安庆万华油品有限公司“4·2”较大生产安全事故

事故经过：

盛铭公司租赁万华公司厂房、设备从事化工品生产。4月2日13时许，盛铭公司安庆负责人潘桂盛组织8名工人，开始在烘干粉碎分装车间的东第二间粉碎分装一黑色物料。

图1：万华公司北车间平面布置图 

17时许，在重新启动粉碎机时，粉碎机下部突发爆燃，瞬间引燃操作面（车间东第二间、第三间）物料。2名操作工从车间东第一间北侧窗户逃生（1人左跟骨粉碎性骨折，1人严重烧伤），潘桂盛与1名操作工从东第三间北侧门口逃生；其余5人未能逃生（见图2）。之后，火势迅速蔓延，引燃化工原料库物料。

直接原因：

该起事故的直接原因是：粉碎、收集、分装作业现场不具备安全生产条件，无除尘设施，导致可燃性粉尘积聚，使用不防爆电器产生电火花，引发可燃性粉尘爆燃。同时，由于车间布置不合规，生产组织安排不合理，无应急处置能力，导致事故扩大。 （一）爆燃物质的认定 鉴于发生爆燃的物料全部烧毁，事故幸存者对爆燃的物料供述不一，在专家组充分调查分析的基础上，事故调查组向省司法部门移交了有关问题线索。经司法机关缜密侦查，认定事故发生时粉碎的黑色物料为含活性炭杂质的二羟基丙基茶碱。 （二）爆燃原因分析 1.有关因素排除情况 （1）排除人为因素。通过事故现场勘查、调查问询及分析查证，可以排除人为破坏导致爆燃事故的可能。 （2）排除酒精蒸汽遇点火源爆燃情况。除盛铭公司安庆负责人潘桂盛（非直接作业人员）供述“事故物料为含25%酒精的二羟基丙基茶碱”外，其他幸存者均供述，引发爆燃的物料为干燥物料，不含大量酒精，且粉碎时产生大量粉尘，作业人员需戴口罩防护。 （3）排除点火源情况。一是排除点火源为现场人为明火。据3名幸存者讲述，现场无人使用明火。二是排除粉碎机电机以及其倒顺开关以外其他电器火花。现场电器，除粉碎机的电机以及其倒顺开关不防爆外，其他电器（如：配电盒、灯具等）均为防爆型，并且爆燃点在粉碎机下部，该位置只设有粉碎机的电机以及其倒顺开关两个电器。 2.发生爆燃原因分析。事故当天，长时间进行二羟基丙基茶碱粉碎作业，因现场无除尘设施，粉碎产生的粉尘穿过出料口布袋释放在粉碎机周围，形成粉尘爆炸环境，至17时许，在作业人员停机休整一段时间后，重新起动粉碎机倒顺开关（位于粉碎机体侧，距地面约30厘米高处）时，产生的电火花迅速引发粉尘爆燃，瞬间引燃现场大量堆积的物料。 （三）遇难者未能逃生的原因分析 1.事故车间只有一个出口，事发时车间二道门出口被堆放的大量易燃物料阻挡，并被火焰封堵，造成二道门内人员无法从二道门快速逃生。 2.事故车间东第二间北侧窗户被堵，人员只能从相邻的东第一间的窗户逃生，错过了逃生时机。 3.事故车间面积狭小，人员较多。盛铭公司平时粉碎分装作业安排4人，事发时突击组织生产，现场作业人数增加到8人。 4.企业应急管理全方位缺失。事故发生后，企业完全不具备自救条件，无任何紧急处置措施。

应急救援：

事故发生后，国家安全监管总局迅速派人赶赴事故现场，省安全监管局主要负责人率有关人员立即赶赴事故现场，指导事故救援和应急处置工作。安庆市政府主要负责人立即赶赴事故现场，成立事故现场指挥部和专家指导组，积极组织力量开展应急救援，调集市区所有消防中队及安庆石化专职消防队33辆消防车、151名官兵和专职消防队员，出动350名公安干警和安监、环保、医疗等部门人员，截至当日20时10分，现场明火被全部扑灭。 4月3日1时55分，遇难者遗体全部找到并送往安庆殡仪馆。4月6日晚，5名遇难者家属与企业委托人达成赔偿协议。4月7日，完成遗物认领工作，遗体在安庆市殡仪馆火化，家属情绪稳定并于7日陆续返回。同时，对3名伤者积极进行治疗，1名轻伤者于事发第二天出院，另2名伤者伤情稳定，进行恢复性治疗。

事故教训：

（一）安全发展理念树立不牢。习近平总书记强调，“人命关天，发展决不能以牺牲人的生命为代价。这必须作为一条不可逾越的红线。”该起事故再一次验证，没有安全保障作为前提的经济发展，必然会以牺牲人的生命为代价，必然会阻碍经济社会健康发展。对企业显而易见的问题，长期视而不见，安全防线层层失守，其深层次原因就是重发展、轻安全，安全发展理念树立不牢，红线意识不强。 （二）企业主体责任不落实是最大的风险隐患。企业是安全生产责任主体，其主要负责人对本企业的安全生产工作全面负责。事故企业不落实安全生产主体责任，唯利是图，罔顾生命，长期从事非法生产经营活动，安全生产风险隐患处于失控状态，不发生事故是侥幸，发生事故是必然。 （三）执法处罚不严格是最大的漏洞。严格执法是政府部门履行法定监管职责所系，是推动企业落实主体责任的有力抓手，也是安全生产的重要保障。该起事故表明，监管执法“宽、松、软”和“不会、不愿、不敢、不规范”问题较为严重，以检查代替执法、以要求代替处罚等现象较为普遍，降低了非法成本，助长了非法行为，留下了监管漏洞。 （四）没有强烈的责任和担当意识，就没有严格的监管。事故调查过程中，接受调查了解的有关政府部门，都认为对事故企业进行了检查、提出了整改要求，有的对企业主要负责人进行了约谈、提醒，要求企业不能生产，有的对企业存在的违法问题进行了立案、准备查处，尽到了监管责任。事实上，有的避重就轻，没有依法查处；有的查处不及时、不彻底。监管人员的责任和担当意识不强，谈何严格依法监管。 （五）必须加强对“僵尸企业”“停产停业企业”的监管。该起事故暴露出“僵尸企业”“停产停业企业”安全隐忧多，疏于监管。一是实际生产运营状况不正常，无力投入，易出现为逐利而冒险非法从事生产经营活动。二是不具备安全生产条件，安全隐患多、风险大，极易引发事故。三是历史欠账多、情况复杂，有关政府部门唯恐避之不及，放松监管。为此，政府及有关部门必须依法加强对这类企业的监管。

防范措施：

为认真贯彻落实省委、省政府领导批示精神，深刻吸取事故教训，举一反三，提出以下事故防范措施建议： （一）牢固树立安全发展理念，加强安全生产体制机制建设。牢固树立安全发展理念，坚守安全红线，把安全生产工作摆在更加突出的位置。进一步健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”安全生产责任制，确保安全生产主体责任、领导责任、监管责任落实到位。落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，明确部门安全监管职责范围，消除监管盲区。加强安全监管力量建设，特别是基层一线安全监管力量建设，强化行政执法职能。抓紧建立并有效运行安全生产“六项”机制，持续组织开展安全生产隐患排查治理和“打非治违”行动，防范生产安全事故。 （二）强化事故警示教育，增强全社会安全生产意识。采取多种形式，充分发挥报纸、电视、网络等媒体的作用，以此次事故和其他典型事故为案例，加强对有关安全生产法律、法规和安全生产知识的宣传，加强对有关人员安全生产业务培训，集中组织开展事故警示教育，增强全社会的安全生产意识。 （三）强化安全生产主体责任，夯实安全生产基础。生产经营单位要严格遵守有关安全生产法律、法规，严格执行建设项目安全设施“三同时”规定，加强安全生产管理，保证具备安全生产条件所必需的资金投入，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，落实安全生产风险管控和隐患排查治理双重预防机制，提高从业人员安全意识、安全操作技能和事故应急处置能力，确保安全生产。 （四）加大监管执法力度，依法查处各类非法违法行为。坚决整治监管执法“宽、松、软”和“不会、不愿、不敢、不规范”问题，对执法不严、查处不力的要实行事前问责，对由此引发事故的要严肃追责。持续加大监管执法力度，依法查处各类非法违法行为，切实改变以检查代替执法、以要求代替处罚等现象，以严格执法推动企业主体责任落实。 （五）扎实开展“僵尸企业”“停产停业企业”安全排查治理。聚焦“僵尸企业”“停产停业企业”开展全覆盖排查，摸清底数，制定方案，分地区分行业领域落实整治任务、措施、时限、资金、责任单位和责任人，同时要建立动态监管长效机制。对不具备安全生产条件或存在重大隐患长期得不到治理的企业，要明确时间节点，坚决关停；对将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，要严格依法查处；对检查发现的有关问题线索，要追根溯源、一查到底。 （六）加强源头管控，防止化工产业转移带来新风险。统筹规划编制，规范化工产业布局，加强规划实施过程监管。核清化工园区（集中区）边界，明确功能定位，强化安全卫生防护距离和规划环评约束，不符合要求的化工园区（集中区）、化工品储存项目要依法关闭退出。严格安全准入，对涉及“两重点一重大” 的危险化学品建设项目实施部门联合审批，危险化学品生产企业搬迁改造及新建化工生产项目必须进入化工园区（集中区），禁止在化工园区（集中区）外新建、扩建危险化学品生产项目，禁止引进国家限制类涉及危险化学品生产的项目。 （七）全面推进危险化学品安全综合治理工作。认真贯彻落实省政府关于危险化学品安全综合治理工作的部署要求，在已有工作的基础上，建立完善督查机制，采取多种方式强化推动，及时研究解决工作中遇到的重点、难点问题。对综合治理任务实行清单管理，研究制定考核验收标准，完成一项、验收一项，确保各项任务落地见效