临沂市金山化工有限公司“2·3”较大爆燃事故

事故经过：

2018年2月3日7时50分，金山化工公司氯甲基三甲基硅烷（C-43）生产装置王绪峰生产班组接班后,王绪峰、周更新、王学平在一楼备水用于稀释盐酸，马继新在二楼氯化反应釜进行操作。10时51分，该生产装置东侧氯化釜上方三楼回流冷凝器气相管道附近有大量白色烟雾逸出，紧接着厂房东南侧尾气吸收系统附近也有白色烟雾逸出，白色烟雾快速蔓延至厂房上部及两侧。10时51分19秒，生产厂房一层空间及部分设备、尾气吸收系统和二层分离釜、巡检室等发生爆炸，并引起部分厂房燃烧，造成周更新、马继新死亡，王绪峰、王学平受伤。

2018年2月3日8时左右，喜乐化工公司邻氯氯苄生产车间负责人黄贤高带领维修工杜朋林携带塑料焊枪、手持式砂轮切割机、电焊机、电源插排等工具，到尾气处理装置区对2号尾气吸收系统进行维修。张庆奎班组接班后，继续向初分塔进料后进行蒸馏作业，谢栓柱、张宗礼在二楼进行初分塔物料放料作业。10时51分19秒发生爆炸，造成杜朋林、谢栓柱、张宗礼死亡，黄贤高、张庆奎、王统强受伤。

直接原因：

金山化工公司氯甲基三甲基硅烷（C-43）生产装置的四甲基硅烷（TMS）与氯气发生放热反应过程中，未及时冷却降温，导致反应失控，造成釜内大量液相四甲基硅烷（TMS）迅速气化，压力急剧升高，四甲基硅烷等物料喷出，与空气混合形成爆炸性混合气体，遇点火源发生爆燃，并引发连环爆炸。

间接(管理)原因：

1.金山化工公司未落实企业安全生产主体责任。（1）法制意识缺失。企业实际控制人严重违纪经商办企业，安全发展理念丧失，片面追求经济利益，无视员工生命安全，严重违反国家有关法律法规。（2）非法组织生产。拒不执行停产停业指令，擅自改变生产产品和工艺，采用手动操作方式从事危险化工工艺控制，采取隐瞒原料产品名称和生产工艺，摘除DCS控制系统，拆除外围视频监控，隐瞒化验室色谱标样名称等方式，有预谋、有组织地进行隐蔽式非法生产，违法生产销售未经许可批准的化工产品。（3）违法发包出租。违法发包出租设备设施给不具备安全生产条件及相应资质的单位，未签订专门的安全生产管理协议，明确各自的安全管理职责；超许可范围违规给有关企业进行危化品代加工。（4）非法购买使用剧毒品。严重违反剧毒化学品管理规定，采取非法手段多次大量购买、运输、储存、使用剧毒化学品液氯，长期违法转让液氯给相关企业生产使用。（5）安全管理混乱。非法生产期间，安全责任体系不健全，未组织开展安全教育培训，未落实风险管控、隐患排查措施；现场管理混乱，违章指挥，冒险作业，安全防范措施不落实，未对承租单位的安全生产统一协调、管理和定期安全检查；特种设备管理混乱，部分特种设备作业人员无证上岗，部分特种设备未注册登记；剧毒化学品管理失控，未如实记录储存、使用的液氯数量和流向，液氯仓库监控设施失效。 2.喜乐化工公司违法从事危险化学品生产活动。不具备相应安全生产资质，违法租赁化工设备设施从事非法生产；违反剧毒化学品相关规定，违规从金山化工公司长期获取使用剧毒化学品液氯，采用危险化工工艺非法生产；安全管理缺失，严重违反安全生产法律法规要求，未建立安全生产责任体系，无安全管理制度、无岗位操作规程、无安全教育培训，从业人员安全意识淡薄，职业素质低下，专业技能缺乏，违法违规冒险作业。 3.瑞聚化工公司、爱默金山公司违法从事危险化学品经营活动。委托不具备安全生产资质的企业非法代加工危险化学品，分别向未经许可违法从事危险化学品生产活动的金山化工公司、喜乐化工公司采购危险化学品。 4.维金贸易公司违法经营危险化学品。违反《危险化学品经营许可证管理办法》规定，超许可范围经营危险化学品。 5.临沭经济开发区党工委、管委会未严格履行属地管理责任。贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，未严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，督促指导各有关职能部门开展化工产业安全生产转型升级专项行动不力；对打非治违、网格化管理等工作推进不力，对金山化工公司安全生产许可证到期停产后安全生产检查流于形式，未发现其违法出租设备、非法生产等行为和喜乐化工公司私自租赁生产装置非法生产行为。 6.临沭县安监局未依法履行危险化学品安全监管工作职责。组织开展危险化学品行业安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动不扎实，金山化工公司安全生产许可证到期责令停产整顿后，进行多次安全检查，未发现其违法出租设备、非法生产行为，未发现喜乐化工公司私自租赁生产装置非法生产行为；未认真履行危险化学品安全监管综合工作职责，指导督促各负有危险化学品安全监督管理职责的部门依法履行安全监管职责不到位。 7.临沭县公安局未依法履行剧毒化学品监管工作职责。工作失职，对剧毒化学品源头监管失控，未依法履行《危险化学品安全管理条例》规定职责，在金山化工公司安全生产许可证到期后违规核发剧毒化学品购买凭证；对剧毒化学品过程监管失控，对金山化工公司私自拆除视频实时监控，蓄意逃避监管等行为失察，对金山化工公司违法购买储存使用转让剧毒化学品从事非法生产行为和喜乐化工公司租赁生产装置非法使用剧毒化学品行为失察。 8.临沂市公安局交警支队临沭大队未认真履行剧毒化学品公路运输管理职责。组织开展危险化学品道路运输安全隐患大排查快整治严执法紧急行动不扎实，对金山化工公司未取得剧毒化学品公路运输通行证，长期违法运输剧毒化学品行为监管不力；疏于管理，对本单位干警长期违规经商办企业问题失察，清理不彻底。 9.临沭县市场监督管理局未依法履行特种设备安全监察职责。监督不力，对金山化工公司特种设备管理不规范、部分特种设备未办理《特种设备使用登记证》、特种设备作业人员资格证超期无证上岗作业等行为监管失察，对金山化工公司特种设备日常监督检查不到位。 10.临沭县住房与城乡建设局未依法履行建设工程监管职责。监督不力，对金山化工公司未取得建设工程施工许可，未批先建、长期不办理许可行为监管失察。 11.临沭县郑山街道未依法履行建设工程规划监管职责。监督不力，对金山化工公司未取得建设工程规划许可，未批先建、长期不办理许可行为监管失察。 12.临沭县委县政府未依法履行安全生产属地监管职责。贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，未严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，督促指导各有关职能部门和临沭经济开发区党工委、管委会开展化工产业安全生产转型升级专项行动不力，对打非治违、网格化管理等工作推进不力，组织“大快严”集中行动不扎实，落实安全生产属地管理责任不到位。

应急救援：

事故发生后，在事故企业尚未报告的情况下，临沭县消防大队值班人员根据爆炸声方向，判明爆炸地点，立即通知大队指挥中心，迅速调集5辆消防车、42名指战员赶赴现场进行处置救援，并同时将有关情况向各级领导报告。上午11时，临沭县委、县政府接报后，立即启动应急响应,公安、安监、质监、环保、卫生等部门相继启动应急救援预案，赶到事故现场，经消防官兵、公安干警和企业救援队密切配合，协同救援，11时10分在生产车间西侧搜救出2名被困人员，11时27分在化工装置西北侧搜救出1名被困人员，14时15分左右，搜救组在现场一楼东侧发现3名遇难者遗体。15时许现场明火被扑灭，搜救工作全部结束。本次救援共投入消防官兵、公安干警、各类专家、干部群众、医护人员等544人，调动各类救援车辆68台，各种救援物资器材146套（宗）。没有发生次生灾害事故。

防范措施：

（一）进一步强化安全生产红线意识。各级党委、政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，通过多种形式的警示教育，牢固树立科学发展、安全发展理念，坚守发展决不能以牺牲安全为代价的红线意识,建立健全党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，加强组织领导，切实履行综合监管和行业管理职责，有效防范安全生产风险，促进安全生产形势持续好转。各职能部门要严把危化品建设项目审核审批关，对不按照规定履行安全批准和项目审批、核准或备案手续擅自开工建设的进行集中排查整治，严厉查处各类违法违规建设行为。 （二）进一步强化打非工作力度。各级政府要认真落实属地监管职责，组织开展安全生产打非集中行动，重点排查辖区内停产、转产或关闭企业、闲置厂房和装置设施、大型化工企业周边等区域，严厉打击利用废弃厂房、停产设施设备非法进行危化品建设和生产行为，深入排查整治违规出租或租赁厂房设备和精细化工企业擅自改变生产工艺物料非法生产行为，依法规范危化品经营市场秩序，严厉查处违规代加工、违规采购行为。加大危化品领域非法建设、生产、经营行为执法力度，采取两断三清（断电、断水、清原料、清设备、清场地）等措施，依法取缔关闭非法企业，对违法情节严重的，要依法追究刑事责任。 （三）强化剧毒化学品管控和特种设备安全监管。公安部门要认真履行《危险化学品安全管理条例》规定职责，加强剧毒化学品购买、储存、运输和使用全过程管理。要加强源头管控，严把剧毒化学品购买凭证核发审核关，严防剧毒化学品非法流入市场；要开展专项整治，强化对剧毒化学品储存、使用企业的执法检查，提升剧毒化学品专用仓库技术防范设施，强化视频实时监控，严厉打击非法储存和转让剧毒化学品行为；要加强对剧毒化学品道路运输的监管，对无剧毒化学品道路运输通行证擅自运输剧毒化学品的行为加大执法力度，一经发现严肃查处。质监部门要加强特种设备的安全监管，将特种设备未经检验检测合格擅自投入使用、特种设备作业人员无证上岗作业纳入执法检查重点，加大检查频次，加大处罚力度，对不能确保安全的特种设备一律停止使用。 （四）全面推进双重预防体系建设。各企业要认真落实安全生产主体责任，提高守法意识，依法完善行政许可，自觉抵制非法生产行为。要发动全员开展双重预防体系建设，深化风险辨识，完善管控措施，精准有效管控风险，实现关口前移、预防为主，从根本上防范事故。要落实安全隐患排查治理责任，深入排查在规章制度、安全培训、工艺设备、特殊作业、特种设备、应急救援等方面的安全隐患，定期聘请专家进行诊断式安全检查，全面排查整治事故隐患，切实落实管控措施，提升企业安全管理水平。 （五）进一步开展精细化工反应安全风险评估。对涉及重点监管危险化工工艺、间歇和半间歇合成反应的精细化工企业，要迅速组织开展反应安全风险评估，根据风险评估结果，督促企业及时审查和修订安全操作规程，完善工艺路线和工艺控制，改造提升自动控制系统，配置独立安全仪表系统，补充完善安全管控措施，确保满足反应工艺安全要求。对曾因反应工艺问题发生过安全生产事故的同类企业，要重新进行评估，切实提高精细化工安全风险防控能力，确保企业本质安全。 （六）切实加强停产危险化学品企业安全管理。各级政府及有关部门要高度重视停产企业安全风险，严格落实《关于进一步加强停产危险化学品企业安全监管工作的通知》，停产前要督促企业制定停产方案，妥善处置库存原料产品，留足必要值班人员；停产过程中要加强事中监管，加大检查频次，与供电等部门密切协作，重点检查企业用电记录、监控录像，严防明停暗开、假停假改现象；长期停产企业复工前要按照《试车规范》要求制定周密开车方案，组织中介服务机构进行安全条件评价并组织验收，未经验收合格一律不许复工。