事故责任分析
通过对事故调查取证分析，在该起事故中，施工人员和安全管理人员安全意识淡薄，违章操作、违章指挥是导致该起事故发生的主要原因，德鸿建筑设备租赁有限公司、佳顺建设咨询监理有限公司、浩宇建设有限公司安全管理人员和监理人员现场安全管理不到位，未及时制止和纠正违章指挥、冒险作业和违反安全操作规程行为，未及时排查生产安全事故隐患，也是导致该起事故发生的重要原因。具体责任分析如下：
常德德鸿建筑设备租赁有限公司：常德德鸿建筑设备租赁有限公司及公司澧县片区负责人刘年平对11＃楼塔吊检测到期，停止使用后，在拆卸前未按程序提出书面申请，未对拆卸工人进行技术交底，未组织安装拆卸人员安全生产教育和培训，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握安装拆卸岗位的安全操作技能，在塔吊拆卸过程中，未始终在施工现场进行指挥和监督检查，安全意识淡薄，对进行现场施工监督的安全员李大高安排其他事宜，致使脱岗；塔吊拆卸至基本高度时未按要求安排汽车吊辅助拆除；未组织塔吊坍塌事故应急演练，事故发生后，救援器械和物质无法及时满足，致使施救时间过长，宋云伤情加重。
安装拆卸工钟吉元违反《建筑机械使用安全技术规程》，未按照由上往下技术要求拆卸，提前将承台机脚螺栓上部的螺帽松开失稳，安装拆卸工陈仕军在塔吊拆卸施工过程中违章指挥钟吉元预先松开承台机脚螺栓上部的螺帽，钟吉元安全意识淡薄，对陈仕军违章指挥行为未予以拒绝，其他现场操作人员未对陈仕军违章指挥、钟吉元违章操作行为予以制止。安全员李大高中途离开塔吊施工现场，未全程监督塔吊拆卸施工过程，离开时未要求作业人员停止拆卸施工作业。常德德鸿建筑设备租赁有限公司和公司安装拆卸工陈仕军、安全员李大高对“2•15”坍塌事故负有主要责任。
常德市佳顺建设咨询监理有限公司：明知11＃楼塔吊检测到期，已停止使用准备拆卸，未督促塔吊安装单位和吉立•浅水湾二期工程施工方按程序提出申请审批，专监李宝传未履行监管职责，发现安装单位违规拆卸塔吊，未采取措施当场予以制止停工或向相关主管部门报告，也未按要求安排专人旁站，监督拆卸施工整个过程。对“2•15”坍塌事故负有重要管理责任。
湖南浩宇建设有限公司：对吉立•浅水湾二期工程11＃号楼主体施工完毕，塔吊拆卸前未督促拆卸单位提出书面申请并审查，对违规拆卸施工未予以制止，公司安全员吕志俭在巡查过程中未及时发现拆卸方违章指挥、违规操作行为并及时予以制止和纠正。对“2•15”坍塌事故负有一定的管理责任。
（二）建议免于追究责任人员
在“2•15”坍塌事故过程中，宋云、张小平安全意识淡薄，高空从事塔吊拆卸施工，对陈仕军违章指挥和钟吉元违章操作行为未予以制止，对该起事故负有一定的责任，但两人也是受害者，建议免予责任追究。
（三）建议追究责任单位和人员
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议责成县安监局对“2•15”坍塌事故负有责任的常德德鸿建筑设备租赁有限公司、常德市佳顺建设咨询监理有限公司依法予以行政处罚。
建议住建部门根据《湖南省建筑市场责任主体不良行为记录公示制度》有关规定，对常德德鸿建筑设备租赁有限公司责任人刘年平、李大高、陈仕军、钟吉元，常德市佳顺建设咨询监理有限公司专监李传宝、湖南浩宇建设有限公司安全员吕志俭等责任人存在不良行为应予以记录严重不良行为，并公示。常德德鸿建筑设备租赁有限公司责任、常德市佳顺建设咨询监理有限公司、湖南浩宇建设有限公司应针对该起事故向县住建部门写出深刻检查。
建议常德德鸿建筑设备租赁有限公司对责任人钟吉元、陈仕军、李大高、刘年平，常德市佳顺建设咨询监理有限公司对责任人李宝传，湖南浩宇建设有限公司对责任人吕志俭应依照相关管理制度给予处分。
六、事故防范和整改措施建议
针对事故暴露出来的问题，为了深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范和减少生产安全事故的发生，提出以下建议：
（一）落实企业安全生产主体责任，健全、完善安全生产责任和管理体系
企业必须严格遵守《安全生产法》和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制。
既要落实公司法定代表人安全生产第一责任人的责任。也要明确公司各级管理人员的安全生产责任。公司分管安全生产的负责人协助主要负责人履行安全生产管理职责，其他负责人对各自分管业务范围内的安全生产负领导责任。公司安全生产管理机构及其人员对本单位安全生产实施综合管理；公司各级管理人员对分管业务范围的安全生产工作负责。同时要健全岗位安全生产责任制。以企业负责人为重点，逐级建立企业管理人员、职能部门、各工种的岗位安全生产责任制，形成涵盖全员、全过程、全方位的责任体系。
（二）加强安全生产教育培训，增强企业员工防范事故意识
企业要大力开展全员、全方位、全过程的安全法规和知
识的宣传，运用事故案例血的教训搞好安全警示教育，提高企业管理人员、施工人员的安全防范意识和避险能力。要结合本企业安全生产特点，制订员工教育培训计划和实施方案，针对不同岗位人员落实培训时间、培训内容、培训机构、培训费用，提高员工安全生产素质。企业安全生产管理人员必须按规定接受培训并取得相应资格证书。加强新进人员和聘请人员的岗前培训工作，新员工上岗前、转岗员工换岗前要进行岗位操作技能培训，保证其具有本岗位安全操作、应急处置等知识和技能。特种作业人员必须取得特种作业操作资格证书方可上岗。
（三）切实加强安全生产隐患排查整改和作业现场安全管理工作
企业要深入开展安全生产大排查大整治，认真落实隐患排查治理制度，完善企业隐患排查登记台账和销号记录，事故隐患整治要做到方案、人员、资金、时限、预案“五落实”，严格整改标准，严肃整治责任，真正做到不打折扣、不走过场、不留死角，确保彻底排查整治到位；要切实加强现场安全管理，治理企业“三违”现象，及时发现问题和隐患，并及时督促解决和消除。
只有通过重点治理企业安全生产责任制和规章制度不落实、安全教育培训不到位、事故隐患排查整治不力、现场安全管理混乱等问题，才能坚决清除滋生事故隐患的土壤。才能保障人民群众生产和财产安全。
常德德鸿建筑设备租赁有限公司、常德市佳顺建设咨询监理有限公司、湖南浩宇建设有限公司要针对“2•15”坍塌事故，认真总结事故教训，积极配合事故调查处理，对于事故调查报告提出的防范措施和整改意见，要认真研究部署，按要求及时整改，并把落实情况及时报告县安监和住建管理部门。