枣庄市峄城区华沃（山东）水泥有限公司“8·19”较大中毒事故

事故经过：

2017年8月19日，华沃（山东）水泥有限公司生产部值班经理颜景超安排生产部原料班长孔向前、辅料输送工谢化光对2#原料粉磨系统选粉机进行检修，按照工作许可，孔向前进入选粉机巡查检修，谢化光负责监护。

约9时，孔向前从选粉机管道上侧检修口进入选粉机壳体内部，并突然倒地，监护人谢化光发现孔向前倒地后，使用对讲机进行求救，后进入选粉机壳体内进行施救，谢化光随即倒地。

随后，收到对讲机求救信号的值班经理颜景超、煤磨工胡安海、辅料输送工朱学金等人先后赶到现场，陆续进入选粉机壳体内进行施救，后均倒地。

直接原因：

2#烧成系统烘窑作业过程中，产生大量烟气（含一氧化碳等），2#原料磨磨头和磨尾的阀门不能正常关闭严密，烟气进入到2#原料粉磨系统，造成原料粉磨系统选粉机和管道内积聚了大量烟气； 孔向前未按照有限空间“先通风、再检测、后作业”原则，违章进入原料粉磨系统选粉机内，吸入烟气中毒导致事故发生； 谢化光、颜景超、胡安海、朱学金在未采取进入有限空间“先通风、再检测、后作业”安全措施和无任何劳动防护的情况下，盲目违章施救导致事故扩大。

间接(管理)原因：

1、华沃（山东）水泥有限公司安全生产主体责任落实不到位。 （1）安全生产责任制和管理制度不健全。未明确部门和岗位安全生产职责，未建立有限空间作业安全责任制度。 （2）安全生产管理制度落实不到位。未有效开展有限空间辨识并建立管理台账，未制定有限空间作业方案，未进行危险有害因素检测，未严格执行作业审批制度，安全审核、批准确认不符合规定要求。 （3）作业现场安全生产管理不到位。未遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，作业人员违章进入有限空间作业；未在原料粉磨系统选粉机现场设置有限空间安全警示标志。 （4）安全巡检和设备维护、保养不到位。未及时消除2#原料粉磨系统阀门存在的安全隐患，2#原料粉磨系统和烧成系统连接管道未采取可靠的隔断措施。 （5）安全生产教育培训不到位。未组织开展有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员专项安全培训，未有效组织复工复产期间安全教育培训。 （6）劳动防护用品管理不到位。未根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度，配备满足安全生产需要的空气呼吸器、防毒面罩，并教育监督从业人员正确佩戴使用。 （7）安全生产应急管理工作不到位。未组织修订事故应急预案并备案，未制定有限空间事故应急预案和现场处置方案，未定期组织开展有限空间专项应急演练。事故应急救援不力，现场处置措施不当，盲目施救导致事故扩大。 2、地方政府及有关部门安全生产监管职责落实不到位。 （1）峄城区经信局。履行行业主管部门安全生产监督管理职责不力，未有效督促、指导华沃（山东）水泥有限公司贯彻落实安全生产法律法规规章和标准，有限空间专项安全整治不力，安全检查不深入、不细致，对该公司安全生产工作存在的问题和薄弱环节失察。 （2）峄城区安监局。履行安全生产监督检查职责不力，对华沃（山东）水泥有限公司安全生产工作监督检查不深入、不细致。 （3）峄城区政府。履行属地安全生产监督管理职责不力，督促指导峄城区经信局、峄城区安监局履行安全生产监督管理、监督检查职责不到位。

应急救援：

9时5分，闻讯赶来的其他人员先后拨打了120急救电话和119报警电话。 9时28分，市公安消防支队指挥中心接到报警后，立即调派2辆消防车、9名消防官兵赶赴现场处置； 9时50分，消防官兵到达事故现场展开救援； 10时50分，被困人员全部救出，并先后送往峄城区人民医院、峄城区中医院和枣庄市立医院抢救，5人经抢救无效死亡 （医院诊断证明显示为一氧化碳中毒死亡）。 接到事故报告后，枣庄市、峄城区立即启动应急预案，组织开展事故救援、善后处置等工作。一是全力做好遇难人员家属安抚。成立5个善后处置工作小组，一对一沟通思想、安抚情绪，加快善后处置进程。二是扎实做好社会舆论引导。第一时间通过官方渠道，实事求是向外公布事故情况，回应社会关切，正确引导舆论，保持了社会舆情平稳。三是依法做好赔偿工作。组织司法、人社、民政、法制办和政府法律顾问，依法确定赔偿标准，为遇难者家属提供法律咨询和法律援助。善后处置工作积极稳妥有序，赔偿已全部到位。

防范措施：

（一）深刻吸取事故沉痛教训。 这起事故发生在全市安全生产百日攻坚治理行动和安全生产大检查期间，是典型的有限空间作业安全事故，影响恶劣。各级各有关部门要坚决杜绝松懈麻痹思想，充分认识有限空间作业可能带来的严重危害，进一步加强和改进安全生产工作，严防各类事故的发生。华沃（山东）水泥有限公司要坚持事故处理“四不放过”的原则，举一反三，立即开展全面的安全生产大检查，认真排查整治各类安全生产事故隐患，确保安全生产。 一是进一步健全完善安全生产责任制，逐级签订安全生产目标责任书，建立健全全员安全生产责任体系，明确各级安全管理人员和岗位操作人员的安全生产职责，全面提升企业安全管理水平。 二是进一步加强安全生产法律、法规和规章教育培训，按照《关于进一步加强企业全员安全生产培训工作的意见》（鲁安发〔2017〕24号），健全完善从业人员三级安全教育培训制度和职工安全教育培训档案，将有限空间作业列为加强安全管理的重点内容，对有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员进行专项安全培训，不断提高从业人员安全生产意识、安全生产知识和安全操作技能。 三是进一步加大安全管理工作力度, 严格落实《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（安监总局第59号令）《工贸企业有限空间作业安全规范》（DB 37/T 1933-2011），健全完善安全操作规程，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。进入有限空间作业前，要按规定办理作业许可并经有关负责人审批，进行危险有害因素辩识，对作业场所进行清洗、通风置换，并安排专人进行安全监护。未经通风和检测，严禁作业人员进入有限空间作业。 四是要按规定为作业人员配备符合国家标准或行业标准的通风设备、检测设备、照明设备、通讯设备和个人防护用品，并督促教育从业人员正确使用。 五是进一步加强设备设施检查、维护、管理工作，做好日常巡检和定期检查，发现隐患和问题及时处理，确保各类设备设施处于安全可靠状态。 六是进一步加强应急管理工作。要制订有限空间专项预案和现场处置方案，按规定开展演练活动，并不断进行修订完善。要明确救援人员及职责，配齐救援设备器材，不断提高员工应急处置和逃生能力，严禁不具备安全条件的盲目施救，杜绝类似事故的再次发生。 （二）深入开展有限空间作业风险辨识和隐患排查治理工作。 按照《关于进一步深化冶金等工贸企业有限空间作业安全专项检查工作的通知》（鲁安监发〔2016〕62号）有关检查要求，各级各有关部门要认真贯彻落实有限空间安全监管职责，督促辖区内所有企业全面开展有限空间排查辨识，并对存在的危险有害因素制订针对性的管控措施，并完善安全管理台账。对辖区内冶金、建材、轻工等重点企业以及造纸、酱腌菜生产、工贸企业附属污水处理系统，严格督促企业开展有限空间作业条件确认等各项工作，深入开展隐患排查治理，对查出的隐患，要责令限期整改，切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，切实提高企业有限空间作业安全管理水平。 （三）严厉查处有限空间作业违法违规行为。 各级各有关部门要将有限空间作业安全作为安全生产“大快严”集中行动、大检查和重点领域专项整治的重要内容，按照《关于深入开展工贸行业粉尘防爆、有限空间及金属冶炼安全专项治理工作的通知》（鲁安办发〔2017〕22号）要求，严厉查处企业在有限空间作业中存在的违法违规行为。要重点查处和纠正在有限空间风险辨识和台账建立、作业人员安全培训、作业审批制度建立及执行、警示标识设置、通风检测仪器、装备配置、应急演练、外委有限空间作业等方面存在的问题，对发现的违法违规行为，要依法顶格处罚，绝不姑息。