农安县柴岗兴发糠醛有限责任公司 “6.18”较大爆炸事故
事故经过：
2018年6月15日15时左右，锅炉班开始点火升压，6月16日早锅炉达到水解压力需要，具备装锅条件，水解三班启动水解工作流程。水解车间的三个班（组）实行倒班制，工作12小时、休息24小时，早6时、晚18时交接班。6月18日早6时，水解一班接班，班长兼水解工李永良、装锅工王凤光、配酸工张小兰、放炮（排渣）工于喜生、污水工翟国贤、铲车工张洪光、粉碎工冯得东、郭亚花。另外，因3#水解锅压力表底座漏气，维修工赵小平前去维修，期间由于刘景山准备让赵小平帮忙制作一个化（溶）碱罐，因此事发时刘景山也在水解车间。约9时30分，10#水解锅装料封罐完成，同时蒸汽阀开启进行水解，计划在10时20分左右开启醛气阀（水解后蒸汽出口阀）排气。约10时50分，于喜生发现10#水解锅下部冒出黑烟，于是就边往车间外跑边用对讲机喊话，但对讲机无人应答，当其跑到水解车间门口处时10#水解锅发生爆炸，水解车间部分楼体瞬间倒塌，造成张小兰、李永良、刘景山3人失联、王凤光、于喜生、赵小平3人受伤。
直接原因：
该公司糠醛生产线12台水解锅设计压力为0.84MPa，最高工作压力为0.8MPa，通过调取事故发生前9天的锅炉运行记录，显示锅炉运行压力一直在0.85-1.2 MPa之间，由于锅炉分气缸未按设计要求设置安全阀，造成水解锅经常处于超压运行状态。
据调查，上一班在18日早4时30分开始对10#水解锅进行水解，约8时30分水解完毕开始泄压，9时左右10#水解锅放空排渣完毕，9时30分左右10#水解锅再次装料封罐完成，开启蒸汽阀进行水解，根据工艺要求需要在10时20分左右开启蒸汽出口阀（含5％糠醛）排气。10时左右，因3#水解锅水解后蒸汽出口管线上压力表底座漏气，李永良脱离操作岗位，先是去关闭3#水解锅所有阀门，尔后协助赵小平进行焊接维修作业，未按时（10时20分）开启10#水解锅蒸汽出口阀门，导致10#水解锅压力不断升高。
另外，水解原料为5%的稀硫酸均匀搅拌后的玉米芯，通过蒸汽加热得到中间产物5％的糠醛及95%的蒸汽。原料及中间产物均不属于易燃易爆物质，即使现场有焊接作业，也不具备醛气爆炸条件。同时，通过调取水解车间外视频监控，爆炸现场未发现火光及燃烧物，从而进一步排除了燃爆的可能性。
综上分析，事故调查组认定导致这起事故发生的直接原因是：农安县柴岗兴发糠醛有限责任公司锅炉分气缸未按设计要求设置安全阀，水解工李永良私自离岗未在规定时间内开启蒸汽出口阀，从而导致10#水解锅运行压力不断升高，超过承受极限，发生爆炸。
间接(管理)原因：
1.农安县柴岗兴发糠醛有限责任公司
（1）违法建设经营。未按《中华人民共和国安全生产法》第二十八条的规定，依据《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局第45号令）履行“三同时”相关手续，私自运行生产设备组织试生产活动；违反《中华人民共和国特种设备安全法》第二十三条的规定，私自加装4台水解锅；锅炉分气缸未按设计图纸要求安装安全阀。
（2）管理人员安全意识淡薄。在不具备安全生产条件的情况下，公司主要管理人员李宗洪、吕传清、侯国民、胡海波通过会议决定，组织试生产活动；李宗洪盲目规定锅炉工作压力并要求工人按其规定的工作压力操作，致使水解锅和分气缸超压运行；锅炉技术负责人张继华不掌握设备设施的安全性能，盲目听从指挥，按法定代表人规定压力作业。
（3）安全管理秩序混乱。未严格按《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定①组织安全生产教育和培训，致使工人安全意识淡薄；违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定②，没有建立生产安全事故隐患排查治理制度，且未采取有效措施及时发现并消除事故隐患；各项规章制度及操作规程虽然制定，但没有按《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定③督促从业人员严格执行。
2.市场监督部门
（1）2018年1月，农安县哈拉海镇市场监督管理所工作人员到该企业检查锅炉、压力容器和压力管道，对企业违反特种设备相关规定私自加装4台水解锅的行为失察。
（2）农安县市场监督管理局，对哈拉海镇市场监督管理所业务监督、指导、督促不力，对下属单位未正确履行职责的行为失察失管。
3.安全监管部门
农安县安全生产监督管理局工作人员发现该企业违规建设后，对企业主要负责人进行了约谈，并安排专人对约谈情况进行了跟踪。虽然履行了相应工作职责，但存在督促企业整改工作跟进不到位的问题。
①《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。
②《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款规定：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。
③《中华人民共和国安全生产法》第四十一条规定：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
4.农安县哈拉海镇政府
（1）2017年9月以来，农安县哈拉海镇政府安监站工作人员先后7次对该企业进行检查，发现企业存在改（扩）建行为和恢复生产迹象后，未向负有安全生产监督管理职责的部门报告。
（2）农安县哈拉海镇政府，对下属安监站业务监督、指导、检查不力，对所属单位未正确履行职责的行为失察失管。
应急救援：
事故发生后，公司总经理吕传清、生产厂长侯国民、技术厂长胡海波等人迅速从办公室、仓库等位置跑到爆炸现场（水解车间），立即安排工人用私家车将受伤的王凤光、赵小平、于喜生送往医院救治，同时清点、疏散现场工人，并拨打了119报警和120急救电话，随后又向公司法定代表人李宗洪电话报告了事故情况。大概过了20分钟左右，吕传清等人见事故现场的其它水解锅及管线因爆炸破损自然泄压，无再次爆炸的可能，于是立即组织现场工人对失联的张小兰、刘景山、李永良进行搜救，约11时20分许张小兰被救出并被直接送往农安县人民医院，后经抢救无效死亡。随后，吕传清边组织搜救边向农安县安监局报告。
10时56分，农安县消防大队接到报警后，立即调派农安中队4台消防车、20名指战员，哈拉海镇乡镇专职消防队1台消防车、3名政府专职消防队员携带破拆、侦检、救生、照明等器材赶赴现场，并通知县应急办、公安局、120等社会联动力量到场协助救援。约11时40分，农安县消防大队指挥员带领中队官兵到达现场后，迅速展开救援工作。同时，大队指挥员与县政府应急办进行沟通，调派大型机械到场协助救援。市公安消防支队接到农安县消防大队报告后，立即调派特勤大队一中队、搜救犬中队及战勤保障大队，共计6台消防车、32名消防官兵、5条搜救犬，于13时56分赶赴现场，接手现场指挥，并协调相关力量投入救援。
省、市、县有关领导及相关负责同志接到报告后，立即启动应急救援预案，并第一时间赶到事故现场，成立了救援领导小组及现场救援组、医疗救治组、舆情报道组、后勤保障组、环保检测组和善后处置组，迅速展开事故救援工作。同时，调派安全生产专家到达现场协助指导事故救援。在各方救援力量密切协调和通力配合下，刘景山于18日16时20分、李永良于19日12时56分被找到，但已均无生命体征。截止到7月14日，3名死者的善后赔偿、事故现场的处置破拆等工作已全部完成；3名伤者中有2人已经出院、1人因烧烫伤需后续治疗。
防范措施：
（一）农安县柴岗兴发糠醛有限责任公司。要充分认识到生产安全事故带来的恶劣影响和沉痛代价，深刻吸取事故教训，规范企业安全管理，严格依法依规生产经营，不具备安全生产条件坚决不能复工生产；针对生产工艺、技术、设备设施特点和原材料、产品特性，严格按照国家标准和规范，制定完善各项规章制度和操作规程，并督促从业人员严格执行；提高各级各类管理人员及操作人员的准入门槛，在保证基本从业素质的基础上，加强对职工进行安全教育和培训，未经安全生产教育和培训合格的人员，坚决不能上岗作业；健全安全管理机构，明确各级安全管理人员岗位职责，并确保落实到位；全面深入开展隐患排查治理工作，如实告知作业场所危险有害因素，提高职工安全意识，保证生产安全。
（二）农安县哈拉海镇政府。要全面落实属地政府安全监管责任，及时采取有效安全生产监督管理措施，加强对辖区内企业安全生产现状监督检查；严格贯彻落实国家、省、市、县关于安全生产监督管理相关制度，督促安监站认真履行并落实监管职责，抓实抓细专项检查和日常监督检查；紧盯重点企业、重要部位和关键环节，加大安全隐患治理力度，及时开展隐患整治、监督和跟踪，及时发现并制止企业违法违规生产经营行为，及时向其他负有安全生产监督管理职责的部门通报。
（三）农安县市场监督管理局。要加大特种设备的安装、改造、使用等环节的安全监察力度，严格贯彻落实国家、省、市、县关于特种设备安全监察监督相关制度；加强执法人员专业知识培训，细化执法规程与内容，实时掌握企业特种设备数量以及运行状态；制定切实可行的执法计划，着重发挥到企业监督检查的作用与效能，严格执法、精准执法、规范执法，对发现不符相关规定的违法行为坚决查处；督促企业认真执行国家标准和行业标准，提高企业本质安全水平。
（四）农安县安全生产监督管理局。要履行好安全生产综合监管职责，做好生产经营单位安全生产日常抽查督查工作；突出抓好危险化学品生产企业的监管执法，加大检查频次和力度，督促企业严格依法依规生产经营，严格落实企业主体责任；加强对辖区内生产经营单位安全生产的指导和监督，深入持久地开展“打非治违”工作，对发现的问题及时督促整改，确保企业安全生产工作得到有效落实。