武安市广耀铸业有限公司“7·9”较大窒息事故

事故经过：

2016年7月9日,工程施工进入收尾阶段，施工现场分两组分别进行安装和调试作业。一组由周继峰带领（薛龙、霍东海、李瑞意、许江涛）从除尘风机人孔进入，通过除尘器箱体到除尘器管道内部，从事管道焊接作业。周继峰队伍中的韩五的、张川、王继波、董涛和冯月娇等5名人员在除尘器箱体外进行辅助作业；另一组由王昆带领米俊超、米松超、米艳平等3名人员，在除尘器箱体外从事除尘器卸料电机、输送电机、物料输送方向、反吹系统严密性及除尘器反吹脉冲阀门等设备调试。

14时30分左右，王昆进入除尘器箱体内通知正在作业的人员，告知他们下午要试车、灰斗里不能下人、不能往灰斗丢东西。15时左右，王昆从除尘器管道出来后，对除尘器外部现场施工人员进行相同内容的告知；16时30分左右，王昆到除尘器顶部调试脉冲阀；17时左右，王昆安排米俊超打开缓冲罐阀门送气，开始调试。在调试脉冲反吹系统时，发现多个脉冲阀门漏气，由于维修漏气脉冲阀时间较长，造成大量氮气进入除尘器箱体内部积聚，导致正在除尘器箱体入口管道内进行焊接作业的周继峰及本队其他人员共5人窒息。

17时25分左右，因安装风机出口管道要使用导链，周继峰施工队人员韩五的通过除尘风机人孔进入除尘器内取导链。进入除尘器箱体后，感觉头晕，随后晕倒在卸料灰斗内，缓醒过来后，赶紧电话向吊车司机张川进行求救，随后发现周继峰和薛龙也倒在除尘器箱体底板上。

直接原因：

在进行除尘器脉冲阀调试作业中，多个脉冲阀泄漏，大量氮气进入除尘箱体内（有限空间），导致正在进行除尘箱体与进气管道焊接的5名人员作业窒息死亡。

间接(管理)原因：

1、成安县鑫冶环保设备有限公司使用伪造的“环保产品销售许可证”、“安全生产许可证”等证件承包工程，违法将工程转包，未建立安全生产三项制度，主要负责人未取得安全生产管理人员培训合格证书，未对有限空间作业相关人员进行专项安全培训，现场未设置专（兼）职安全生产管理人员。 2、王昆、米俊超带领的施工队违法承包工程，未按有限空间作业制定调试方案和办理相关票证，未分析此次有限空间作业存在的危险有害因素，未提出消除和控制危害的措施，未充分将存在的危险有害因素和防控措施告知现场作业人员。在进行除尘器脉冲阀调试作业时未确认气体介质种类，未组织箱体内人员撤离，未严格落实特种作业人员持证上岗制度。 3、周继峰带领的施工队在进行管道焊接作业前，未办理有限空间作业票；设备调试期间，未带领管道内作业人员撤离；对按规定对本队伍施工人员进行安全培训，未严格落实特种作业人员持证上岗制度。 4、武安市广耀铸业有限公司对建设项目及外包单位安全生产统一协调、管理不到位。资质审查不严，安全培训教育不全面，现场安全监管缺失。未在氮气缓冲罐区域设置安全警示标识，对氮气的安全使用疏于管理。未及时发现和制止施工队伍违章指挥、违章作业等问题。 5、武安市大同镇党委、政府未全面履行属地监管职责，对建设项目及外委施工疏于监管，未发现和消除该项目建设中的安全隐患和问题。 6、原武安市工信局（现改为工业促进局）未全面履行行业安全监管职责，未发现和消除该项目建设中的安全隐患和问题。 7、武安市安监局未认真贯彻落实邯郸市人民政府《印发〈关于进一步加强对发包承包施工单位安全生产监督管理的规定〉的通知》，未发现和消除该项目建设中的安全隐患和问题。

应急救援：

在除尘器箱体外作业的吊车司机张川得知情况后，急忙到除尘风机出口管道施工处，喊人救援，并告知正在现场的成安县鑫冶环保设备有限公司经理王志敏：除尘器里边出事了！此时，在地面进行作业的周继峰队伍中的王继波、董涛、冯月娇三人听到求援声后，一起进入除尘器管道内部施救。进入管道后，董涛感觉头晕，三人立即返回，并继续呼救。在此过程中韩五的自己从除尘风机人孔爬出管道，经过短暂休息后也参加了事故救援；王志敏得知情况后，急忙打电话给米俊超说出事了，让其关闭缓冲罐阀门，停止供气，组织救援，并拨打了120急救电话；武安市广耀铸业有限公司炼钢厂厂长史献生得知情况后，立即带有关人员携带空气呼吸器赶到现场，王昆、米俊超与武安市广耀铸业有限公司人员配戴空气呼吸器进入除尘器箱体内，展开救援，先后救出周继峰等5人，并进行现场急救。约十分钟后，救护车赶到现场，将5人分别送往武安市安康医院、武安市第一人民医院、武安市中医院。约20时左右，经抢救无效，5人先后死亡。

防范措施：

（一）切实加强有限空间作业安全管理。各相关企业必须建立健全有限空间作业制度和操作规程；严格执行有限空间作业票制度，认真分析有限空间作业危险有害因素、控制措施和告知现场作业人员；强化有限空间作业专项安全培训，作业前要开展专项应急演练。 （二）进一步加强外委施工队伍管理。各级要认真贯彻落实邯郸市人民政府《印发〈关于进一步加强对发包承包施工单位安全生产监督管理的规定〉的通知》要求，发包单位要建立外委施工项目安全生产责任制度，明确有关人员的管理职责，严格审查和落实外委施工单位资质、安全生产三项制度、人员培训、施工方案等，有效制止违法转包承包行为。 （三）加强对施工现场安全监管。项目负责人要履行统一协调指挥职责，施工现场必须设置专职安全生产管理人员，严禁建设项目安全监管一包了之、以包代管。对项目建设过程中涉及的危险区域(危险设备、危险介质等)必须设置安全警示标识，组织相关人员认真辨识存在的危险因素，制定相应的安全防范措施及应急处置方案，加强日常安全检查和管理，及时发现和消除事故隐患。 （四）武安市大同镇政府及各安全生产监管部门要进一步强化安全生产责任意识，认真落实属地管理责任、部门监管责任，认真查找监管盲区和死角，高度重视建设项目和外委施工安全生产工作，有针对性地加强监督检查，及时化解安全风险，切实消除安全隐患。 （五）武安市委、政府要进一步强化红线意识，针对事故暴露出的突出问题，认真吸取事故教训，以防范遏制生产安全事故为重点，加强监管、管控风险、堵塞漏洞，不断加强和改进安全生产工作，确保安全生产形势稳定。