重庆亚特高级润滑油有限公司“4·6”较大爆炸事故调查报告

事故经过：

2017年4月5日，亚特公司主要负责人万国福安排黄代友、符明祥、仇礼权把储油罐剩余20-30厘米高的燃料油抽转出来，然后进行清罐作业。

4月6日上午8时，黄代友和仇礼权在废水处理车间清理隔油池，符明祥使用固定泵将储油罐的剩余油料转移到其他罐体储存；10点30分左右，符明祥转油完毕，储油罐剩下油泥和油的混合物，油泥是粘稠的膏状体，重量大约占80%，油的重量大约占20%。固定泵安装位置离储油罐底约有5-6厘米，这部分剩余油料不能用固定泵转出，于是三名作业人员打开罐底四个人孔并布设新的输油管，准备使用临时移动泵进行抽转； 10点50分许，作业人员用插头插向非防爆的插线板时，产生电气火花引爆油气和空气形成的爆炸性混合物，发生爆炸引发大火，造成黄代友、符明祥、仇礼权三名作业人员当场死亡

直接原因：

1.清罐作业人员打开储油罐人孔后，未进行充分通风换气，周围遮挡严密，造成作业区域弥漫大量易燃易爆油气； 2.作业人员违章使用非防爆的移动泵和插线板，当作业人员接通移动泵电源的瞬间，移动泵插头和插线板插孔之间产生的电气火花，引爆油气和空气形成的爆炸性混合物后引发火灾。

间接(管理)原因：

1.亚特公司企业安全生产主体责任落实不到位： (1)亚特公司缺乏有效的安全管理，未配备专职或者兼职的安全生产管理人员。公司安排黄代友为分管生产和分管安全的副厂长，但未配备其他专职或者兼职的安全生产管理人员。公司没有2016年、2017年的安全会议记录、安全隐患排查记录、安全检查记录等安全管理基础资料，没有符明祥、仇礼权、黄元方等作业人员的岗前安全生产教育培训记录及考试考核录用资料； (2)本次储油罐清罐作业为受限空间作业，属于特殊作业范畴。作业前应办理《受限空间安全作业证》等审批手续，清罐作业人员应该打开人孔进行充分通风换气，并用含氧探测仪及可燃气检测仪对周围气体浓度进行严格监测后，方才进入罐内用瓢、桶等工具清理油泥。但本次清罐作业，亚特公司既未按规定办理《受限空间安全作业证》，且清罐作业人员也未进行充分通风换气，未使用含氧探测仪及可燃气检测仪对周围气体浓度进行严格监测，违章使用非防爆的临时移动泵和插线板进行作业； (3)亚特公司未严格落实安全隐患排查制度。施工现场没有持证安全管理人员进行日常安全管理，未能及时排查和消除施工现场清罐作业人员未进行充分通风换气、未使用含氧探测仪及可燃气检测仪对周围气体浓度进行严格监测、使用非防爆的临时移动泵和插线板作业等重大安全隐患； (4)亚特公司存在超范围经营情形。亚特公司存在非法从事燃油料勾兑、调和、除质的生产行为，且除质过程中存在使用少量危化品的行为。 2.来凤街道办事处未按规定履行“辖区内安全生产工作”职责，存在重大失职失责情形。亚特公司属于限下企业，按照安全生产监管原则，应由属地政府负责限下企业的日常监管。来凤街道办事处失职失责表现在：一是未严格落实区安委办要求，在2016年、2017年两次安全生产大检查中未能发现亚特公司存在严重的安全隐患，督促企业落实安全生产主体责任不力；二是未严格执行日常检查计划，未对亚特公司相关证照、安全操作规程和安全生产培训情况等进行检查；三是未按规定开展打非治违工作，未能发现亚特公司存在超范围经营情形。 3.区安监局未按规定履行“行业安全监管”和“安全生产综合监管”职责，存在重大失职失责情形。一是没有严格按照区政府批复方案要求的关闭标准执行对亚特公司的关停验收工作。针对亚特公司提轻车间生产出的部分产品燃料油，督促亚特公司及时妥善处理不力，未消除其储存能力，未消除重大安全生产隐患。致使亚特公司违规将这部分产品燃料油与购买的DST5#燃料油和粗白油进行非法勾兑、调和、除质及储存。根据事故调查组技术分析报告，引发爆炸的正是上述油品混合后产生的油气和空气形成的爆炸性混合物。二是未按规定履行“危化品安全生产打非治违”职责。在打非治违工作中，区安监局对来凤街道督促指导不力，未能发现亚特公司存在涉及危化品的生产工艺。三是未按规定履行“牵头建立、执行重点行业领域安全工作联席会议制度”职责。区安监局在退出行业监管时，未及时牵头召开危化品安全工作局级联席会议，未向相关单位通报亚特公司注销危化品生产许可证情况，未明确该公司后续行业安全监管责任单位，造成安全监管工作出现严重的“脱节”和“空白”问题。四是未按规定履行“安全生产综合监管”职责。区安监局作为安全生产综合监管部门，对区商务局、区经信委、区环保局履行安全监管责任督促指导不力，特别是对区商务局履行行业监管责任督促指导不力。对来凤街道履行属地监管责任督促指导不力，致使其在两次安全生产大排查大整治工作中，未能发现亚特公司存在重大安全隐患；对来凤街道未严格按照检查要件开展日常监管工作失察，没有发现来凤街道安全生产日常管理中存在漏洞。 4.区商务局未按规定履行“安全监管”、“行业安全监管”和“打非治违”职责，存在重大失职失责情形。一是2016年6月8日前，区商务局作为亚特公司从事“销售燃料油(非危化品部分)、柴油(非危化品部分)，橡胶制品”的行政监管部门，未按规定履行“安全监管”职责。2016年6月8日以后，区商务局作为亚特公司从事“销售燃料油(非危化品部分)、柴油(非危化品部分)，橡胶制品”(2016年6月8日至2016年7月25日)；从事“销售燃料油、柴油、润滑油”(2016年7月25日至2016年9月1日)；从事“销售燃料油、柴油、润滑油、粗白油”(2016年9月1日至事故发生)的行业行政主管部门，未按规定履行“行业安全监管”职责。区商务局安全生产大排查大整治工作落实不力，长期未将亚特公司纳入年度安全生产检查计划，没有相关检查管理记录。没有督促来凤街道履行好日常监管职责，未严格落实安全隐患排查制度，未能及时发现亚特公司落实企业主体责任不到位，安全操作规程和安全生产培训存在重大疏漏等问题。二是未按规定履行“对本行业非法生产经营建设行为进行严厉打击”职责，在“打非治违”行动中未能发现亚特公司存在非法从事燃料油勾兑、调和、除质的生产行为。 5.区经信委未按规定履行“安全监管”职责和“行业安全监管”职责，存在失职失责情形。区经信委在2016年6月8日前，作为亚特公司从事“生产燃料油(非危化品部分)、柴油(非危化品部分)，润滑油调配”的行政监管部门，未按规定履行“安全监管”职责；在2016年6月8日至2016年7月25日期间，作为亚特公司从事上述经营项目的行业行政主管部门，未按规定履行“行业安全监管”职责。在上述时间段，区经信委未按规定落实安全检查管理制度；没有督促来凤街道履行好日常监管职责，未严格落实安全隐患排查制度，未能及时发现亚特公司落实企业主体责任不到位，安全操作规程和安全生产培训存在重大疏漏等问题。 6.区环保局未按规定履行“安全监管”职责和“行业安全监管”职责，存在失职失责情形。2016年6月8日前，区环保局作为亚特公司从事“废油回收”的行政监管部门，未按规定履行“安全监管”职责；2016年6月8日至2016年7月25日期间，作为亚特公司从事上述经营项目的行业行政主管部门，未按规定履行“行业安全监管”职责。在上述时间段，区环保局未按规定落实安全检查管理制度；没有督促来凤街道履行好日常监管职责，未严格落实安全隐患排查制度，未能及时发现亚特公司落实企业主体责任不到位，安全操作规程和安全生产培训存在重大疏漏等问题。 7.区工商局未按规定履行“查处超出核准登记的经营范围或者经营方式从事经营活动”职责，在日常检查和安全生产大排查大检查中，未能发现亚特公司存在超出核准登记的经营范围或者经营方式违规从事经营活动的情况，存在失职失责情形。

应急救援：

事故发生后，事故单位立即拨打119报警电话及120急救电话。璧山区政府紧急启动应急预案，赶赴事故现场开展救援和抢险。市安监局领导立即率领相关处室负责人和市政府专家组人员到现场指导救援工作。璧山区消防支队于10时57分接到火警电话，立即派出6辆消防车和46名官兵前往爆炸火灾现场进行抢险救援。12时，火势被基本扑灭。火势被扑灭后，消防支队继续利用消防水枪针对火罐及邻近罐持续降温监护确保安全。 事故得到有效控制，无次生事故发生，善后处理有序开展，3名死者善后赔偿到位，社会秩序稳定。

防范措施：

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下： (一)璧山区人民政府和有关职能部门要把安全生产工作摆在更加突出的位置，牢固树立科学发展、安全发展理念，大力推进“党政同责、一岗双责、失职追责”的安全生产责任体系的建立健全与落实，细化责任清单管理工作，积极推动安全生产的文化建设、法治建设、制度建设、机制建设、技术建设和力量建设。 (二)璧山区人民政府和有关职能部门应集中开展危险化学品安全专项整治行动。对涉及危险化学品生产、储存、经营、使用的单位、场所普遍开展一次彻底的摸底清查，切实掌握危险化学品经营单位重大危险源和安全隐患情况，对发现掌握的重大危险源和安全隐患情况，分地区逐一登记并明确整治的责任单位和时限；对严重威胁人民群众生命安全的问题，采取改造、搬迁、停产、停用等措施坚决整改；对违反规划未批先建、批小建大、擅自扩大许可经营范围等违法行为，坚决依法纠正，从严从重查处。 (三)璧山区各部门要按照职责分工，进一步强化安全监管责任，更加细化“月度安全生产监督检查计划”，严格落实“年度安全生产监督检查计划”，加强隐患排查的清单管理工作。对本次事故暴露出来的安全管理薄弱环节，及时制定整改措施，进一步加强部门间的沟通、协调，防止出现“监管真空”，坚决预防和杜绝类似事故再次发生。 (四)璧山区来凤街道应加强属地安全生产管理。严格落实“党政同责、一岗双责”及“三个必须”的安全生产管理体制。更加细化“月度安全生产监督检查计划”，严格落实“年度安全生产监督检查计划”，加强隐患排查的清单管理工作。办所人员应强化业务学习，依托专家技术服务，增加工作责任心和企业服务意识。 (五)璧山区人民政府应当更加细化各部门的安全生产职责，督促各行业主管部门各司其职、各尽其责、通力合作，夯实全区安全生产管理工作。