吉林省松原石油化工股份有限公司“2·17”较大爆炸事故

事故经过：

2017年2月12日，加氢车间汽油改质装置试车，2月12日下午，加氢车间主任鞠国峰主持召开了车间管理人员碰头会（参会人员：工艺副主任王志才、设备副主任陈延力、汽油加氢装置技术员刘文龙、柴油加氢装置技术员张永亮），会议要求操作人员对汽油硫化过程中产生的酸性水，禁止向平台和地面直排，应打通汽油低分罐（V201）至原料水罐（V102）流程密闭排放。

2017年2月13日0时左右，汽油加氢装置技术员刘文龙在操作室内发现DCS（集散控制系统）显示汽油低分罐（V201）界位显示100%，现场实际确认汽油低分罐（V201）酸性水界位显示40%左右，因此确认V102介质气液混相造成DCS界面假信号。按照2月12日下午的工作会议安排，汽油加氢装置技术员刘文龙联系柴油加氢装置技术员张永亮接收酸性水。张永亮打开汽油改质装置至酸性水汽提装置界区阀门，然后依次将过滤器阀门、原料水脱气罐（V101）进、出口阀门、原料水罐（V102）进口阀门打开，2分钟左右后汽油改质装置开始向原料水罐（V102）排放酸性水。根据2017年2月13日的DCS（集散控制系统）记录曲线显示，0时13分至0时22分、0时41分至0时59分，含油酸性水（操作压力：1.4Mpa）先后两次共排放27分钟。

加氢车间在2016年11月20日单机启动前安全检查时发现了原料水罐（V102）缺少液位计，但加氢车间技术员张永亮未认真履行职责，在2016年12月25日填写《单机PSSR检查问题汇总表》时，把V102罐顶远传液位计未安装的问题完成进度情况填写为“完成”上报给公司生产技术部。直至2017年2月10日试生产运行时，张永亮又发现原料水罐（V102）远传液位计依然未安装（详情见附件3），然后向生产技术部技术员汪浩报告原料水罐（V102）缺少远传液位计。汪浩向生产技术部副部长魏玖明汇报了原料水罐（V102）缺少远传液位计的情况，魏玖明通知仪表车间主任闫俊想办法解决此事，闫俊通过短流程审批程序，由供应公司重新订购一台液位计，由仪表车间负责安装。

2月16日，魏玖明通知闫俊安装远传液位计。由于新采购的远传液位计要四天后才能到货，闫俊安排仪表人员于明从前郭石化闲置装置拆卸一台旧远传液位计，之后安排仪表车间冯坤、刘竟通、曹文博去加氢车间安装原料水罐（V102）远传液位计，以解决燃眉之急。

2月17日7时56分闫俊联系泰铭公司检修车间副主任王宗德派人进行安装远传液位计动火作业，王宗德派泰铭公司段长葛华联系闫俊，并派焊工梁民、监护人高志伟、钳工李晓光前去进行作业。8时仪表车间安全员刘竞通去加氢车间开具动火作业许可证。8时20分检修车间焊工梁民和监护人高志伟到达现场准备作业。仪表车间员工冯坤、曹文博、刘竟通也一同去加氢车间准备进行安装作业。

8时10分加氢车间副主任王志才得知动火作业后，由于车间人员少，柴油加氢酸性水汽提岗位没有配备操作人员，临时通知汽油加氢装置运行一班班长于立斌，安排专人王博到动火作业现场进行监护。

8时30刘竟通向加氢车间安全员苏国峰提出动火作业申请，8时40分安全员苏国峰和安全员刘竞通用便携式气体报警仪对原料水罐（V102）周边环境进行了检测，然后回加氢车间找到加氢车间副主任王志才进行审批，王志才在审批人处签字后将全部三联动火作业许可证交给刘竞通，刘竞通携带动火作业许可证前往作业现场。李晓光在作业许可证作业申请人一栏签字；梁民在作业人处签字；高志伟在作业单位监护人员处签字。同时，苏国峰在作业审核人一栏签字；加氢车间操作工王博在属地监护人处签字。王志才越权审批动火作业许可证后未将此次动火作业通知柴油加氢工艺技术员张永亮，张永亮对原料水罐（V102）动火作业不知情。

仪表车间冯坤在作业未开始时因临时接到仪表车间技术员马洪伟用对讲机通知去修理汽油改质流量计而离开作业现场；王博在动火作业许可证签字后，未在原料水罐（V102）动火现场进行监护，擅自离开动火作业现场；李晓光受高志伟指派去原料水罐（V102）前方查看路况，确认拉作业工具的车辆是否能够通过。

8时45分左右泰铭公司焊工梁民，仪表车间刘竞通和曹文博三人到达原料水罐（V102）顶部进行开孔作业，其中泰铭公司焊工梁民负责动火开孔作业；仪表车间刘竟通和曹文博负责远传液位计安装开孔位置的标注，负责远传液位计安装；泰铭公司高志伟在罐底附近进行监护及传递工具，8时50分左右盲板被割透，随即发生闪爆。原料水罐（V102）锥形顶盖被爆炸冲击波崩飞至东南侧42m处的循环水厂晾水塔顶部，刘竞通、曹文博当场死亡，梁民重伤送往医院，途中死亡。

直接原因：

作业人员在安装原料水罐V102远传液位计动火作业中，引爆罐内可燃气体，发生爆炸 。

间接(管理)原因：

1、加氢车间管理混乱，职责不清，安全制度不落实 （1）班组未严格执行交接班制度。 班组工艺操作情况交接不清，导致车间技术管理人员、岗位人员不知道酸性水流程投用，原料水罐（V102）存有易燃易爆介质。 DCS记录曲线证实：2017年2月13日凌晨汽油低分罐（V201）至原料水罐（V102）酸性水工艺流程投用。2017年2月13日零点班交接工作中，班长于立斌交接班记录和汽改装置反应岗交接班记录中均未将酸性水流程投用操作内容进行交接。柴油加氢岗位未建立岗位交接班记录。 根据事故调查询问笔录和DCS记录曲线证实：2017年2月13日早0时13分至0时22分，汽油低分罐V201界位调节阀开度50%，排放9分钟；0时41分至0时59分，汽油低分罐V201界位调节阀开度30%，排放18分钟；含油酸性水（操作压力1.4Mpa）先后两次从汽油低分罐（V201）排到原料水罐（V102）内。 2月18日9时吉林省松原石油化工股份有限公司采样人员在安监局工作人员及安全专家的监督下从V102罐底部残液中采样，送至长春市环境检测中心站检验分析，监测报告结论证实：事故罐内残液有机物中主要以烷烃为主，占总有机物总量的77%。（监测报告见附件6） （2）动火作业未履行职责。 在这次动火作业中属地单位应履行的职责是：向作业单位明确动火施工现场的危险状况，协助作业单位开展危害识别、制定安全措施；提前编制工艺处置方案并经生产技术部审批，向作业单位提供工艺隔离等现场安全条件和动火作业票；审查作业单位动火作业安全工作方案，监督现场动火安全，发现违章作业有权撤销动火作业许可证。 ①动火前未开展危险有害因素识别，未按《安全用火管理制度》判定动火等级，降级办理动火作业许可证。 工艺副主任王志才违反吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第7.1.1条、8.2.1条、8.3条规定，办理动火作业许可证应该由动火作业单位（泰铭公司）提出申请，属地单位（加氢车间）负责动火作业许可证审批，而在这次动火作业中，由仪表车间闫俊指派刘竟通到属地单位（加氢车间）申请，王志才未严格把关在动火作业许可证上批准签字。 工艺副主任王志才在此次动火作业前未组织车间相关的管理技术人员开展危险有害因素识别，编制工艺处置方案，未向泰铭公司检修车间明确动火施工现场的危险状况，与作业单位共同制定安全措施；向作业单位提供工艺隔离等现场安全条件。 加氢车间工艺副主任王志才违反《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）第5.1.2条 “动火作业分级”规定，错误判定动火作业许可证等级。在安装远传液位计动火作业前，在已知原料水罐（V102）曾投用，罐内存有易燃易爆介质，且汽油加氢装置处于正在运行状态的情况下，将特级动火判定为二级动火。 ②越权审批动火作业许可证。 加氢车间工艺副主任王志才违反《化学品生产单位动火作业安全规范》（AQ3022-2008）第8.3.3条和吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》6.2.1条规定，越权审批动火作业许可证。 根据询问笔录，2017年2月17日早8时30分，加氢车间安全员苏国峰与仪表车间安全员刘竟通填写完二级动火作业许可证后交予加氢车间工艺副主任王志才确认签字，王志才在未联系到车间主任鞠国峰的情况下，在动火作业证上代为签字，其行为属越权审批。 ③动火作业安全措施不落实。 加氢车间安全员苏国峰违反了《化学品生产单位动火作业安全规范》（AQ3022-2008）第6.2条和吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第6.2.3.4条规定。2月17日8时50分苏国峰在原料水罐（V102）顶部动火作业前未打开罐底部人孔、排凝阀、罐顶部放空阀和法兰进行通风，也未采用通风设施进行强制通风。 苏国峰动火作业前未采用便携式气体报警仪对罐体内进行气体检测分析，也未通知质检部取样检测分析，只是用便携式气体报警仪对罐周边环境进行了检测。 动火作业批准人、审核人、监护人员、动火作业人员未确认动火作业票中的安全措施的落实，盲目动火。 ④监护人违章离开动火现场。 加氢车间动火监护人王博违反吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第7.3条规定。王博作为这次动火作业的属地现场监护人，擅自离开动火现场，未落实动火作业的属地监护人职责。 （3）车间管理松散，动火作业管理失控。 加氢车间主任鞠国峰作为属地管理第一责任人，按照吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第8.4.3条规定，应为动火作业审批人。王志才在未联系到车间主任鞠国峰的情况下，在动火作业证上代为签字，鞠国峰对车间动火作业管理失控，导致动火作业许可证等级判定错误；动火作业许可证等级判定主体责任不合理。 加氢车间违反公司动火作业管理制度，在仪表车间代检修车间申请动火，没有编制动火作业方案，未开展危险因素识别的前提下，违规办理、批准动火作业，降低动火等级，对事故的发生负主要责任。 2、泰铭公司检修车间未落实动火作业管理职责 （1）检修车间是这次动火作业的申请单位，负责提出动火作业申请，办理作业许可证。没有按照吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第7.1.1条规定，向加氢车间提出动火作业申请，而在这次动火作业前，仪表车间主任闫俊指派安全员刘竟通到加氢车间申请办理动火作业许可证。 （2）检修车间施工作业未制定安全工作方案。 检修车间违反了吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第7.1条规定，在动火作业前未编制安全工作方案，未对作业现场安全状况进行检查确认。违反了吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第6.1.6 条规定，因原料水罐（V102）存有易燃易爆介质，且安装远传液位计的法兰为可拆卸部件，应将能拆移动火部件拆移到安全地点动火。 （3）作业人员风险识别不够。 检修车间作业人员违反《化学品生产单位动火作业安全规范》（AQ3022-2008）第7.2.1、7.2.2条和吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第7.1.1、7.1.2条规定，在安装远传液位计作业中，作业人员没有参与风险识别和安全措施的制定，没有确认动火作业许可证中各项安全措施的落实。 3、管理部门职责不清 （1）职责分工不清。 柴油加氢装置技术员张永亮向生产技术部技术员汪浩申请安装原料水罐（V102）远传液位计，汪浩向生产技术部副部长魏玖明汇报，但魏玖明应向生产技术部部长杨立岐汇报，由杨立岐协调设备部安排检修车间和仪表车间进行安装作业。生产技术部副部长魏玖明直接通知检修车间副主任王宗德，王宗德指派段长葛华联系仪表车间主任闫俊安装远传液位计，不符合职责分工。 （2）主管部门没有到动火作业现场组织协调实施。 生产技术部是这次安装远传液位计工作的主管部门，主管领导魏玖明下达任务后，未能深入了解当前生产情况，不清楚原料水罐（V102）曾投用，对此项工作危险性认识不足，也未到现场指导工作。 4、与本次作业相关的部门、车间的相关人员安全意识淡薄 按吉林省松原石油化工股份有限公司规定开工期间动火作业应属特殊情况下动火，直线管理部门生产技术部、安全环保部、作业单位泰铭公司和仪表车间相关领导和管理人员均未高度重视，未亲自到现场指导作业，未履行“管工作必须管安全、谁主管谁负责”等安全职责，对原料水罐（V102）曾投用事实不知情，更未深入了解。尤其是加氢车间领导和技术员虽然知情也未到现场，疏于管理。 5、吉林省松原石油化工股份有限公司江南厂管理混乱、职责不清，安全生产主体责任落实不到位 一是松原石油化工股份有限公司在原料水罐（V102）安装过程中，未对制造单位认真进行资质审查，山东巨神重型化工机械有限公司无设计资质，对该罐违规出图，制造安装。 二是2016年12月22日至25日，松原石油化工股份有限公司组织开展设计、施工、监理单位开展“三查四定”工作。设计单位洛阳智达石化有限公司、监理单位吉林梦溪监理工程有限公司、施工单位中石化建有限公司指派相关人员参加“三查四定”隐患排查工作，由于公司领导班子决定尽快试生产，“三查四定”隐患排查工作时间较短，未将设计漏项及工程隐患全面识别，留下安全隐患。 监理单位也未履行职责，并在企业“三查四定”过程中，建设单位、监理单位未能及时发现设计缺陷，导致远程液位仪一直未安装。 公司管理上不通、下不达，有感领导、直线责任、属地管理严重脱节，管理部门对安全管理工作未做到尽职尽责，公司高层领导和江南项目高层领导未以身作则，带头执行制度，对规定、制度执行过程监督管理失控。 6、综合监管方面上级有关精神传达落实不到位 市安监局在接到《国家安全监管总局关于印发遏制危险化学品和烟花爆竹重特大事故工作意见的通知》（安监总管三［2016］62号）、吉林省安全监管局关于印发《遏制危险化学品和烟花爆竹重特大事故工作实施方案》（吉安监管危化［2016］116号）的通知后，时任松原市安监局局长金立生在7月13日阅示：请青山并危化科认真研落。市安监局主管危化科副局长赵青山于7月13日签批：请危化科按照通知要求，制定我市具体实施意见，认真抓好贯彻落实。危化科在接到文件和领导批示后，结合松原市实际情况，危化科于2016年7月27日印发了《遏制危险化学品和烟花爆竹重特大事故工作实施方案》（松安监管［2016］40号），并将文件下发至各县（市、区）安监局及各开发区安监局。要求企业落实主体责任，盯紧动火、受限空间作业等特殊作业环节，排查特殊作业的风险评价、控制措施和安全规程。对涉及“两重点一重大”的危险化学品生产经营新、改、扩建项目，原安全设施设计审查部门组织专家对企业试生产方案进行论证，确保试生产安全。2016年7月30日，石化园区安监局将松原市局关于转发《遏制危险化学品和烟花爆竹重特大事故工作实施方案》（松安监管［2016］40号）文件送至松原石油化工股份有限公司，但企业对文件落实只是做了一般的安排部署，特别是对盯紧动火、受限空间作业等特殊作业环节没有重点突出。 由于市安监局监管和审批科室分别由两位领导分管，危险化学品监督管理科在落实文件精神时按照工作职责将文件精神传达到各县（市、区）安监局及各开发区安监局，没有将文件传达给行政审批办公室。行政审批办公室没有看到市安监局下发的40号文，也未到国家安监总局及省安监局网站查阅62号文和116号文。市安监局也没有规章制度要求文件允许科室之间横向流转。因此市安监局行政审批办公室没有组织专家组织对企业试生产方案论证，企业的试生产方案仅由企业自行聘请专家进行评估。

防范措施：

（一）严格落实企业安全生产主体责任。一是针对企业试生产过程中管理混乱现象，企业要深刻吸取事故教训，有效应对员工思想不稳定、新员工增多及新工艺、新设备诸多因素，精心组织安排，在试生产复工复产前严密组织生产、技术、设备等部门及安全生产专家全面排查、评估装置开工过程安全风险，加强隐患排查治理闭环管理，构建风险分级管理和隐患排查治理双重预防体系，坚决杜绝急于求成、松懈麻痹思想，按照《化工企业生产装置专项隐患治理导则》，着力解决试生产运行前安全生产突出问题，坚决遏制事故发生；二是要按照安全生产精细化管理要求，严格落实企业“五落实五到位”的安全生产责任体系，切实把安全生产工作要求落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每位员工，切实做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。 （二）事故单位要对相关设备和管线重新进行检测、检验，无法满足安全要求的立即更换。 （三）针对企业动火等特殊作业安全管理失控现象，企业要提高对动火、进入受限空间等特殊作业过程风险的辨识，严格按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）要求，修订完善本单位《安全用火管理制度》等特殊作业管理制度，特别是等级判定主体责任落实不合理的相关规定。强化风险辨识和管控，严格程序确认和作业许可审批，加强现场监督，确保各项规定执行落实到位。 （四）强化对“三违”现象的管理，严禁违章指挥和违章作业，对有令不行、有禁不止的恶劣行为，要将其当作安全事件或未遂事故进行管理。尤其是特殊作业的安全管理，要层层落实“实名制”管理责任。试生产期间，要选派责任心强、经验丰富的管理和生产技术人员跟班作业，加强风险识别和风险评价管理，使风险受控、可控，避免事故发生。 （五）针对试生产安全管理存在的严重漏洞问题，企业要严格按照《国家安全监管总局2017年全国危险化学品安全重点工作部署》和《国家安全监管总局关于进一步严格危险化学品和化工企业安全生产监督管理的通知》（安监总管三[2014]46号），深入分析企业安全管理存在的问题与薄弱环节，严格执行请示汇报制度、生产活动交接制度，建立有效管理机制，进一步补充、完善各部门的职责，各级人员严格按照规定履行职责，严格执行各项规章制度。 （六）深刻汲取事故教训，全面排查隐患，牢固树立“安全第一、预防为主”的安全意识。严格执行“六不开车”原则，即条件不具备不开车；程序不清楚不开车；指挥不在现场不开车；安全卫生设施没投用不开车；出现问题不解决不开车；所有隐患不整改完毕不开车。当安全与恢复生产进度发生矛盾时，必须服从安全第一的原则，做到不出一次违章，不漏任何安全死角。 （七）大力加强教育培训，提高从业人员安全意识和能力。严格执行“三级”安全教育培训制度，主要负责人、安全管理人员、生产管理人员和特种作业人员必须持证上岗。采用新工艺、新技术、新材料、新设备时，必须对从业人员进行专门培训，并经过考试合格，让从业人员了解安全技术特点，掌握安全防护知识。要开展多种形式的教育培训活动，学习有关法律法规、岗位操作规程，开展应急演练，切实增强安全意识，提高操作技能，提升应急处置能力。加强各项管理规定和制度的学习培训，进一步明确各级人员安全职责，建立安全职责监管制度。 （八）针对企业对国家有关安全生产的要求执行落实不到位等突出问题，要按照《国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》（安监总管三〔2013〕88号）等文件要求，进一步严把化工装置试生产安全关。企业要进一步开展“三查四定”，落实吹扫、气密、单机试车、联动试车、装置启动前安全检查和整改确认等工作，消除工程建设阶段存在的问题和隐患，确保装置试生产安全平稳运行；装置引入物料后，要按照生产运行装置进行严格管理，有效控制现场人员数量，有关施工作业必须按照规定进行许可，严禁边投料、边施工作业。企业要根据自身作业特点，对生产过程中有可能产生的危险危害因素进行分析，开展事故预想，推行岗位应急处置卡，对可能造成危险危害的，要制定有针对性的、行之有效的事故应急救援预案、专项预案和应急处置方案等，并定期开展各类应急预案的培训和演练，评估预案演练效果。 （九）当地政府及监管部门要从事故中深刻吸取教训，提高监管人员自身业务素质，严把准入关。督促企业落实安全生产主体责任，加强危险化学品建设项目的各类人员培训、取证等情况的督导工作。属地监管部门、行政审批、监管科室应建立政令信息共享机制，加强监管执法、行政审批信息互通，使安全生产工作政令畅通，各级安全监管局文件精神落地有声，执行有力。市安全监管部门要进一步加强对试生产的安全监督，按照《遏制危险化学品和烟花爆竹重特大事故工作意见》（安监总管三〔2016〕62号）要求，组织专家对涉及“两重点一重大”的危险化学品生产经营新建、改建、扩建项目试生产方案进行论证把关，确保试生产安全。