辽宁世星药化有限公司“6·20”较大窒息事故

事故经过：

2018年6月20日20时左右，世星公司对氯苯胺车间操作工穆森在岗位门口看到车间值班主任柏文演、段长耿朝民、包装岗位（原结晶岗位）操作工左晓峰3人在1#对氯苯胺结晶釜旁（该结晶釜因工艺原因于2018年3月底停用，一直用氮气保护，氮气压力2公斤，事故后经测试同类结晶釜氧气含量为2.3%），约22时左右，穆森发现3人不见了，且电话联系不上，后到釜前查看，发现3人晕倒在釜内，立即喊来其他岗位人员前来救援，但没有成功，随即拨打了119和120。龙港消防中队22时15分赶到事故现场，对罐内气体进行稀释后将3名被困人员救出，并移交现场120医护人员施救，3人经抢救无效死亡。

直接原因：

(一）直接原因

经现场实测，I#结晶釜规格?1800mm×1600mm,顶部人孔内径?400mm,底部阀尺寸DN100。该釜内有搅拌器、盘管、中部有横梁等，内部空间狭小，适合1名成年人作业。调查时发现釜内有铁锹、扁铲、手套等作业工具，底部有少量固体残渣。

通过问询了解，该结晶釜因工艺原因于2018年3月底停用，并注氮保护。当日晚20时左右，对氯苯胺车间氢化岗位操作工穆森在岗位门口看到操作工左晓峰、段长耿朝民、值班主任柏文演3人在I#结晶釜附近，约22时左右，穆森发现3人晕倒在釜内。

经事故后检查企业相关资料及现场遗留物品分析：值班主任柏文演在未按《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871-2014)要求办理进入受限空间作业票证的情况下，擅自组织清理作业，违章指挥段长耿朝民和操作工左晓峰清理结晶釜内对氯苯胺结晶，左晓峰仅佩戴防尘面具、未拴安全救护绳，违章进入氮气保护的1#对氯苯胺结晶釜进行清理作业。釜外的段长耿朝民、值班主任柏文演发现左晓峰出现异常后，在未进行通风、未佩戴任何防护用具的情况下，依次入釜盲目施救，致使事故扩大，造成3人窒息死亡。

综上，事故调查组分析认定：在未对I#结晶釜进行充分置换处理，在未进行氧含量分析合格的情况下，柏文演擅自组织清理作业，违章指挥操作工左晓峰盲目进入釜内违章作业遇险，耿朝民和柏文演盲目施救，导致3人窒息死亡，是这起事故的直接原因。

间接(管理)原因：

1、世星公司未落实企业主体责任

(1)世星公司未制定规范的安全生产规章制度，现场安全管理制度缺失，未执行受限空间作业审批制度、操作规程，未制定受限空间作业应急救援预案。现场未配备受限空间作业监护人员，未开展受限空间安全培训教育，未向从业人员告知受限空间作业的危险因素、防范措施和事故应急措施，未开展受限空间作业应急演练。

(2)世星公司各级安全生产责任制不落实，公司组织机构混乱，分工不明，职责不清，隐患排查不到位，对生产车间的相关规定和安全操作规程执行不到位，对生产车间工人的违章行为缺乏有效管理。如对氯苯胺结晶釜具体是什么时间停止使用的，采取了哪些保护措施，从车间到公司层管理人员都讲不清楚。各层管理人员均有权利决定设备的开停，无计划、不需要请示，无设备运转台账和记录。

(3)世星公司未建立规范的安全生产教育培训档案，未按相关规定及时对新、老员工进行三级安全教育，特别是对一线职工的培训针对性不强，不到位，比如：对转岗的人员，未重新进行车间级和班组级安全教育；安全生产调度会流于形式，只是口头安排工作。不召开班前会，段长只在巡岗时，强调注意安全；事故应急救援演练只做表面文章，只有管理人员参加演练，操作工人不参加，达不到应急救援演练的真正效果。

2、相关职能部门监管职能落实不到位

(1)龙港区安监局日常执法监督力度不够。监管执法检查时，侧重现场监督检查，忽视对企业规章制度的制定及贯彻执行、企业员工三级教育培训、事故应急救援演练等方面的监督管理。在执法检查中发现该企业特殊作业票证存在问题后，未釆取有效手段督促企业切实整改，未能监督企业安全生产责任落实到位。

(2)龙港区政府对安全生产工作领导不力。龙港区政府贯彻落实市委、市政府关于安全生产的决策部署不到位。分管安监局的徐忠满副区长带队检查该企业安全生产工作中，存在检查不到位问题。

应急救援：

22时15分，龙港消防中队赶到事故现场，在确定被困人员位置后，立即调放空气呼吸器气瓶对罐内人员进行供氧，并铺设水枪阵地对罐内气体进行稀释，由于罐口狭小，操作面狭窄，派遣1名瘦小官兵佩戴移动供气源面罩，携带大绳进入罐内实施救人，3名被困人员相继被救出，并移交现场120医护人员施救。23时14分，120医护人员宣布抢救无效，3人死亡。

防范措施：

(一）世星公司要认真吸取事故教训，举一反三，严格履行安全生产主体责任，认真执行法律法规及规范标准，加强企业安全生产管理工作。一要建立、健全本单位安全生产责任制；二要规范并执行本单位安全生产规章制度及操作规程；三要按照规定配齐安全生产管理人员；四要确保应当具备的安全生产条件所必须的资金投入，为从业人员配齐劳动防护及应急救援装备；五要结合本单位的生产经营特点制定事故应急救援预案，并定期开展演练；六要开展安全培训教育，向从业人员告知各岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施；七要进一步要求危化品企业建立并严格执行隐患排查治理制度，对设备、工艺、技术以及生产作业等开展经常性、常态化安全隐患排查治理;八要紧盯重大危险源、特殊作业等重大风险点，认真开展风险辨识，按要求配备完善可燃和有毒有害气体泄露检测报警装置、自动控制联锁装置，紧急停车（紧急切断）装置；九要加强对直接作业环节的管理，尤其加强对动火作业、受限空间作业的管理，强化现场监护和作业审批，坚决杜绝“三违”行为；十要符合有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的其他安全生产条件。

（二）龙港区安监局要督促企业落实安全生产主体责任，全面深入开展安全生产大检查，深入排查安全生产隐患，做到不走过场、不留死角，不遮不掩、真查真治。对企业存在的隐患和问题，要督促企业立即整改，一时不能整改的，要落实跟踪督办，督促企业及时消除隐患；对发现存在重大事故隐患的企业立即下达停产停业指令，督促整改，整改不到位的，坚决不允许恢复生产；对违反安全生产法律法规的行为，要依法实施行政处罚，坚决改变“只检查、不执法”的现状.要进一步要求危化品企业建立并严格执行隐患排查治理制度，对设备、工艺、技术以及生产作业等开展经常性、常态化安全隐患排查治理；要求企业紧盯重大危险源、特殊作业等重大风险点，认真开展风险辨识，按要求配备完善可燃和有毒有害气体泄露检测报警装置、自动控制联锁装置，紧急停车（紧急切断）装置；要求企业加强对直接作业环节的管理，尤其加强对动火作业、受限空间作业的管理，强化现场监护和作业审批，坚决杜绝“三违”行为。

（三）龙港区区委、区政府要大力推动安全生产“党政同责、一岗双责”的贯彻落实，按照“管行业必须管安全、管生产经营必须管安全、管业务必须管安全”的要求,认真贯彻落实市委、市政府关于安全生产的决策部署，加强对安全生产工作的领导，督促各有关部门依法履行安全生产监督管理职责，及时解决安全生产监管中存在的问题,坚决防范各类生产安全事故的发生。