山东日科化学股份有限公司“12·19”较大火灾事故

事故经过：

2017年12月19日7时30分左右，山东日科化学股份有限公司安环部部长黄伟接到昌乐经济开发区环保办公室电话通知，省秋冬季大气污染督查组即将来昌乐县，对重污染天气错峰生产、挥发性有机物等进行现场督查。接到通知后，黄伟立即告知了生产部部长张立伟。张立伟随即安排干燥一、二、三车间全部停止使用燃煤热风炉改用燃气热风炉，8时、8时30分左右，干燥三、二车间相继点炉成功顺利开启燃气热风炉。

按照原定计划，环保督查组停车地点位于干燥二车间锅炉房南侧，干燥一车间人员在停用燃煤热风炉后，班长毛民荣安排人员到干燥系统三楼以及十楼打扫卫生迎接检查。8时20分左右，黄伟通知张立伟环保督查路线改在干燥一车间等离子塔南侧，需要干燥一车间开启一套燃气热风炉。张立伟在同黄伟确认环保督查组到达时间后，当即安排毛民荣10点左右开启未通过验收的干燥一车间2#燃气热风炉。

接到通知后，毛民荣安排人员开启2#燃气热风炉，因前期2#燃气热风炉在调试过程中多次出现点火不成功及熄火现象，而且一旦出现点火不成功或者熄火现象，燃气热风炉会自动进入自检循环模式（5分钟/次，大约时间为25分钟左右）。鉴于环保督查组到达时间，操作人员为节省点炉时间，绕过自动联锁对燃气热风炉进行手动点火，未成功，导致天然气串入干燥系统，天然气与空气的混合气体顺气流经过旋风除尘和布袋除尘器到达低温等离子环保除味设备。9时14分许，天然气与空气的混合气体遇到等离子设备电火源发生爆燃，引燃干燥系统内及干燥装置周边可燃物料，引发火灾事故。现场6名人员撤离不及当场遇难，5名人员受伤，其中1名伤员在医院抢救无效死亡。

目前，7名遇难者家属已全部签订事故赔偿协议，4名受伤人员中已有3人出院，其余1人正在积极治疗，病情稳定。

直接原因：

该公司干燥一车间在由燃煤热风炉紧急停车切换燃气热风炉期间，违章操作绕过自动联锁对未通过验收的燃气热风炉进行手动点火，导致天然气通过2#燃气热风炉串入2#干燥系统内，与系统内空气形成爆炸性混合气体，在2#低温等离子环保除味设备处遇到电火花发生爆燃，引燃1#、2#干燥系统内及干燥装置周边可燃物料，并引起部分粉尘参与爆炸，发生火灾事故。

间接(管理)原因：

1．山东日科化学股份有限公司未落实安全生产主体责任 （1）燃气热风炉工艺未经安全可靠性论证，未经正规设计，未经验收，违规投入使用。该热风炉只有生产单位提供的说明书，整个热风工艺无正规技术来源，未经安全可靠性论证，对热风炉中的天然气如果发生泄漏，易串入干燥系统和与其联通的“低温等离子”废气处理装置的安全风险认识不足。没有委托具备相应资质的设计单位对整体设备和工艺管道进行设计，仅由热风炉设备提供方青岛东宇环保科技有限公司进行设备安装和调试。该系统仅由设备提供单位主持了几次试运转，并未进行验收和交付使用，尚不具备启用条件。企业在存在问题尚未解决、设备技术单位不在场的情况下，为应付环保检查匆忙开启燃气热风炉。 （2）联锁报警系统的设计、安装和维护达不到标准规范要求。该公司等离子废气处理和燃气热风炉均设有自控联锁系统。其中，等离子废气处理系统，按照与上海乾瀚环保科技有限公司签订的等离子除味系统补充协议，除原干燥系统出布袋除尘器的气体进入等离子除味器外，反应一车间、反应二车间放散气体（主要是未反应完全的丁二烯、苯乙烯等可燃气体）经脱气装置也并入到等离子除味器，但现场并未增加废气浓度实时监测，也未将声光报警和联锁与等离子处理器主机进行联锁，设备长期带病运转。 （3）从业人员法制观念淡薄，违章指挥、违章作业。该公司“煤改气”项目没有按照《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（国家安监总局令第36号）等有关法律法规要求，履行安全设施“三同时”手续；企业法制观念淡薄，“煤改气”项目实施过程中，继续使用燃煤热风炉生产，为规避环保检查，严重违反工艺规程，强令职工冒险开启未经调试验收的燃气热风炉。 （4）工艺设备变更管理缺失，风险得不到有效控制。该公司“煤改气”从装置策划、施工安装到投入运行，企业没有按照国家安监总局、工业和信息化部《关于危险化学品企业贯彻落实

应急救援：

事故发生后，山东日科化学股份有限公司向上级报告事故的同时立即启动应急救援预案，对正在生产的生产装置采取了紧急停车措施，切断丁二烯等物料管道，采取泄压降温等安全措施确保生产设备不受事故波及。 昌乐县委县政府接到事故报告后，县政府主要负责人立即赶赴现场指挥，成立了临时指挥部，启动昌乐县生产安全应急救援预案，召集安监、公安、消防、卫计、环保、电力等部门和相关专家制定了救援实施方案。同时，向潍坊市消防支队请求增援。调集了22辆消防、救护车辆及1架救援物资运输无人机，在扑救火灾的同时，疏散职工撤离厂区。10时40分，成功扑灭明火。在救援人员共同救援下，最大程度减少了人员伤亡和财产损失。

防范措施：

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议： （一）牢固树立以人为本、安全发展的理念。各级各有关部门、单位要深刻吸取事故教训，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的一系列重要指示精神，进一步强化以人为本、安全发展理念，弘扬“生命至上、安全第一”的思想，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要深刻认识安全生产工作的重要性、艰巨性、复杂性、紧迫性，提高政治站位，切实增强做好安全生产工作的责任感、紧迫感、压力感，认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,全面落实各行业、各部门、各环节的安全管理责任，做到横到边、纵到底，无死角、全覆盖。进一步压实属地管理责任，健全完善开发区安全生产监管体制机制，配足配强安全生产监管执法人员，依法履行安全生产监管和执法职责，全面提升开发区安全生产监管能力和水平。 （二）深入开展安全生产综合整治大行动。强化“隐患就是事故”的理念，认真开展以“查风险、除隐患、防事故”为重点的安全生产综合整治大行动，在各行业各领域开展拉网式、地毯式的安全生产集中排查整治，特别要聘请专家进行现场“诊断式”检查，切实提高识别发现、排查整治隐患的能力。持续开展危险化学品企业安全生产专项整治，结合2017年11月底至2018年3月底开展的冬季安全生产大检查工作，切实抓好化工产业安全生产“大快严”紧急行动，组织开展“回头看”，对发现的问题逐一进行对账销号。督促企业深入细致地排查各类安全风险和事故隐患，做到深入细致、不留死角、不留盲区。强化安全生产执法检查，坚持“五个一律”，保持安全生产“打非治违”高压态势，坚决防止各类事故发生。 （三）全面停产整顿，深入排查、彻底整治各类安全隐患。山东日科化学股份有限公司要以此次事故为教训，举一反三，对发生事故的深层次原因进行分析研究，认真开展自查自纠活动，全面停产停业整顿。要深入查找安全生产管理上的漏洞和生产设备、设施存在的事故隐患，立即对生产场所进行一次全面拉网式大检查，对检查出的隐患要抓好整改落实。特别对此次事故中暴露出的开停车安全管理、燃气加热系统、联锁报警系统、低温等离子环保除味设备、工艺设备变更管理、从业人员素质、安全教育培训、设备日常维护管理等问题要彻底整改到位后，方可恢复生产。 （四）切实加强“煤改气”监管，确保安全风险得到有效管控。要高度关注“煤改气”过程中出现的新情况、新问题，强化安全风险预判，有针对性的采取应对措施，及时削减管控安全风险。立即组织对本辖区涉及“煤改气”的化工、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织等行业企业进行全面摸底排查，分行业进行汇总、分县市区成册。督促准备实施或正在实施“煤改气”的工业企业，对改造方案进行风险辨识，根据辨识结果，进一步完善改进安全风险管控方案；已经完成改造的工业企业，要立即开展安全隐患排查，对发现的隐患和问题要立即进行整改。天然气供应企业要认真履行社会责任，加强对工业企业“煤改气”工作的技术指导和支持。要按照“管行业必须管安全”的要求，加强对天然气供气装置、设施的安全管理，确保“煤改气”项目各个环节的安全。 （五）多措并举，强化企业主体责任落实。从严督促企业主体责任落实，着重抓好以下工作，一是抓好安全生产风险分级管控和隐患排查治理体系建设。督促企业牢固树立风险意识，将“双重预防体系”建设作为企业落实安全生产主体责任的核心内容。二是加强变更过程安全管理，健全完善相关规程要求。企业在工艺、设备、仪表、电气、公用工程、备件、材料、化学品、生产组织方式和人员等方面发生的所有变化，都要纳入变更管理，建立变更管理制度。三是严格从业人员资格准入，强化安全教育培训。对涉及“两重点一重大”的装置操作人员必须具有高中以上文化程度，相关专业管理人员必须具备大专以上学历；加强对员工的日常安全培训教育，使每一名从业人员充分了解和掌握工作岗位存在的危险因素及防范措施，切实提升员工的安全技能和风险意识。四是多措并举，倒逼企业主体责任落实。对企业主体责任不落实、非法违法行为，通过有奖举报、顶格罚款、停业整顿、吊销许可证、司法措施、失信惩戒等手段，倒逼企业落实主体责任。