金川集团股份有限公司“7.31”液氯泄漏事故

事故经过：

2017年7月31日上午，梁永泽劳务队办理了化工厂氯碱车间液氯充装站二级动火安全作业证，动火方式为切割、焊接，动火时间为7月31日8时至8月3日8时，动火人为王海峰、赵军，监火人为俞春龙，作业现场监护人为李玉龙，动火作业证审核人为化工厂氯碱车间主任郭伟，动火岗位负责人为液氯充装站当班副班长梁茂森，审批人为化工厂安全技术室技术员李多能。

7月31日14时30分左右，梁永泽劳务队王海峰、何世伟、俞春龙、李玉龙、邓昊杰、郭文正、闫帅峰等7人，从氯气库门岗进入液氯充装站，其中李玉龙、邓昊杰做了出入登记，随后贵金属冶炼厂技术人员张俊梅和现场监护人员秦玉杰两人先后进入液氯充装站。

15时左右，作业人员开始对管桥架六趟液氯管道中的1#管道进行拆除作业，其中王海峰、何世伟前往管桥架动用气焊切割拆除1#液氯管道，其他人员进行辅助工作和现场监护。

17时左右，李玉龙离开施工现场，安排王海峰临时负责，此时液氯充装站内的1#液氯管道两头已拆除20米，桥架上还剩约16米，因管道太长无法从桥架中抽出，何世伟上桥架准备用气焊将管子截断。

17时20分左右，王海峰、俞春龙、郭文正和闫帅锋四人将切割下来的1#废弃管道抬出充装站，何世伟用气焊切割1#液氯管道，邓昊杰在桥架下方监护，液氯充装站当班副班长梁茂森在处理大门口标牌，液氯充装站岗位人员赵光平在卫生间，张俊梅协助现场劳务人员向外搬运管道，秦玉杰在动火点附近监护。

17时27分左右，何世伟在1#液氯管道红绳标识400mm处切割时，误割正常使用的2#液氯管道，造成液氯泄漏，黄绿色烟雾在液氯充装站区域迅速扩散。何世伟立即从约3米高的桥架处跳下，在邓昊杰帮助下与其他人员撤离现场。

直接原因：

工程建设公司梁永泽劳务队现场实际动火人何世伟非动火安全作业证指定的动火人，在未经监护人现场确认的情况下，误割正常使用的2#液氯管道，是导致事故发生的直接原因。

间接(管理)原因：

1.工程建设公司梁永泽劳务队施工现场安全管理混乱，动火作业人随意变动，现场负责人和监火人擅自离开监护岗位；特种作业人员持假证上岗，实际动火作业人没有经过相应安全教育培训，不熟悉有关的安全生产规程制度和操作规程，盲目施工作业，是导致本次事故发生的主要原因。 2.机电分公司施工方案编制滞后且存在明显漏洞，未按《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）要求对相邻液氯管道制定隔离保护措施，导致梁永泽劳务队作业人员拆除1#液氯管道时，未对其他在用液氯管道进行有效隔离，是导致本次事故发生的又一主要原因。 3.工程建设公司项目施工管理不到位，布置液氯管道检修施工任务前未进行风险评估，对劳务作业人员资格审查和准入许可把关不严，劳务人员三级安全教育内容与施工实际不切合，安全教育流于形式；公司各层级管理人员未对液氯管道施工现场开展定期安全检查，施工现场安全管理缺失，是导致本次事故发生的重要原因。 4.化工厂安全管理制度落实不严格，对本次动火作业按二级动火进行审批，与《金川集团股份有限公司消防安全管理制度》规定不符，且动火作业审批不规范；属地监管不到位，对外来单位在化工厂区域内的施工作业缺乏有效监管，在劳务队进行液氯管道检修作业时，车间和班组安排的现场监护人员未全时段监护，未及时发现并处置动火作业人员变更和液氯管道隔离措施缺失等情况，是导致本次事故发生的又一重要原因。 5.贵金属冶炼厂项目管理不规范，对机电分公司提交的《贵金属冶炼厂液氯管道施工方案》审批不严格，未发现方案中缺少液氯管道隔离措施等问题，且审批程序不规范，项目委托监理滞后，对现场动火作业监护不到位，是导致本次事故发生的又一重要原因。 6.诚信监理公司未与贵金属冶炼厂签订监理合同，对机电分公司提交的《贵金属冶炼厂液氯管道施工方案》审核不严，对施工现场监理不到位，是导致本次事故发生的又一重要原因。 7.保安部氯气库门岗对进入氯碱车间的人员把关不严，实际动火人何世伟未登记，门禁管理制度落实不到位，是导致本次事故发生的又一重要原因。

应急救援：

事故发生后，梁茂森立即赶到值班室穿戴好空气呼吸器，紧急关闭贵金属冶炼厂进路气源，通过2#液氯贮罐和紧急调压阀对管道泄压。化工厂氯碱车间当班人员李小文通过视频发现液氯泄漏，立即穿戴好空气呼吸器关闭液氯进口输送阀。 17时30分，化工厂调度室接到液氯充装站当班人员王建平电话报告后，随即安排液氯充装站岗位人员查明原因，并报告了化工厂领导及安全技术室负责人。同时，保安部保安二队向金川集团股份有限公司安全运行管控中心（以下简称安控中心）报告液氯充装站发生泄漏，安控中心值班人员将监控视频调整至液氯充装站界面观察现场泄漏情况，同时报告了安控中心领导。 17时34分，安控中心将化工厂液氯充装站液氯泄漏事故情况向二厂区内的21家单位通报，要求各单位做好防范措施，并根据现场情况准备疏散撤离。化工厂立即按程序启动化工厂重大危险源（氯气泄漏）专项应急预案，并将现场情况汇报安控中心，请求外部救援单位支援。 17时40分，化工厂抢险队员和现场救援小组全部到达现场待命，成立现场指挥部，指挥部安排贵金属冶炼厂与液氯充装站对2#液氯管道两端抽空泄压，救援堵漏组进行堵漏，保卫组设立现场警戒线。同时，金川集团股份有限公司消防大队到达现场，安排6辆消防车在泄漏点下风向设立两道水雾幕进行洗消处置。 18时57分，现场漏点成功封堵。 19时05分，化工厂解除应急响应。 19时20分，液氯充装站及下风向周边区域空气监测全部正常。 19时46分，金川集团股份有限公司解除应急状态，公司各单位恢复正常生产。 在疏散过程中，液氯充装站岗位人员赵光平被氯气熏呛，梁永泽劳务队作业人员何世伟腿部摔伤，上述人员被送往金川公司职工医院救治。

防范措施：

1.金川集团股份有限公司要加强动火、受限空间等八大危险作业管理，修订完善相关制度，督促下级单位认真学习《化学品生产单位特殊作业安全规范》，涉及重大危险源管理的二级单位定期要对重大危险源生产装置、管道设施进行检测、维护及评价，严格落实各项应急措施；督促各二级单位按照岗位、作业区域的危险程度制定完善安全防护用品佩戴标准，尤其在液氯充装站等特殊危险场所作业时应配备充足有效的空气呼吸器、自救器等安全防护用品；督促保安部切实规范门禁管理，严格执行出入登记制度。 2.工程建设公司要严格劳务队准入和劳务人员资格审查，全面梳理公司及各下属劳务队特种作业人员持证上岗情况，坚决杜绝无证、不持证、持假证上岗作业等现象；建设项目施工前要进行风险评估并制定针对性的施工方案，相关负责部门要按照职责严格审核，确保安全保障措施有效可靠；在重大危险源区域进行特殊危险作业时，必须安排厂、车间两级专人在现场负责；建立完善劳务人员三级安全培训体系，安全教育培训必须做到全员覆盖，安全培训要结合现场实际，提高培训质量。 3.化工厂要建立完善动火报备制度，细化动火作业等级和范围划分标准，按照“谁审批，谁监督”、“谁签字，谁负责”原则严格动火作业审批程序；在连接法兰等关键部位安装氯气泄漏报警仪、紧急切断阀、防冻应急装备等系统，提升应急处置能力；邀请第三方机构对氯碱车间应急喷淋系统操作可靠性、液氯充装站操作室及应急器材库位置合理性进行充分论证，制定有效应对措施，确保应急措施有效实用，保障岗位人员安全。 4.贵金属冶炼厂要认真学习法律法规规章，严格执行建设项目管理有关规定，规范危险作业施工方案审批及项目委托监理；建立完善考核机制，选派安全意识强、业务素质高的人员从事施工作业现场监护，加强对外来劳务人员作业的监督管理，确保各项安全措施落实到位。