衡水天润化工科技有限公司“11·19”中毒事故

事故经过：

2016年11月18日晚夜班当班操作工共9人，其中生产现场7名操作工，另外2名工人在其他车间。18日晚20时30分当班人员接班，开始做准备工作，22时30分左右，二层平台反应釜主操作工邢东振完成向反应釜内加工艺水及液碱工作，开始降温，19日0时10分左右，料温8℃，邢东振叫来辅助工张建旺在二层平台通过开启反应釜人孔口一起投加半胱胺盐酸盐，投加完成后开始降温，约1个小时后，邢东振与张建旺又通过人孔口向反应釜内投放荒酸二甲酯（真空系统处于开启状态），当投放到大约第11袋时（每袋重约40kg，需要投18袋），邢东振出现呼吸困难、站立不稳现象，双手扶在了反应釜上，张建旺见状，迅速将其拖拽到反应釜西侧，同时呼救，在一层的班长杨良侠，离心操作工张新卯、韩凤友听到呼救后相继跑到二层平台，杨良侠给车间主任任峰峰打电话，拨通电话后随即晕倒，张建旺见状迅速将杨良侠抱到车间北门外，张新卯、韩凤友关闭二层平台反应釜的人孔盖，随即张新卯晕倒，韩凤友跑出车间呼救，离心操作工周保旺与帮忙清理离心机的常书栋在救援过程中也中毒晕倒。

任峰峰接到杨良侠电话后，赶到事发车间，并给噻呋酰胺车间主任史春雷打电话，让工人们戴好防毒面具过来救人，后相继将邢东振、张新卯、周保旺、常书栋四人救出，并对5名中毒者紧急施行胸部按压心脏复苏术进行现场救治。

于鹏拨打了120急救电话，02时27分左右，第一辆120急救车到达，第二辆急救车随后到达，将杨良侠、常书栋、张新卯拉至哈励逊国际和平医院进行急救；02时30分左右，第三辆车急救车到达，为武邑县医院急救车，将周保旺拉至武邑县医院进行急救。随即公司值班人员（任峰峰、史春雷、于鹏）驾驶公司车辆把邢东振送到哈励逊国际和平医院进行急救。邢东振、周保旺、张新卯3人经抢救无效死亡；常书栋，杨良侠住院治疗，暂无生命危险。

直接原因：

天润公司和隆信公司合作工业化实验噻唑烷过程中，使用不成熟的生产技术，工艺设计存在缺陷，造成副产品甲硫醇等有毒混合气体外泄，致主操作工中毒，现场人员施救不当，造成事故扩大。

间接(管理)原因：

1、隆信公司法人代表刘何华提供了不成熟的技术，生产工艺不成熟，由其设计的噻唑烷实验装置存在缺陷，首次技术，未经安全论证就投入使用，擅自组织冒险进行噻唑烷试验生产。 2、隆信公司法人代表刘何华明知甲硫醇的危险特性，未对现场的安全风险进行分析辨识，未制定有效的安全防护措施，未告知现场操作人员危险性，未制定安全操作规程，未对现场操作人员进行安全教育培训，致使现场操作人员对甲硫醇的危害性认识不足，防护不当。 3、天润公司采用刘何华提供的未经论证，首次使用的不成熟技术，未进行安全风险分析，未制定有效的安全防护措施，未制定安全操作规程，擅自组织职工冒险作业。 4、天润公司擅自改造生产设备和工艺，擅自组织噻唑烷工业化实验。 5、天润公司安全生产三项制度、“五落实，五到位”的规定形同虚设；各级安全生产责任制不落实。公司组织机构混乱，分工不明，职责不清。比如：存在安全科受生产技术部领导；任命的有资质的专职安全管理人员实际不负责安全管理工作；未对噻唑烷工业化实验进行有效的安全管理，操作规程不履行相应审批程序，允许刘何华一人随意更改原料配比和工艺指标；生产现场原辅材料采用代号标识。未执行本企业制定的工艺、设备管理制度，安全管理人员未尽到监督管理职责。 6、天润公司安全培训教育流于形式，走过场。特别是对一线职工的培训针对性不强，不到位。比如：对转岗到噻唑烷实验岗位的职工，未重新进行车间级和班组级安全教育；未告知职工现场物料的危险特性和工艺过程存在的危险因素；未对操作规程、应急处置措施、劳动防护用品使用进行专门培训；公司未制订相应中毒现场处置方案，未对员工进行应急救援演练；员工缺乏自救和互救技能，造成中毒事故扩大。 7、天润公司隐患排查制度落实不到位，对发现的隐患和问题排查整治不及时，对发现的事故苗头不重视，不及时治理。比如：噻唑烷试验岗位曾在今年10月份发生过操作人员中毒晕倒送医治疗以及其他现场人员过敏等问题，企业未认真研究分析异常原因，没及时采取整改措施整治到位，最终酿成较大事故。 8、天润公司未采取自动控制，本质安全水平低。噻唑烷试验岗位采取人工加料操作，致使操作人员直接暴露在有毒环境中。 9、天润公司劳动防护用品使用管理不规范，没有制定配备、更换、报废相关制度，缺少劳动防护用品发放台账。 10、衡水经济开发区新型功能材料产业园区履行属地安全监管责任不到位。对天润公司采用合作公司不成熟的技术，擅自组织职工冒险进行噻唑烷工业化试验失察，安全生产监督检查不到位，对“打非治违”职责履行不到位。 11、衡水市安监局经济开发区分局履行行业监管职责不到位。对天润公司采用合作公司不成熟的技术，擅自组织职工冒险进行噻唑烷工业化试验失察，监督检查不到位，“打非治违”的职责未履行到位。 12、衡水经济开发区管委会对所属有关部门和新型功能材料产业园区安全生产工作督促指导不到位。

防范措施：

（一）天润公司。要严格履行安全生产主体责任，切实把安全生产工作作为企业头等大事来抓。一是要认真执行国家及有关部门颁布的规范标准并落实到位。二是要加强安全生产宣传教育，强化全体员工的安全知识和技能；三是坚决杜绝擅自利用生产装置进行工业化实验行为。四是要进一步强化有毒作业环境的安全管理，严格条件确认、严格作业许可、严格风险分析辨识，严格现场监控，同时必须明确操作人员、监督人员及管理人员的安全职责，并建立切实可行的安全管理制度，确保作业安全。五是各级管理人员、作业负责人和具体作业人员要严格履行各自的安全职责，切实做好作业现场监督、检查、隐患排查治理工作，杜绝各类“三违”行为。 （二）隆信公司。严禁随意提供未经安全论证，首次使用的不成熟技术和生产工艺，严禁在安全生产条件不具备的情况下组织冒险进行工业化实验；认真落实企业安全生产主体责任，依法经营，依法开展技术研发，真正把安全生产摆在重中之重的位置。要深刻吸取事故的惨痛教训，深刻剖析企业安全生产存在的深层次问题，研究制定相应的对策措施；要切实加强新产品技术研发的管理，建立健全安全生产管理制度，并有效落实。　　 （三）衡水市安全监管局经济开发区分局等相关部门要按照安全生产“党政同责、一岗双责”和“三个必须”的要求，强化对分管领域和行业安全生产的管理，要把安全生产大检查作为当前安全生产的首要任务，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求,采取切实有效的措施，全面深入开展安全生产大检查，深入排查安全生产隐患，做到不走过场、不留死角，不遮不掩、真查真治。对查出的各类隐患和各种问题，要按照事故隐患整改的责任、时限、资金、措施、预案五落实的原则，立即整改或限期整改；对危险化学品建设项目要严格按照《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）要求履行安全设施“三同时”手续，对辖区内在建及试生产企业进行一次全面排查，认真按照项目备案建设内容核对企业建设情况，严肃查处各类安全生产非法违法行为，对于未进行安全设施设计审查即开工建设或生产的，要严格按照有关法律法规实施严厉处罚，并坚决停产到位；要进一步加大本行业领域“打非治违”力度，严厉打击非法违法行为，发现一起严厉查处一起，绝不姑息迁就。 （四）衡水经济开发区各级党委、政府要大力推动安全生产“党政同责、一岗双责”规定的贯彻落实，按照“管行业必须管安全、管生产经营必须管安全、管业务必须管安全”的要求，各职能部门各司其职，各负其责，协调联动，形成齐抓共管的安全生产工作格局。要认真落实属地“打非”责任，按照《关于立即开展安全生产领域打击非法违法专项行动的紧急通知》（冀安办传[2016]33号）精神，进一步有针对性地调整思路，细化工作方案，确保打非治违工作取得实效，坚决遏制非法事故发生。对摸排出的非法生产经营单位，要坚决采取“四个一律”和停产、停建、停电、扣押、关闭等强制执法措施，要强化倒查问责，依法依纪严肃追究有关单位和人员的责任。