江苏连云港聚鑫生物科技有限公司 “12·9”重大爆炸事故

事故经过：

2017年12月8日19时左右，聚鑫公司四车间尾气处理操作工吴铁钢发现尾气处理系统真空泵处冒黄烟，随即报告班长沈玉明。沈玉明检查确认后，将通往活性碳吸附器的风门开到最大，黄烟不再外冒。

19时39分左右，氯化操作工唐焕梅到1#保温釜用压缩空气（原应使用氮气）将釜内物料压送到1#高位槽。

19时44分左右，放料工徐长城将1#脱水釜中的间二硝基苯和残液蒸馏回收的杂2、杂3一并放入1#保温釜内，20时4分放料结束。放料前保温釜温度127℃，放料后温度降为123℃，指标正常。

21时左右，真空泵处再次冒黄烟。沈玉明认为氯化水洗尾气压力高，关闭了脱水釜、保温釜尾气与氯化水洗尾气在三级碱吸收前连通管道上的阀门，黄烟基本消失。

21时35分左右，车间控制室内操朱玉萍对氯化操作工唐焕梅说，1#保温釜温度突然升高，要求检查温度、确认保温蒸汽是否关闭。唐焕梅到现场观察温度约为152℃，随即手动紧了一圈夹套蒸汽阀。

22时42分左右，沈玉明在车间控制室看到DCS系统显示1#保温釜温度“150℃？？”（已超DCS量程上限150℃），认为是远传温度计损坏，未作相应处置。

23时30分左右，沈玉明班组与夜班赵林海班组7人进行了交接班。

23时57分左右，精馏操作工杨正艮发现1#高位槽顶部冒黄烟，报告班长赵林海，赵林海和七车间前来协助处理的班长张海云等人赶到现场，赵林海到1#高位槽操作平台进行处理，黄烟变小后，人员全部离开了现场。

12月9日0时14分左右，赵林海认为1#保温釜DCS温度显示是异常，又来到1#保温釜，打开保温釜紧急放空阀，没有烟雾排出又关闭放空阀。

0时20分左右，赵林海到三楼用钢锯将1#高槽位的尾气放空管锯开一道缝隙，有烟雾持续冒出。

1时1分左右，赵林海又到1#保温釜，打开1#保温釜紧急放空阀，有大量烟雾冒出，接着关闭并离开。

1时39分左右，赵林海再次来到1#保温釜，用F扳手紧固保温釜夹套蒸汽阀门。

2时5分左右，氯化操作工付军接到内操刘金平指令，到1#保温釜进行压料操作，氯化操作工田文军协助，精馏操作工杨正艮也在现场。

2时5分31秒，田文军关闭了1#保温釜放空阀，付军打开压缩空气进气阀向1#高位槽压料，田文军观察压料情况。

2时8分41秒，付军关闭压缩空气进气阀，看到1#保温釜压力快速上升；9分2秒，田文军快速打开1#保温釜放空阀进行卸压；9分30秒，1#保温釜尾气放空管道内出现红光，紧接着保温釜釜盖处冒出淡黑色烟雾，付军、田文军、杨正艮3人迅速跑离现场。

2时9分49秒，保温釜内喷出的物料发生第一次爆炸；9分59秒，现场发生了第二次爆炸。爆炸造成四车间及相邻六车间厂房坍塌。

直接原因：

尾气处理系统的氮氧化物（夹带硫酸）串入1#保温釜，与加入回收残液中的间硝基氯苯、间二氯苯、124-三氯苯、135-三氯苯和硫酸根离子等形成混酸，在绝热高温下，与釜内物料发生化学反应，持续放热升温，并释放氮氧化物气体（冒黄烟）；使用压缩空气压料时，高温物料与空气接触，反应加剧（超量程），紧急卸压放空时，遇静电火花燃烧，釜内压力骤升，物料大量喷出，与釜外空气形成爆炸性混合物，遇燃烧火源发生爆炸。

间接(管理)原因：

1.聚鑫公司未落实安全生产主体责任，是事故发生的主要原因。 （1）安全管理混乱。安全生产职责不清，规章制度不健全，责任制不落实，未配齐专职安全管理人员，未开展安全风险评估，未认真组织开展安全隐患排查治理，风险管控措施缺失，应急处置能力严重不足。 （2）装置无正规科学设计。该企业间二氯苯生产工艺没有正规技术来源；也没有委托专业机构进行工艺计算和施工图设计；总平面布置、设备选型和安装、管线走向等全凭企业人员经验决定。 （3）违法组织生产。间二氯苯、硝化酸混合物、1,2,4-三氯苯、间硝基氯苯产品在未取得危险化学品安全生产许可证的前提下，违法组织生产。 （4）变更管理严重缺失。未执行变更管理要求，擅自取消保温釜爆破片，使设备安全性能降低；擅自更改压料介质，擅自改造环保尾气系统，造成事故隐患。 （5）教育培训不到位。日常安全教育培训流于形式，培训时间不足，内容缺乏针对性，培训记录台账造假，操作人员普遍缺乏化工安全生产基本常识和基本操作技能，不清楚本岗位生产过程中存在的安全风险，不能严格执行工艺指标，不能有效处置生产异常情况，不能满足化工生产基本需要。 （6）操作人员资质不符合规定要求。事故车间绝大部分操作工均为初中及以下文化水平，不符合国家对涉及“两重点一重大”装置的操作人员必须具有高中以上文化程度的强制要求，特种作业人员未持证上岗，不能满足企业安全生产的要求。 （7）自动控制水平低。间二氯苯生产装置保温釜压料、反应釜进料、精制单元均没有实现自动控制，仍采用人工操作。 （8）厂房设计与建设违法违规。四车间厂房在未取得建设用地规划和施工许可证的情况下，违规设计和施工；未委托监理单位对建设工程质量进行监理控制；施工结束后，未经建设工程竣工验收就投入使用。 2.设计、监理、评价、设备安装等技术服务单位未依法履行职责，违法违规进行设计、安全评价、设备安装、竣工验收，是事故发生的重要原因。 （1）江苏吉安安全科技有限责任公司。未严格执行国家法律法规和标准规范要求，没有对间二氯苯技改项目技术来源进行充分论证，危险有害因素辨识不到位、对策措施不明确，危险化学品重大危险源辨识有漏项，未如实辨识事故隐患，涉嫌出具虚假评价报告，构成违法行为，且事故发生造成重大人员伤亡和财产损失。 （2）江苏中建工程设计研究院有限公司。在未取得规划许可情况下，明知四车间已建成，违规出具正式施工图。出具的安全设施设计专篇，未严格执行国家法律法规和标准规范要求，没有对建设项目选用的工艺技术安全可靠性进行充分说明，没有对间二硝基苯脱水、保温釜储存及压料、残液回收使用等工艺过程中的危险有害因素进行充分辨识，造成事故隐患。 （3）江苏智诚工程设计有限公司。无相关设计和安全评价资质，非法提供项目设计及安全评价咨询服务。在无施工图的情况下，违规绘制竣工图。在建设单位擅自改变安全设施的情况下，随意出具变更通知单且日期作假。 （4）江苏亨亚达工业设备安装工程有限公司。江苏亨亚达工业设备安装工程有限公司。在无正规施工图和施工方案的情况下，出借资质给不具备工程承包、建筑机电安装队伍；在安装特种设备时，违规组织非专业人员安装特种设备，未进行的监督检验。 （5）灌南县建筑设计有限公司。未依法履行建筑工程监理职责，没有对建设工程实施全过程监理，违规出具建设项目监理证明。 （6）南京同辉安全评价咨询有限公司。未严格执行国家法律法规和标准规范要求，没有对特种设备和安全设施重大变更的合理性和合法性进行认真辨识和论证，安全设施竣工验收评价结论严重失实。 （7）山东齐阳石化工程有限公司。不按照建筑工程质量、安全标准进行设计。在未派员勘察现场的情况下，违规给无资质设计单位绘制的竣工图盖单位公章；竣工图的相关人员签名和出图日期与实际不符，造成事故隐患，导致事故发生。 （8）南通四建集团有限公司。下属的南京分公司158工程处，在相关手续不全、没有签订合同的情况下，违规承接项目，在无工程设计图纸的情况下组织施工。 （9）连云港市正恒建设有限公司。涉嫌出借资质，未参与项目竣工验收，违规在竣工验收报告上加盖单位公章。 3.灌南县委县政府和化工园区管委会安全生产红线意识不强，对安全生产工作重视不够，属地监管责任不落实，也是事故发生的重要原因。 （1）连云港化工园区管委会。未牢固树立安全发展理念，重经济发展、轻安全生产现象严重，关闭手续不齐全企业的态度不坚决，未及时制止和严肃查处聚鑫公司存在的违法建设、违法生产行为，未有效督促企业落实安全生产主体责任。对危险化学品安全监管队伍建设不重视，对监管人员履职能力不足的问题失察，对化工园区企业风险摸排不深入、隐患整治不扎实、监管不到位。 （2）灌南县委县政府。未牢固树立安全发展理念，安全发展红线意识薄弱，未认真督促化工园区落实安全生产监管责任，对化工园区安全生产工作督查考核不力。源头治理把关不严，安全、环保入园门槛低，未采取有效措施解决“先上车、后买票”的历史遗留问题，危险化学品安全综合治理和化工企业“四个一批”专项行动开展不力，未依法查处法定手续不全的违法企业。 4.负有安全生产监管和建设项目管理的有关部门未认真履行职责，审批把关不严，监督检查不到位，也是事故发生的重要原因。 （1）安监部门 化工园区安监局。内部组织机制、运行机制不健全，未按照“三定”方案履行职责，监管人员不具备危险化学品安全监管的履职能力，分工不合理，未有效开展安全监管工作，安全检查流于形式，未及时发现制止和查处聚鑫公司违法建设、违法生产行为和特种作业人员无证上岗的违规行为，安全监管不到位。 灌南县安监局。未有效指导负有危险化学品安全监管职责的部门依法履职，未督促相关部门查处聚鑫公司非法违法建设、违法生产行为，对化工园区安监局履行危险化学品安全监管职责指导督促不力，危险化学品安全综合治理、参与推进化工企业“四个一批”专项行动组织开展不力。 连云港市安监局。指导督促灌南县安监局履行安全监管工作职责不力，对聚鑫公司建设项目安全条件评价报告和安全设施设计专篇审查把关不严，未及时纠正存在的虚假问题和高危工艺操作人员资格不符合的问题，对审查专家履职情况缺少有效监督、考核与评价。 （2）住建部门 化工园区规建局。对聚鑫公司建设项目存在的非法建设行为未制止和依法查处。 灌南县住建局（规划局）。对建设项目的工程设计、施工、监理等单位存在的违规行为失察，未依法制止和查处聚鑫公司违法建设行为，未履行危险化学品建设工程设计、施工质量的监管职责，导致聚鑫公司四车间厂房存在建筑设计不规范问题。 （3）经信部门 化工园区经发局。未按“管行业必须管安全”的规定履行监管职责，督促企业落实安全生产主体责任的措施不力。 灌南县经信局。未按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，督促指导重点行业企业开展安全生产工作，未有效落实“四个一批”专项行动的要求。 （4）环保部门 灌南县环保局。未依法查处聚鑫公司未批先建、批建不符、环保“三同时”执行不到位等问题，对聚鑫公司已建成投产的项目未完成环保验收的行为失察。 （5）特种设备监管部门 灌南县市场监管局。未依法查处聚鑫公司部分特种设备未领取使用登记证和超期未检测检验、部分特种设备操作人员未取得资格证和持过期证件上岗操作的违规行为，对操作人员安全技术知识缺乏和操作技能差等问题失察。 （6）公安消防部门 灌南县消防大队。对二级消防安全重点单位检查不细致，对聚鑫公司消防安全检查不深入。

应急救援：

事故发生后，聚鑫公司现场人员立即报告主要负责人，迅速开展自救互救，紧急关闭氯气阀门，组织人员撤离，主要负责人拨打119、120报警。 接到事故报告后，省委省政府主要领导高度重视，第一时间做出批示，吴政隆省长要求全力以赴抢救被困人员，防止次生灾害，迅速查明原因，举一反三抓好化工行业整改，全面排查隐患，抓好整改落实，防范事故发生，对发生事故和整改不力的严肃问责，立即落实好重大生产安全事故应急预案的各项责任和措施，确保岁末年初生产安全。马秋林副省长立即率省安监局、环保厅、省消防总队等相关部门人员及专家赶赴现场，指导事故救援处置工作。灌南县立即启动危险化学品专项应急救援预案，连云港市迅速启动了市级突发事故应急预案，灌南县委县政府、连云港市委市政府等主要领导第一时间赶赴现场，成立了以市委、市政府主要领导为总指挥的指挥部，下设现场救援处置、伤员救治、舆情信息、环境监测、事故调查、善后处理后勤保障6个工作组，全力做好受困人员施救、伤员救治、冷却灭火、交通管制、环境监测、舆情信息等处置工作。连云港市消防支队接报后，迅速调集8个专职消防队共161名官兵、30辆消防车赶赴现场处置，对爆炸、着火区域进行降温灭火，明火于12月9日4时50分被扑灭。 12月10日，根据现场应急救援进展情况，江苏省政府决定启动《江苏省重特大生产安全事故灾难应急预案》，省消防总队迅速启动《重特大灾害事故跨区域应急救援预案》，确定“救人控火、冷却抑爆”的现场应急处置原则，组织有关专家制定和完善应急救援方案，指挥各相关部门及应急救援队伍落实个人防护措施，积极开展抢险救援和应急处置行动。省公安消防总队按照火灾5级标准、抢险救援4级标准，一次性调派泰州、徐州、淮安、盐城、宿迁支队及总队培训基地的3个地震救援队，2个化工灾害事故处置专业队，1个搜救犬队共200余名消防官兵、25辆消防车赶赴现场增援，并迅速调集徐工集团抢险救援分队和青岛、上海、张家港等地区的4台百吨级起重吊车、6台重型挖掘机、3台大型液压钳车、2台重型铲车等救援设备进入现场，搜救受困人员，抢救受伤人员。经过80多个小时的持续奋战，至12月12日14时20分左右，现场搜救结束，未造成任何次生灾害事故。

防范措施：

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强危险化学品安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议： （一）进一步强化安全生产红线意识。连云港市委市政府、灌南县委县政府、化工园区党工委及其负有安全生产监管职责的部门要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实安全生产法律法规和习近平总书记、李克强总理等中央领导同志关于安全生产工作的一系列重要批示、指示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，进一步落实属地管理责任和企业主体责任。要加快化工行业结构调整，把安全生产与转方式、调结构、促发展紧密结合起来，着力去库存、控增量、优总量，通过提高化工行业本质安全水平来提高企业安全管理水平。连云港市、灌南县要调优配强危险化学品监管力量，保证监管人员数量和专业能力满足危化品安全监管工作要求；连云港化工园安监机构要进一步完善安全监管体制、机制，依法履行安全监管职责，增加监管力量，保证75%以上监管人员具备专业能力，增强落实工作的履职能力、责任心、事业心。要深化危险化学品安全综合治理，坚决关停工艺技术来源不明、建设项目手续不齐全、安全管理水平低下等不具备安全生产条件的企业，有效防范危险化学品事故发生。 （二）严格落实部门监管职责和行政许可审批手续。各地区特别是连云港市各有关部门要按照“管行业必须管安全”的要求，认真履行职责，把好准入关和监督关，坚决杜绝“先上车后买票”的现象。有行政许可审批职能的部门要联审会办、论证和审批化工建设项目，提升入园安全条件，提高化工园区本质安全水平。依法查处无备案、许可、环评、安评、用地等法定手续或手续不全的非法企业，坚决打击非法违法生产行为。 （三）进一步加大中介服务机构监管力度。各地区特别是连云港、灌南县各有关部门要加强对中介服务机构的监管，确保在危险化学品建设项目实施过程中，建设项目设计、勘察、施工、监理、设备安装检测和安全评价等工作合法合规，服务质量满足相关标准规范要求。要建立安全评价、工程设计、施工监理等第三方服务机构信用评定和公示制度，对弄虚作假和违法违规行为坚决予以查处，依法吊销资质、降低资质等级、追究相关责任并在媒体公开曝光。各地区要研究制定专家服务企业管理办法，细化专家服务内容、服务要求和应承担的责任，建立安全生产专家库更新机制，对专家的业务水平、从业道德和履职能力进行全方位考核，定期淘汰水平低、职业素养差的专家，对有弄虚作假行为的专家，要向社会公示，纳入“黑名单”管理。 （四）全面管控危险化学品安全风险。全省危险化学品企业要坚持风险预控、关口前移，强化风险管控，全面加快风险分级管控和隐患排查治理体系建设，切实落实安全生产主体责任。要按照江苏省化工（危险化学品）企业安全风险评估和分级办法，组织广大职工全面排查、辨识、评估安全风险，落实风险管控责任，采取有效有力措施控制重大安全风险，对风险点实施标准化管控。要进一步健全完善隐患排查治理体系，按照管控措施清单，全面排查、及时治理、消除事故隐患，实施闭环管理。要按照安全生产标准化和化工过程安全管理的要求，严格加强变更管理，规范变更申请、变更风险评估、变更审批、变更验收的程序，严格管控变更风险。 （五）切实加强环保尾气系统改建项目的安全风险评估。环保部门要研究出台新建、改建环保尾气系统安全风险评估管理办法，督促企业科学设计与建设、改造环保尾气系统，加强尾气系统的变更管理。企业要聘请工艺、自动控制等专家对所有涉及环保尾气系统新建、改造工程，从原生产装置、控制手段、操作方式、人员资质等方面开展安全风险辨识，实施有效管控，严防环保隐患转化成安全生产隐患，导致生产安全事故发生。