四川巴山建设有限公司“6·22”较大中毒窒息事故

事故经过：

2016年6月22日6时左右，四川巴山公司的挖孔桩工人蔡治贵、王家英、陈天学、陈天文等人进入潼南航电枢纽工程移民专项设施迁改建项目C标段大佛寺污水管网工程的挖孔桩作业现场，其中蔡治贵、王家英从事30#(自编号)人工挖孔桩钢筋混凝土护壁模板拆除作业，陈天学、陈天文从事27#(自编号)人工挖孔桩钢筋混凝土护壁模板拆除作业。6时10分左右在未对井下有毒有害气体进行检测和对井内持续送风的情况下，蔡治贵一人下到30#桩孔底部进行挖孔桩钢筋混凝土护壁模板拆除作业，王家英在桩孔孔口处负责协助。6时11分左右，王家英发现蔡治贵下井(桩孔)后就出现异常，在呼叫蔡治贵无应答情况下，随即向陈天学、陈天文求救，陈天文、陈天学两人在未拴安全绳和未通风的情况下下井施救，也出现异常。

直接原因：

(一)事故的直接原因 1. 物的不安全状态：30#挖孔桩深约8米，其中上半部有深度为5米～6米呈黑色砂质老土很肥沃的回填土；30#挖孔桩现场地貌大致平整，局部存在冲沟(类似有孤岛)，冲沟处易沉积上游漂浮下来的动物尸体、植物和垃圾等；30#人工挖孔桩靠近胜利堰河沟，处于大致平整的原始地貌的偏低位置，近期连续降雨，地表水、渗漏水向低处汇集，土壤(砂质土)内的有毒有害气体也会随渗漏水向低处汇集；以上因素导致有毒有害气体堆积在30#挖孔桩底部。 2. 人的不安全行为：蔡治贵在未对井下有毒有害气体进行检测、未对井下送风，且未系安全绳的情况下冒险下井进行作业；陈天文、陈天学在没掌握安全应急救援技能的情况下冒险下井实施救援，导致事故发生。

间接(管理)原因：

(二)事故的间接原因 1. 四川巴山公司企业主体责任落实不到位 (1)未按照其专项施工方案的要求进行挖孔桩作业 四川巴山公司编制有《人工挖孔桩专项施工方案》，要求“配置一台气体检测仪，下井前必须检测井下有无有毒、有害气体”实际情况是四川巴山公司并未配备气体检测仪，根本无法进行井下有无有毒、有害气体检测，导致工人在下井时不知道该井底部存在有毒有害气体。其行为违反了《建筑桩基技术规范》(JGJ94-2008)6.6.7 “人工挖孔桩施工应采取下列安全措施： 2.每日开工前必须检测井下的有毒、有害气体，并应有足够的安全防范措施”的规定。 其《人工挖孔桩专项施工方案》还规定“孔深超过6m时应向井下送风，送风管直径不小于10cm，风量不得小于25L/S”，6月22日，蔡治贵在下井前未进行送风。且据调查组的调查，四川巴山公司只提供了2台送风设备，而现场最多时有16个挖孔桩在同时作业，现有设备无法达到送风要求。 (2)管理人员作息时间安排不合理 四川巴山公司项目部施工员、安全员等管理人员每天的上班时间为早上7点至8点之间，而挖孔桩工人的上班时间是早上6点左右，当其管理人员到现场时工人已经下井作业了，无法监督工人在下井前是否按照规定进行送风等准备工作。 (3)安全管理人员现场监督不到位 挖孔桩工人从工程开工至事故发生时，均未在下井前对井内气体进行检测也未严格按照《人工挖孔桩专项施工方案》进行送风，四川巴山公司的安全管理人员未按规定及时阻止、纠正作业人员的以上违章行为，导致作业人员的长期习惯性违章作业，终造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定。 (4)未开展安全应急救援演练 四川巴山公司未按照其制定的《潼南航电枢纽工程移民专项设施迁改建工程C标段安全事故应急救援预案》定期组织工人演练，致使作业人员未掌握相应的救援知识，在事故发生后未采取任何保护措施进入事故桩内盲目施救，导致了事故的扩大。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第七十八条“生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练” 的规定。 (5)对从业人员教育不到位 四川巴山公司对从业人员未经安全生产教育培训合格就安排上岗作业，导致挖孔桩从业人员不具备本岗位要求的相应安全作业知识。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款 “生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业” 的规定。 (6)技术交底不到位 四川巴山公司未按照要求将有关挖孔桩安全施工的技术要求向挖孔桩施工作业班组及其作业人员详细说明，并由双方签字确认，导致对挖孔桩从业人员未掌握挖孔桩施工的相关技术要求。其行为违反了《公路水运工程安全生产监督管理办法》第二十条第三款“本条所称安全生产技术交底制度，是指公路水运工程每项工程实施前，施工单位负责项目管理的技术人员对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员详细说明，并由双方签字确认的制度”的规定。 (7)主要负责人督促、检查安全生产工作不到位 万志军作为四川巴山公司董事长，主要负责人，督促、检查安全生产工作不到位，没有及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项 “生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定。 2. 广东顺水监理公司监理不到位 按照广东顺水监理公司与潼南航电枢纽工程建设指挥部签订的《监理合同》第三部分附件第一项第九条“施工安全控制。审查承包人提出的安全技术措施、安全施工方案，并检查实施情况；施工安全生产、文明施工监督：检查施工安全，并提出建议”的要求，广东顺水监理公司应当督促施工单位按照《人工挖孔桩专项施工方案》进行挖孔桩作业，而实际上广东顺水监理公司明知施工现场存在送风设备数量不足、未按要求送风的隐患，未督促施工单位整改；广东顺水监理公司未按照《人工挖孔桩专项施工方案》的要求督促施工单位检测井内气体，也从未检查过施工单位是否配置有气体检测仪；广东顺水监理公司对施工单位安全教育培训不到位、技术交底不到位、管理人员作业时间不合理等监督不到位，未督促施工单位按要求开展安全应急救援演练。其行为违反了《公路水运工程安全生产监督管理办法》第十八条第二款“监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改，必要时，可下达施工暂停指令并向建设单位和有关部门报告”的规定。

应急救援：

事故发生后，施工现场作业人员立即向施工单位管理人员报告了事故现场情况，并拨打了区120、119急救电话；120、119赶到事故现场后立即开展救援，119消防队员在7:20、7:35、7:50分别将陈天学、陈天文、蔡治贵三人从井下救出，经120急救医生现场急救诊断，确认陈天学、陈天文、蔡治贵均已死亡。

防范措施：

(一)四川巴山建设有限公司，要深刻吸取本次事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，严格按照制定的各类《专项施工方案》进行作业，加强管理人员的法律法规相关规章制度的学习，督促作业人员严格执行公司制定的相关规定，加强对作业人员的安全培训教育，提高作业人员的安全意识，定期组织应急救援演练，提升作业人员相应的应急救援知识和能力，加强现场的安全管理，落实现场安全监控，坚决杜绝类似事故再次发生。 (二)广东顺水工程建设监理有限公司，要深刻吸取此次事故教训，加大对所属人员的督促力度，尤其是一线的监理人员。进一步加强对现场施工的监理力度，在督促施工单位严格按照安全技术方案和措施执行的基础上，加大对重点场所和危险区域的安全监管，对排查出的安全隐患，必须立即督促施工单位进行整改。 (三)潼南龙泉水利建设开发有限公司，严格落实业主职责，加强对所属工程检查督促力度，对发现的问题及时要求相关单位进行整改，对拒不接受整改或整治不到位的要严肃处理，情节严重的要坚决实施停工等措施，防范各类事故发生。 (四)重庆市潼南区交通委员会，进一步强化行业主体监管责任，立即组织各参建单位广泛开展安全教育，吸取事故教训，举一反三查找安全隐患，做到“横向到边、纵向到底”，不留死角，不留盲区，确保各类安全措施到位，检查整改落实到位，隐患排查常态化，及时消除安全隐患，同时结合高温汛期的安全生产工作，进一步深入开展大排查大整治活动，按照“四不放过”的原则对发现的安全隐患要及时进行整改，坚决杜绝事故发生。