衡水凯德污水处理有限公司“5·12” 中毒事故调查报告

事故经过：

帆创公司的魏国宾、魏国华于2018年5月12日13时50分左右到达4号泵站，凯德公司厂长梁同柱派机修组吴建伟和办公室宋凯赶到维修现场配合。13时54分左右，魏国宾、魏国华开始维修，二人在未采取任何安全防护措施的情况下，进入筒体内进行维修作业，先后晕倒，魏国宾掉入水中，魏国华趴在中间检修平台（格栅）上。15时5分左右，吴建伟、宋凯发现异常后，吴建伟穿上雨裤并拨通了梁同柱手机交给宋凯后下入筒体内施救，宋凯向梁同柱汇报后也下入筒体内施救。梁同柱接到宋凯报告后，随即电话告知公司总经理助理魏新，魏新与运行工雷永浩赶到现场后，未在4号泵站周边发现人员活动，只看到泵筒体盖开着，发现有2人在筒体内中间检修平台趴着且喊话不回应，立即拨打119、120求救。

直接原因：

通过对事故现场勘查、对事发筒体内气体现场抽样检测、尸检报告及询问救援救护人员等综合分析：事故的直接原因为在维修凯德公司4号泵站筒体内液位传感器过程中，帆创公司维修人员魏国宾、魏国华未穿戴安全防护用品进入有限空间维修作业，吸入筒内高浓度的硫化氢等有毒混合气体中毒，现场陪同人员吴建伟、宋凯盲目施救，导致事故扩大，造成4人中毒死亡事故。

间接(管理)原因：

1、河北帆创机电工程有限公司 （1）魏国宾、魏国华进入有限空间维修作业，未执行《生产过程安全卫生要求总则》（GB12801-91）、《城镇污水处理厂运行、维护及其安全技术规程》（CJJ60-2011）等标准规范要求，未按照“先通风、再检测、后作业”的作业程序进行维修作业；未制定进入有限空间作业方案和应急处置预案，未落实安全防范措施。 （2）帆创公司法定代表人魏国宾未接受有关安全生产教育和培训，不具备相应的安全生产知识和管理能力。违反《安全生产法》第二十四条[①]的规定。 2、衡水凯德污水处理有限公司 （1）安全生产规章制度不健全，制度落实不到位。未制订危险作业管理，风险因素辨识管控，具有较大危险、危害因素生产经营场所、设备和设施的安全管理，职业健康保障，作业场所职业危害因素检测，有限空间作业的准入管理，外来进场施工队伍管理，安全教育培训考核等相关制度；安全检查制度中规定的重点岗位（配电柜、泵站等）无定期组织检查的记录。违反《河北省安全生产条例》第十六条[②]和《城镇污水处理厂运行、维护及安全技术规程》（CJJ60-2011）2.1.4[③]的规定。 （2）对4号泵站的现场安全管理不到位。4号泵站涉及有限空间，存在坠落、中毒等较大危险因素，泵站进出口及有关设施设备上均未设置明显的安全警示标志。违反《安全生产法》第三十二条[④]和《河北省安全生产条例》第二十九条[⑤]的规定。 （3）未对有限空间作业风险进行全面辨识评估，未落实危险作业审批制度，未制定进入有限空间作业操作规程、作业方案和有限空间作业应急处置预案。违反《河北省安全生产条例》第十九条[⑥]、第三十五条[⑦]，《城镇排水管道维护安全技术规程》（CJJ6-2009）第5.1.8、5.1.11、5.2.5[⑧]，《生产过程安全卫生要求总则》（GB12801-91）6.4.4[⑨]的规定及《关于加强城镇排水、污水处理等设施维护作业安全管理工作的通知》（建办城函【2017】443号）的要求。 （4）对本公司从业人员安全教育培训不到位，吴建伟、宋凯没有进行过有限空间作业专项安全培训，公司未如实告知二人作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，导致盲目施救。未对外来维修人员魏国宾、魏国华进行专门教育培训；未监督帆创公司维修人员严格遵守“先通风、再检测、后作业”的作业程序，在检测、防护、监护等安全条件未确认情况下实施维修作业。违反《安全生产法》第四十一条[⑩]、《河北省安全生产条例》第二十四条[11]的规定和《关于加强城镇排水、污水处理等设施维护作业安全管理工作的通知》（建办城函（2017）443号）的要求。 （5）未建立应急救援组织，缺少必要的安全设施和应急救援器材、装备，没有定期开展综合应急预案演练，综合应急预案未及时更新，未编制有限空间专项预案。违反《生产安全事故应急预案管理办法》（原国家安监总局88号令）第六条、第十九条、第三十一条[12]，《城镇排水与污水处理条例》（国务院641号令）第三十九条[13]，《城市污水处理厂运行、维护及安全技术规程》（CJJ60-2011）10.0.1[14]以及《城镇排水管道维护安全技术规程》（CJJ6-2009）7.0.1[15]的规定。

应急救援：

15时15分左右，119、120先后赶到事故现场展开救援。 从事故现场救援录像中看到宋凯和魏国华在中间检修平台叠趴在一起，魏国宾背朝上脸朝下趴在中间检修平台下的水中，吴建伟沉在水中，只露出一只胳膊。 15时59分宋凯被第一个救出，经120现场急救后，于16时11分送到冀州区医院继续抢救，17时左右转入重症监护室继续抢救；16时18分魏国华第二个被救出，经120现场抢救后，于16时25分送到冀州区医院继续抢救；17时15分魏国宾第三个被救出，经现场急救后，于17时23分送到冀州区医院继续抢救；19时37分，吴建伟最后一个被救出，经现场急救后，于19时50分送到冀州区医院继续抢救。 19时40分魏国华、魏国宾分别抢救无效死亡，吴建伟于20时20分抢救无效死亡，宋凯于5月13日0时10分抢救无效死亡。

防范措施：

（一）凯德公司要严格履行企业安全生产主体责任。建立健全本单位安全生产责任制、管理制度和操作规程；强化对从业人员的安全教育和培训，开展有限空间安全培训教育，向从业人员告知有限空间作业的危险因素、防范措施和事故应急措施；制定切实可行的应急救援预案和有关专项预案；进一步强化对有毒作业环境的安全管理；强化安全风险辨识和隐患排查治理；将外来施工人员纳入本单位统一管理；杜绝各类“三违”行为。 （二）威乐公司要进一步落实企业安全生产主体责任，特别是对授权服务代理商的安全生产工作要实施统一协调管理，强化对服务代理商安全生产条件和相应资质的审核把关，签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责，强化对维修人员高处作业、有限空间作业等危险作业的安全教育和培训，定期进行安全检查，严防类似事故发生。 （三）冀州区住建局要严格按照安全生产“党政同责、一岗双责”和“三个必须”的要求，强化对分管领域和行业的安全生产监督管理，在系统内继续深入开展安全隐患大排查大整治大执法行动；要严格按照住房和城乡建设局安全生产责任清单，认真履行行业监管责任，杜绝监管盲区，督促监管企事业单位认真落实安全生产主体责任，加强“双控”机制建设，真正建立起安全隐患排查治理工作制度化、常态化、长效化机制，做到隐患排查治理动态归零。切实加强安全生产监督检查，确保安全生产责任落实到位。 （四）冀州区东部新区应严格落实属地监管责任，认真贯彻落实各级各部门对安全生产工作的安排部署，督促辖区相关企业落实主体责任。 （五）冀州区政府应认真贯彻落实市委、市政府关于安全生产的重大决策部署；加强对安全生产工作的领导，督促各级各有关部门依法履行安全生产监督管理职责，督促相关企业落实主体责任；及时解决安全生产监督管理中存在的问题。 （六）冀州区各级各部门要深刻吸取事故教训，切实加强有限空间作业的安全监管。一要严格按照《河北省安全生产风险管控与隐患治理规定》（河北省政府令〔2018〕第2号）要求，组织辖区内生产经营单位认真开展安全生产风险因素辨识和生产安全事故隐患排查治理，落实安全生产主体责任。二是要加强有限空间作业源头管理。要充分认识有限空间作业的极端危险性，并针对有限空间动态变化和有限空间作业的偶发性特点，组织各级各类排查力量，摸清有限空间的底数，督促设置、完善警示标志和告知牌，建立“一企一档”；掌握有限空间作业的基本态势，重点关注污水井、池、管道、格栅间、泵站、暗沟、窨井、沼气池、化粪池、浆池、沉淀池、腌渍池、发酵池、地下室（地窖）等以及需要进入作业的各类环保处理设备设施。三要强化培训和警示教育，提升从业人员风险防范意识和能力。督促企业开展内部安全培训和事故警示，切实使员工掌握有限空间作业风险和作业要求，尤其是严禁盲目施救。要充分利用微信、网站、报纸、电视等各种媒体，扩大有限空间作业安全宣传途径和范围，普及有限空间作业安全常识，确保作业人员掌握有限空间作业基本安全知识和施救要求，有效防范遏制有限空间事故。四要严格责任追究，深入开展有限空间作业隐患排查治理。要组织从事有限空间作业的企事业单位，全面开展隐患排查整治。对查出隐患的，要责令其立即整改并及时核查。对不履行有限空间作业管理责任、不保证有限空间作业安全投入、不按期整改隐患的企事业单位，依法依规严格进行处罚。因隐患排查不力导致发生重大险情或事故的，倒查相关行业主管部门及相关人员的责任，决不姑息迁就。