浙江华邦医药化工有限公司“1·3”较大爆燃事故
事故经过:
上一班员工由于24小时上班,身体疲劳,在岗位上瞌睡,错过了投料时间,本应在晚上11时左右投料(平时都是晚上11时左右投料),而当天却在凌晨4时左右投料,在滴加浓硫酸20-25°C保温2小时后,交接给下一班(白天班)。下一班未进行升温至60-68°C并保温5小时操作,就直接开始减压蒸馏,蒸了约20多分钟,发现没有甲苯蒸出,操作工继续加大蒸汽量(使用蒸汽旁路通道,主通道自动切断装置失去作用),约半小时后(即8:50左右),发生爆燃。
直接原因:
开始减压蒸馏时甲苯未蒸出,当班工人擅自加大蒸汽开量且违规使用蒸汽旁路通道,致使主通道气动阀门自动切断装置失去作用。蒸汽开量过大,外加未反应原料继续反应放热,釜内温度不断上升,并超过反应产物(含乳清酸)分解温度105°C。反应产物(含乳清酸)急剧分解放热,体系压力、温度迅速上升,最终导致反应釜超压物理爆炸。
间接(管理)原因:
1.华邦公司对蒸汽旁通阀管控不到位,既未采取加锁等杜绝使用措施,也未在旁通阀上设置警示标志,在作业工人违规使用蒸汽旁路通道时,未能发现并纠正,致使反应釜温度和蒸汽联锁切断装置失去作用。 2.华邦公司未对DDH生产工艺进行风险论证,未掌握环合反应产物温度达到105°C会剧烈分解,反应釜内压力会急剧上升;对生产工艺关键节点控制不到位,批准使用的环合反应安全操作规程未能细化浓缩蒸馏操作,未规定操作复合程序,且操作规程部分内容与设计工艺实际操作内容不相符,编写存在错误,规程操作性差。 3.华邦公司未有效落实安全生产责任制、岗位责任制和领导干部带班(值班)制度,对生产工艺流程缺乏有效监管,对夜班工人睡岗现象失察失管,致使错过投料时间;对从业人员安全意识、责任风险意识教育培训不到位,致使车间操作工人习惯性违反操作规程、变更生产工艺流程。 4.辽宁省石油化工规划设计院有限公司在设计华邦公司DDH 技改项目环合反应加热方式时,未对所设计项目进行必要的安全认证,也未开展项目风险研究或要求提供第三方风险研究结论,设计采用蒸汽加热方式,导致项目设计存在本质安全隐患。 5.临海医化园区管委会安全生产属地监管重视不够,与头门港新区、台州湾循环经济产业集聚区临海分区合署办公后,未落实医化园区安全生产分管领导,未专门设立医化园区安全生产工作机构,致使医化园区安全生产行政管理体系不完善,安全管理弱化。医化园区安全监管工作推进不力,隐患排查不彻底,影响较大的生产安全事故屡有发生。 6.临海市安全生产监督管理部门部署危险化学品重点县安全生产攻坚工作推进不力,对医药化工企业危险化学工艺重点生产环节危险性认识不足,对未列入危险化学品名录的新产品和中间体的物性特征研究不够,对化工企业技改项目工程设计安全重视不够、工作指导不够到位。
应急救援:
接到事故报警后,临海市政府立即启动应急预案,市委市政府主要领导第一时间赶赴现场,组织公安、消防、安监、经信、环保、卫生等力量开展应急救援和善后处置工作。临海市政府梅式苗代市长当即成立三个工作小组,分别由市政府主要领导牵头,边进行事故救援、边调查处置、边开展安全生产综合整治工作。同时抽调市级机关和头门港新区、医化园区相关工作人员,对遇难者家属进行一对一慰问安抚,全力做好遇难者家属接待和赔付工作。目前,善后处理工作已结束,3名遇难者家属均已签订协议并领取赔偿金,当地社会秩序稳定。
防范措施:
本次事故给人民生命财产造成重大损失,社会负面影响严重,教训深刻。为防范类似事故再次发生,提出如下建议措施: (一)强化生产作业岗位管理,坚决杜绝违章违规操作行为。华邦公司要特别重视关键岗位、危险岗位作业人员的教育培训,加强岗位培训的考试考核力度,努力提升作业人员岗位操作技能。要教育广大作业人员务必树立起“不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害”的安全责任意识,对安全培训不合格或安全责任意识不到位的员工,要坚决不予上岗作业。公司、车间要严格落实岗位责任制,严格执行安全生产规章制度,加强对班组作业人员执行劳动纪律、作业规程的抽查、检查,全力消除违章指挥和违规作业现象。 (二)深入开展危险化学品领域安全整治,严厉打击各类安全生产违法行为。临海市人民政府、头门港新区管委会和相关企业要深刻吸取事故教训,举一反三,严格按照国务院和省危险化学品安全综合治理实施方案要求,全面开展危险化学品领域安全综合治理。要加大落后产能淘汰力度,按10%-15%比例要求淘汰产能落后、工艺水平低、安全条件差的企业。要积极部署开展涉及“两重点一重大”生产储存装置设计诊断和自动化控制系统改造升级核查,对存在弄虚作假、擅自停用自控装置、提升改造整改不到位等行为的企业,坚决停产整顿,对不具备安全生产条件的,坚决予以关闭。行业安全监管部门要加大对医药化工企业的监管执法力度,对检查中发现的非法违法行为,要严厉打击;对发现的事故隐患,要依法督促整改到位。 (三)高度重视化工工艺关键节点管控,切实提升生产工艺本质安全。化工行业特别是精细化工企业,要高度重视化工工艺反应温度、分解温度、绝热温升、失控温度、最大允许压力(安全阀、爆破片的设定压力)等安全核心数据的采集,为生产工艺流程编写提供安全保障;高度重视分离、蒸馏、干燥等化工单元操作的危险性,加强操作人员风险教育;高度重视未列入危险化学品名录(2015年版)的新品种和中间体的物性特征分析,确保科学管理、安全使用;高度重视生产工艺本质安全设计,严格设计单位准入,严把审批关,坚决杜绝设计能力差、技术薄弱的中介服务机构开展化工项目设计业务;要加大安全投入,各个生产步骤和生产环节必须要有安全科学的管控措施或安全设计,杜绝给员工有犯错的机会。 (四)进一步加强宣传教育,提高社会公众安全意识。临海市政府及其相关部门要认真开展事故警示教育,提高基层干部、相关企业的安全生产法制意识和责任意识,积极开展对企业职工的安全教育培训,提高发现险情、遇险逃生和自救互救的能力。同时,要加大宣传力度,充分发挥各类媒体和社会公众的监督作用,及时举报和曝光各类重大安全隐患、非法违法行为,实现安全生产工作群防群治。 (五)进一步加快规划编制,优化产业布局。临海市政府要加快医化产业安全发展规划编制,科学设置危险化学品生产区域,优化危险化学品产业布局;加强化工园区安全风险管控,全面开展区域定量风险评估,科学确定区域风险等级和风险容量,提出并落实有效降低区域安全风险的政策措施;积极推进化工园区安全监管、危险源管控、人流物流管控、应急保障和医疗救助“五个一体化”管理,有效防范和控制各类危险化学品事故的发生。 (六)进一步落实属地监管和行业监管职责,切实完善安全生产监管体系建设。临海市头门港新区管委会、临海医化园区管委会应当进一步重视安全生产监管工作,根据实际需要配置配强安全生产分管领导,切实改变医化园区管委会安全生产无行政分管领导局面。临海市政府应建立医化园区安监局,按专业监管人员配比不少于在职人员75%的要求,强化危化品安全监管队伍建设,切实承担起园区安全生产监管任务。要解决安全监管执法人员无法持证问题,着力推进管委会安全生产监管执法规范化建设,努力提升基层安全生产监管能力水平。