慈溪市龙山镇宁波市广亚物流有限公司火灾事故调查报告
2022年1月5日22时55分，慈溪市龙山镇宁波市广亚物流有限公司发生火灾，火灾烧损（毁）部分建构筑物、货物等，造成2人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省消防条例》《宁波市消防安全责任制实施办法》有关规定，经市政府批准成立宁波市广亚物流有限公司火灾事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由市消防救援支队牵头，市公安局、市交通局、市应急管理局、市总工会和慈溪市人民政府组成，并邀请市监委派员参加。
事故调查组按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、视频分析、检验鉴定等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和加强事故防范工作的整改措施。
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1.宁波市广亚物流有限公司成立于2015年2月15日，注册资本人民币500万元，注册地址位于浙江省慈溪市龙山镇淞浦村沿河路108号，法定代表人为代运侠，统一社会信用代码为91330282316915768A（1/1），主要经营范围：普通货运、货运代理、货运配载、仓储服务。
2.宁波阮氏兄弟物流有限公司（兰州专线）成立于2015年12月2日，注册资本人民币1100万元，注册地址位于浙江省宁波高新区梅景路89号4楼-3，法定代表人为阮振洪，统一社会信用代码为91330201MA2818Y1XP（1/1），主要经营范围：道路货运经营、国内货运代理、货运配载、仓储服务、汽车租赁服务。
3.宁波江北广川超众物流有限公司（福州专线）成立于2014年10月13日，注册资本人民币1100万元，注册地址位于浙江省宁波市江北区环城北路东段134号1幢309室，法定代表人为马文超，统一社会信用代码为91330205316840647F（1/1），主要经营范围：普通货物运输、国内货运代理、货运配载、仓储服务。
（二）天气情况
2022年1月5日22时-1月6日2时，慈溪市龙山镇境内风向为偏北风，风力为3-5级。
二、事故发生经过和救援处置情况
（一）事故发生经过
2022年1月5日23时许，宁波江北广川超众物流有限公司（福州专线）装卸工卞某某发现自己专线用于办公的活动板房二层东北侧第一个房间内出现火光，马上通知周边人员进行施救，随后哈尔滨专线负责人陈某某，也发现了对面福州专线的活动板房二层有2个房间在着火，并于23时04分报警。广亚物流有限公司值班人员、广川超众物流当班员工以及周边闻讯过来的经营户试图灭火，但因可然易燃物较多，导致火势迅速扩大，失去控制后向北侧相邻的深圳、西安、兰州专线蔓延。宁波阮氏兄弟物流有限公司（兰州专线）驾驶员刘某从自家活动板房的二层跳窗逃生，火灾产生的大量高温浓烟和有毒气体使兰州专线2名被困人员无法及时逃生。
（二）事故应急救援处置情况
2022年1月5日23时04分，119指挥中心接警，先后调派9个消防站、35辆消防车、165名消防救援人员及2个专职消防队、2辆消防车、12名队员前往处置。慈溪市政府第一时间启动应急预案，组织公安、应急、医疗、电力等相关部门（单位）赶赴现场展开救援。6日0时26分，明火基本扑灭。搜救过程中，在兰州专线活动板房南侧楼梯和外侧走道区域，发现2具遇难者遗体。
三、事故人员伤亡及直接经济损失情况
宁波市广亚物流有限公司火灾，过火烧损（毁）部分建构筑物、货物等，造成2人死亡，直接经济损失约450万元。
四、火灾事故认定情况
监控视频情况
起火建筑南侧A区河北专线内，斜对面安装的监控显示：在监控时间“2022年1月5日22时48分34 秒”可见宁波江北广川超众物流有限公司（福州专线）“厦门”牌匾上方窗户左上角出现爆闪现象，持续时间短，亮度强。起火前未见空中有飞火、飘落物等外来火源，也未见可疑人员在此区域出现。
监控时间“2022年1月5日22时48分38秒”可见宁波江北广川超众物流有限公司（福州专线）“厦门”牌匾上方窗户左上角出现光斑，随后光斑范围扩大；“22 时49分19秒”已可见明显光斑，随后火势发展，至可燃物猛烈燃烧。
现场勘验情况
起火建筑位于园区西北侧B区及C区部分，B区过火区域由东北往西南依次为仓库、新疆专线、拉萨专线、银川专线、兰州专线、西安专线、深圳专线、福州专线、江西专线及徐州专线；C区过火区域由东北往西南依次为冰箱仓库、金升机械、洗衣机仓库、注塑车间、濮阳专线及厦门专线。
徐州专线及最东北侧仓库钢棚顶部未见塌落，其余B区过火专线钢棚均往西北侧倾斜，B区福州专线二层活动板房完全塌落，板房框架扭曲变形，框架往东北侧整体倾斜，板房区内物品完全烧毁；兰州专线活动板房烧损严重，完全坍塌；拉萨专线及其东北侧专线钢棚塌落程度逐渐减轻，西北侧货物过火烧损程度较东南侧重；C区钢棚整体往东南侧倾斜，钢棚越往西南保存越完好，C区与B区交界处过火痕迹较西北侧重。
起火时间、部位及起火点的认定
1.起火时间认定
经询问，火灾最先发现人刘某某、卞某某反映，最早发现福州专线活动板房二层最东北侧第一间房内在着火，查看福州专线斜对面安装的摄像头所录监控视频，在监控时间“2022年1月5日22时48分34 秒”可见宁波江北广川超众物流有限公司（福州专线）“厦门”牌匾上方窗户左上角出现爆闪现象，经校准监控时间比北京时间慢6分40秒，故认定起火时间为北京时间“2022年1月5日22时55分14秒”。
2.起火部位认定
起火部位为宁波江北广川超众物流有限公司（福州专线）活动板房二层东北侧第一间。
3.起火点认定
起火点为宁波江北广川超众物流有限公司（福州专线）活动板房二层东北侧第一间房内南侧高位电气线路处。
五、事故原因及性质
（一）直接原因认定
通过现场勘验、调查询问、视频分析、物证提取、检验鉴定等，综合认定如下：排除外来火源引发火灾因素、吸烟引发火灾因素、自燃引发火灾因素、雷击引发火灾因素等可能因素。宁波江北广川超众物流有限公司（福州专线）活动板房二层东北侧第一间房内的南侧高位电气线路故障引燃下方可燃物及活动板房迅速燃烧，火势失去控制后，相继引燃专线周边堆放的大量可燃货物，并迅速蔓延至东北侧相邻的深圳、西安、兰州等专线，前期处置人员没有及时采取有效的火灾初期扑救及疏散应急处置措施，造成了火灾失控蔓延，可燃物产生的大量高温浓烟和有毒气体导致宁波阮氏兄弟物流有限公司（兰州专线）在其二层活动板房休息的2名员工死亡。
（二）事故性质认定
经事故调查认定，慈溪市龙山镇宁波市广亚物流有限公司“1·5”亡人火灾事故是一起一般生产安全责任事故。
六、事故暴露的主要问题
（一）事故单位相关管理问题
1.宁波江北广川超众物流有限公司（福州专线）履行消防安全主体责任不到位。一是未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未配备专兼职安全管理人员。二是违规设置生产经营、办公、员工住宿“三合一”场所，违反消防安全相关规定。三是未采取有效防火分隔，活动板房由泡沫夹芯板等易燃材料搭建，致使火灾迅速蔓延。四是场所内电气线路敷设不规范，最终导致电气线路故障引发火灾。
2.宁波阮氏兄弟物流有限公司（兰州专线）履行消防安全主体责任不到位。一是未对所有员工进行应急疏散演练及消防知识培训。二是活动板房二层设置临时休息区，消防疏散通道设置不规范，导致2名员工在火灾发生后未能及时逃生。
3.宁波市广亚物流有限公司履行消防安全主体责任不到位。在日常管理中未发现租户违规设置员工住宿场所、电气线路敷设不规范、消防疏散通道设置不规范、消防设施缺损、违规用火用电等火灾隐患，日常检查不严格、督促整改不到位。
（二）属地政府相关监管问题
1.消防工作体系建设不完善。慈溪市龙山镇消防工作站以及消防安全行业监管工作职责不明确，消防工作站未挂牌，岗位职责缺位，无法精准有效开展工作。消防安全网格化管理“全覆盖、无盲区”落实不到位，消防安全网格员职责不明晰，排查对象不明确。对上级安排部署的消防安全工作贯彻落实不到位，统筹消防安全领域重大安全风险防范化解能力不足。
2.消防安全监管责任履行不到位。慈溪市龙山镇日常消防安全风险普查流于形式，对存在的突出火灾隐患，底数不清，情况不明，整治不力。宁波长发胶粘制品有限公司厂房“8.31”火灾后，慈溪市龙山镇未按宁波市消安委办督办单要求限时清账销号，消除严重影响消防安全的违章搭建等突出隐患，无安排部署相关消防安全工作的记录。
七、事故责任人员和相关单位处理建议
（一）对事故责任人员处理建议
1. 马文超，宁波江北广川超众物流有限公司（福州专线）法定代表人。违反《中华人民共和国消防法》《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定、作为公司安全管理第一责任人，未有效履行公司安全管理主要负责人职责，消防安全管理不到位，对事故发生负有主要责任，建议移交司法机关依法追究其刑事责任；
2.阮振洪，宁波阮氏兄弟物流有限公司（兰州专线）法定代表人。违规设置临时休息区，未按规定组织本公司员工进行应急疏散演练及消防知识培训，消防安全管理不到位，对事故出现亡人情况负有重要责任，建议由慈溪市政府指定相关部门依法给予其行政处罚；
3.代运侠，宁波市广亚物流有限公司法定代表人。未发现租户违规设置员工住宿场所、电气线路敷设不规范、疏散通道不畅通等问题，生产安全管理不到位，对事故发生负有重要责任，建议由慈溪市政府指定相关部门依法给予其行政处罚；
4.袁金洪，宁波市广亚物流有限公司分管安全副总经理。未按规定对租户违规设置员工住宿场所、电气线路敷设不规范、疏散通道不畅通等问题进行检查，对事故发生负有责任，建议由慈溪市政府指定相关部门依法给予其行政处罚；
5.海龙，宁波市广亚物流有限公司安全管理员。未有效履行安全管理员职责，未及时发现园区内违章违规行为，建议依法撤销其安全生产管理员证书，并责令广亚物流有限公司对其作出严肃处理。
（二）对属地政府相关责任人员处理建议
1.黄佰银，慈溪市龙山镇党委副书记，慈溪滨海经济开发区党工委副书记（兼），分管消防安全工作，辖区日常消防安全管理工作部署落实不力，整治隐患不彻底，对事故发生负有领导责任，依据《宁波市地方党政领导干部安全生产责任制实施办法》第二十七条第五项、第二十八条规定，建议给予诫勉谈话；
2.方瑞临，慈溪市龙山镇综合行政执法中心副主任，消防工作站站长，具体负责辖区内消防安全工作，日常消防安全管理工作贯彻落实不到位，隐患排查整治不彻底，对事故发生负有责任，依据《宁波市地方党政领导干部安全生产责任制实施办法》第二十八条规定，建议给予政务警告。
（三）对事故责任单位的处理建议
1. 宁波江北广川超众物流有限公司（福州专线），对事故的发生负有责任，建议由慈溪市消防救援大队依据《中华人民共和国消防法》相关规定给予行政处罚；
2. 宁波阮氏兄弟物流有限公司（兰州专线），对事故的发生负有责任，建议由慈溪市消防救援大队依据《中华人民共和国消防法》相关规定给予行政处罚；
3.宁波市广亚物流有限公司，对事故的发生负有责任，建议由慈溪市消防救援大队依据《中华人民共和国消防法》相关规定给予行政处罚。
（四）其他建议
1.责令慈溪市龙山镇（慈溪滨海经济开发区）向慈溪市政府作出深刻检查；
2.沈科群，慈溪市龙山镇党委副书记、镇长，慈溪滨海经济开发区党工委副书记、管委会主任。作为属地政府消防安全管理工作第一责任人，辖区日常消防安全管理工作部署落实不力，对事故发生负有责任，建议给予提醒谈话；
3.厉科杰，慈溪市龙山镇组织员，分管服务业工作，抓辖区内物流企业消防安全管理工作不力，对事故发生负有责任，建议给予提醒谈话。
八、火灾事故防范和整改措施
为认真贯彻落实宁波市委市政府领导的重要指示批示精神，深刻汲取事故教训，牢固树立安全发展理念，弘扬生命至上、安全第一的思想，健全责任体系，防范类似事故再次发生，提出如下建议：
（一）牢固树立安全发展理念，全面落实消防安全责任制。慈溪市要深入贯彻落实习近平总书记关于加强安全生产和消防工作重要论述，依据《消防法》《安全生产法》《浙江省消防条例》和《宁波市地方党政领导干部安全生产责任制实施办法》《宁波市消防安全责任制实施办法》等法律法规，坚持“预防为主、防消结合”原则方针，强化“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，全面落实党委政府、部门和单位的消防安全管理责任，坚决堵塞监管漏洞，强化“一企一档”登记消防安全，坚持常管长严、常态长效，切实把消防安全各项工作落实到实际工作中的各个环节和各个方面，有效防范和坚决遏制类似事故的再次发生。发生有影响火灾事故，要依法依规倒查当地党委政府、有关部门和事故单位责任，严肃处理责任单位和责任人员，以刚性问责倒逼责任落实。
（二）加强物流仓储企业场所管理，开展消防安全标准化达标创建活动。火灾发生后，宁波市安委会对龙山镇开展“四不两直”消防暗访中发现，部分场所仍然存在违章搭建、违规住人、消防通道堵塞等严重安全隐患。慈溪市要针对上述问题以及本次事故暴露出的事故单位消防安全主体责任不落实，消防安全检查不到位，消防安全意识淡薄，隐患整改不到位等问题，要明确物流仓储企业行业管理部门，要按照“一企一档”的要求，全面清查辖区内物流仓储企业，严格落实全员“一懂三会”培训、消防设施维保、防火检查巡查等要求。要对照《仓储场所消防安全管理通则》（GA 1131-2014）、《宁波市仓储物流园区安全生产管理专项整治工作方案》（甬物领办〔2020〕4号）等相关要求，督促物流仓储企业落实行业消防安全标准化、规范化管理，建立消防安全管理体系。
（三）大力开展工业企业火灾隐患专项整治，坚决遏制有影响火灾事故发生。慈溪市要大力推进工业企业火灾隐患专项整治行动和“大整治、大执法、大培训”行动，持续深入摸排辖区内工业企业基层信息和火灾隐患，建立“一户一档”，确保底数清、情况明，对企业违规设置办公和居住场所、电气线路敷设不规范、疏散通道不畅通、消防设施缺损、防火巡查制度不落实、违规用火用电等问题进行检查，对无法落实整改措施的企业迅速采取强制措施。要持续推进严重影响消防安全的违法建筑拆除工作，督促有关部门和各镇（街道）集中精力、细化责任，对工业企业严重影响消防安全的违法建筑，发现一起，拆除一起，严格加以控制。
（四）尽快补齐基层消防安全短板，提升末端消防安全监管水平。慈溪市要按照《加强消防管理体系和能力建设的实施方案》（慈党办〔2021〕47 号）文件要求，尽快落实市级消防执法指导中队、乡镇（街道）消防安全组织机构和消防力量建设以及人员编制、经费保障、工作机制等政策措施，特别是尽快推动市镇两级事业编制的消防组织机构落编定岗，建立基层消防安全治理长效机制。要实体运行乡镇级消防安全委员会办公室和消防工作站，统筹协调辖区消防安全工作，配齐配强专职消防力量，采取委托、授权等形式赋予乡镇（街道）消防执法权限。村（居）委员会要成立消防安全工作小组，负责统筹日常消防安全工作。要加强消防安全网格化管理工作的组织领导，真正构建“全面监管、无缝衔接、不留死角”的网格化巡查格局及责任明晰、机制健全、运行高效的消防安全网格化管理组织。
（五）大力加强多种形式消防队伍建设，持续强化应急救援能力。慈溪市要稳步推进消防救援站队建设，要按照“十四五”规划，加快推进滨海站、宗汉站、周巷站、国道站（森林消防救援站）等消防站点的建设任务。要健全突发应对制度，强化预案演练，强化应急能力建设；要全面提档升级政府专职消防队，按规定落实人员、经费、装备及营房等硬指标配备，建立24小时值班值守的专兼职应急救援队伍，做到防患于未然。
（六）切实强化消防宣传教育培训，全面提升公众消防安全意识。要加快乡镇（街道）、村（社区）消防体验场馆建设，广泛开展体验式宣传教育。要强化社会单位消防安全管理人员和重点岗位人员的消防安全培训，督促落实消防宣传教育培训职责，提高单位检查消除火灾隐患的能力。要继续深化产业工人消防安全技能培训工作，特别是要采取行之有效的措施做好特种作业人员的培训和管控。要强化举报奖励，广泛推广应用浙里办“隐患随手拍”，动员广大群众参与到消防安全排查整治工作，形成全社会关注、支持和参与消防隐患整治的强大声势，有效防范火灾事故发生，确保人民生命财产安全和社会稳定。
宁波市广亚物流有限公司“1·5”火灾事故调查组