天津渤化永利化工股份有限公司“4·26”较大中毒和窒息事故

事故经过：

2018年4月26日19时50分左右，张钢强劳务队人员葛雪峰安排雪强、谢顺成、汪设三名作业人员更换合成氨3#变换炉顶部人孔盖的垫片。在更换过程中，作业人员听到人孔盖发出漏气声，并感到漏气压力较大，三人随即暂停作业。

20时30分，谢顺成给班长谢峰拨打电话告知相关情况，谢峰与项目副经理张朝阳随后赶到现场并登上合成氨3#变换炉顶部人孔盖附近的平台查看情况。在平台上张朝阳感觉到头晕，便让谢顺成等四人先撤离现场。雪强、谢顺成两人通过合成氨3#变换炉的竖梯下到地面，谢峰在下竖梯的过程中从竖梯摔下（高约10米），张朝阳、汪设昏迷在合成氨3#变换炉人孔附近的平台。

20时40分，在附近经过的检修工刘洪军发现合成氨3#变换炉有人坠落后，立刻电话通知了渤化永利公司值班人员，值班人员立即向公司应急救援中心和煤化工事业部领导电话报告。

渤化永利公司救援人员到达现场后，对坠落者谢峰进行检查，发现已无脉搏，确认死亡。同时，该公司先后派出3人佩戴空气呼吸器上到合成氨3#变换炉顶部救援，但因通往合成氨3#变换炉顶部的竖梯安全护笼空间狭小，救援人员穿戴空气呼吸器后无法运送昏迷人员，未能将人救下。后由临港消防大队使用消防云梯将在合成氨3#变换炉顶部昏迷的2人救下，并送往天津市永久医院救治，张朝阳、汪设二人经抢救无效于次日凌晨7时30分死亡，雪强、谢顺成经治疗已康复出院。

直接原因：

经调查取证、检验鉴定，事故调查组认定：在3#合成氨变换炉气密性检修作业期间，事故装置上游的煤气化炉已开始点火运行，因3#合成氨变换炉与火炬之间管道上阀门关闭不严且未按照要求倒升温氮气盲板，致使一氧化碳气体通过火炬总管进入了发生事故的3#合成氨变换炉，并从炉顶部人孔溢出，是造成这起事故的直接原因。

间接(管理)原因：

1、张钢强劳务队违法违规承包检维修项目

（1）不具备危险化学品设施设备检维修施工资质，使用伪造的中石化建公司公章，违法承接危险化学品设备检维修工程。

（2）未落实渤化永利公司《检维修安全管理规定》和《检维修作业安全监护规定》，在未办理作业票证的情况下，从事合成氨装置3#变换炉更换人孔盖垫片作业。

（3）未对施工人员进行认真培训，检修作业未进行安全风险辨识，未按照规定设专人监护，未采取有效的安全防范措施。

2、渤化永利公司在项目检修中安全生产主体责任不落实

（1）违反规章制度。开展合成氨变换工段系统气密性试验时，未按照《停工检修计划大纲》的规定在合成氨装置气密前倒升温氮气盲板。

（2）对承包商审核把关不严。公司承包商管理制度没有对承包商资质准入做出明确要求，建立检维修外协单位名录时未进行认真核查，对其资质材料不完整、双方确认函过期等明显问题未能发现；对招投标文件、合同等材料审核不细致不严谨，未能辨别真伪，甚至未与承包商签订正式合同。

（3）特殊作业管理混乱。公司为了赶工期、抢进度而轻视流程、疏于细节，对检维修之前未按照规定开具作业票的情况未进行管理；公司以包代管，施工人员作业期间无人监护，“双监护”制度形同虚设；煤气化装置开车时，各工段、各单位间未做到整体联动、信息畅通，危情预判和告知缺位。

（4）应急管理不到位。应急预案内容不充分、针对性不强，应急设备配备不齐全，现场应急救援不力，事故发生后长时间未能将昏迷人员从工作台救下。

（5）安全教育培训走过场。对承包商检维修作业人员的安全教育培训和考核流于形式、内容空泛，甚至有多名未参加教育培训考核的人员从事检维修作业，对施工部位的危险因素和防范措施不知情、不掌握。

（6）未认真开展隐患排查治理。在检维修期间，安全管理人员对发现的问题只是进行口头教育，未按照企业内部规定予以处罚，隐患治理未实现闭环，问题整改未落到实处。

3、天津渤海化工集团有限责任公司（以下简称渤化集团）对所属企业安全生产督促指导不力，红线意识不强，对渤化永利公司存在的重生产轻安全、赶工期抢进度等问题未能及时发现和制止，以人为本的安全发展理念树得不牢；对渤化永利公司检维修期间的安全生产工作，督促检查不及时、不严格。

4、天津港保税区管委会属地安全监管责任落实不到位

（1）临港经济区相关职能划转保税区后，危险化学品企业安全监管力量没有做到及时调整和加强。

（2）天津港保税区安全监管局在临港经济区安全生产执法力量配备不足，对临港区域的企业虽然组织开展了检查，但对渤化永利公司承包商管理和特殊作业管理存在的安全隐患督促整改不力。

（3）天津港保税区科工局对其重新修订的安全生产职责不清楚，未能按照“管行业必须管安全”的要求，履行安全生产行业管理职责，推动工业领域的安全生产工作不力。