江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故

事故经过：

4月21日16时左右，许雷找到邵建伟，申请22日的动火作业。邵建伟在《动火作业许可证》“分析人”、“安全措施确认人”两栏无人签名的情况下，直接在许可证 “储运部意见”栏中签名，并将许可证直接送公司副总朱金根签字，朱金根直接在许可证 “公司领导审批意见”栏中签名。18时左右，许雷将许可证送到安保部，安保部巡检员刘栋亮在未对现场可燃性气体进行分析、确认安全措施的情况下，直接在许可证 “分析人”、“安全措施确认人”栏中签名，并送给安保部副主任何建明签字，何建明在未对安全措施检查的情况下直接在许可证 “安保部意见”栏中签名。

4月22日8时左右，许雷到安保部领取了21日审批的《动火作业许可证》，许可证 “监火人”栏中无人签字。8时10分左右，申金华开始在2号交换站内焊接2301管道接口法兰，许雷与陆军在站外预制管道。安保部污水处理操作工夏双立到现场监火。

4月22日8时20分左右，申金华焊完法兰后到站外预制管道，许雷到站内用乙炔焰对1302管道下部开口。因割口有清洗管道的消防水流出，许雷停止作业，等待消防水流尽。在此期间，邵建伟对作业现场进行过一次检查。

4月22日8时30分左右，安保部巡检员陈亮、陆银巡查到2号交换站，陆银替换夏双立监火，夏双立去污水处理站监泵，陈亮继续巡检。

4月22日9时13分左右，许雷继续对1302管道开口时，立即引燃地沟内可燃物，火势在地沟内迅速蔓延，瞬间烧裂相邻管道，可燃液体外泄，2号交换站全部过火。10时30分左右，2号交换站上方管廊起火燃烧。10时40分左右，交换站再次发生爆管，大量汽油向东西两侧道路迅速流淌，瞬间形成全路面的流淌火。12时30分左右，2号交换站上方的管廊坍塌，火势加剧。

直接原因：

德桥公司组织承包商在2号交换站管道进行动火作业前，在未清理作业现场地沟内油品、未进行可燃气体分析、未对动火点下方的地沟采取覆盖、铺沙等措施进行隔离的情况下，违章动火作业，切割时产生火花引燃地沟内的可燃物，是此次事故发生的直接原因。

间接(管理)原因：

1.德桥公司违规组织作业，事故初期应急处置不当。 (1)特殊作业管理不到位。动火作业相关责任人员朱金根、邵建伟、何建明、刘栋亮等人不按签发流程，不对现场作业风险进行分析、确认安全措施。在《动火作业许可证》已过期的情况下，违规组织动火作业。 (2)事故初期应急处置不当。现场初期着火后，德桥公司现场人员未在第一时间关闭周边储罐根部手动阀，未在第一时间通知中控室关闭电动截断阀，第一时间切断燃料来源，导致事故扩大。德桥公司虽然制定了综合、专项、现场处置预案，并每年组织演练，但演练没有注重实效性，没有开展职工现场处置岗位演练，提升职工第一时间应急处置能力。 (3)工程外包管理不到位。德桥公司对工程外包施工单位资质审查不严，未能发现顾炎坤以华东公司名义承接工程。对外来施工人员的安全教育培训不到位，在21日许雷等人进场作业前，巡检员顾栋对其教育流于形式，未根据作业现场和作业过程中可能存在的危险因素及应采取的具体安全措施进行教育，考核采用抄写已做好的试卷的方式。邵建伟、陈亮2人曾先后检查作业现场，夏双立、陆银先后在现场监火，都未制止施工人员违章动火作业。 (4)隐患排查治理不彻底。未按省、市文件要求组织特殊作业专项治理，消除生产安全事故隐患。德桥公司先后因违章动火作业、火灾隐患等多次被有关部门责令整改、处以罚款。2016年3月，2号交换站曾因动火作业产生火情。 (5)公司主要负责人未切实履行安全生产管理职责。德桥公司总经理王伟忠未贯彻落实上级安监部门工作部署，在全公司组织开展特殊作业专项治理，及时启用新的《动火作业许可证》；对公司各部门履行安全生产职责督促、指导不到位，未及时消除生产安全事故隐患。 2.华东公司施工现场管理缺失。 华东公司同意顾炎坤以本公司名义承揽工程，收取管理费，但不安排人到现场实施管理。4月21日、22日，许雷等3人进入德桥公司作业前，未安排人到作业现场检查、核实安全措施，对作业人员进行安全教育，及时发现并制止施工人员违章作业行为。 3.靖江经济开发区对安全生产工作部署落实不到位。 靖江经济开发区属于国家级开发区，按照《省政府关于切实加强全省开发区安全生产监管监察能力建设的意见》（苏政发〔2014〕137号）的要求，应当配备安全监管执法人员不少于9人，但靖江经济开发区管委会只在经发局内设置安全科，配备5人负责辖区内安全生产监管工作，且5人中仅有2人属事业编制，其他3人属企业编制，安全生产管理经验欠缺；安全管理工作混乱，在主持安全科工作的负责人长期不能正常到岗履职的情况下未明确安全科负责人，监管人员履职不到位；对上级安监部门部署的特殊作业专项治理行动落实不到位，未组织开展特殊作业专项检查。

应急救援：

1.应急处置情况。 事故发生后，德桥公司现场3名作业人员立即用灭火器对地沟进行灭火； 9时15分，现场人员通过对讲机呼叫救火，因地沟全部着火，现场人员撤出2号交换站； 9时16分开始，现场救援人员开启消火栓、消防炮、喷淋系统灭火、降温，呼叫中控室关闭24、22、23、21、25罐组阀门。德桥公司2名操作工进入24罐区关闭2401（储存1309吨汽油）和2402储罐（少量残留汽油）根部手动阀，由于火势较大，未能完全关闭阀门，人员就撤出24罐区。 9时16分，中控室逐一关闭2401、2402、2403储罐罐底电动截断阀，系统显示关闭不成功。9时17分，中控室逐一关闭11、12、21、22、23、24、25各罐组及码头电动截断阀。9时18分，中控PLC信号全部中断。 9时20分，管道烧裂，火势加剧，救援人员全部撤出罐区。2401储罐手动阀仅转动4圈未能完全关闭。中控室向119报警。 2.应急救援情况 9时34分，靖江新港城专职消防队赶到现场灭火。 公安部消防局、江苏消防总队、泰州消防指挥中心先后调集江苏、上海、浙江290辆消防车、1768名消防官兵和专职消防员赶赴现场，将火场划分为东、西、南、北4个战斗段，分区域灭火和冷却。 国家安监总局组织工作组并调集中石化扬子石化等5支危化品专业救援队伍到现场参与救援。 14时，德桥公司组织人员进入罐区，先后关闭了11、12、13、14、15、21、22罐组储罐根部手动阀。 18时，第一次灭火总攻，大幅压缩东西两侧流淌火面积。 23日0时30分左右，第二次灭火总攻，火势减弱。1时，德桥公司有关人员配合消防官兵关闭了24罐组的2401、2403、2404等储罐及23罐组储罐的根部手动阀，火势明显减弱。 23日2时04分，历时近17个小时，现场明火被扑灭。

防范措施：

1.深刻吸取事故教训，深化危险化学品专项整治。靖江市人民政府认真吸取天津港“8·12”事故和此次事故教训，集中开展危险化学品储存场所专项整治，提高危险化学品储存场所的安全风险防控能力。进一步开展化工和危险化学品及医药企业特殊作业安全专项治理，督促企业严格遵守特殊作业安全规范。 2.严格落实企业安全生产主体责任，强化现场安全管理。各危险化学品生产经营单位应认真吸取此次事故教训，严格遵守国家法律法规的规定，落实安全生产主体责任，切实做到“五落实五到位”。应建立健全安全生产责任制、规章制度和操作规程，真正把安全生产责任落实到每个环节、岗位。应加强对从业人员的安全教育培训工作，增强员工安全意识和事故防范能力。严格规范企业特殊作业管理，实行动火作业提级审批，引入第三方专业机构对动火作业实施管理。应加强隐患排查，尤其要发挥班组、全体员工排查隐患的作用，加大隐患治理力度，建立有效的隐患排查治理机制。应加强危化品储罐区等重大危险源的管控，加快危险作业场所自动化改造、标准化创建工作。应加强应急管理，完善应急预案，增强预案的适用性、针对性，定期组织开展综合演练、专项演练，尤其是现场处置岗位演练，提升企业员工第一时间的处置突发事故能力。 3.加大执法力度，提升监管效能。各负有安全生产监管职责的部门要切实履行监管职责，拓宽检查的幅度，对所监管的行业实行分层、分级、分类监管，提高检查全覆盖率、消除盲区死角，切实提高安全监管的针对性；加强执法的力度，对表检查、对单处罚，对非法违法生产经营建设行为按照“四个一律”的要求实施处罚，不断提高执法工作的有效性；加强风险管控，切实开展安全生产隐患排查治理工作，实施危险作业场所风险评估，建立完善安全生产隐患排查机制；加强安全生产监督管理人员的培训，特别加强基层安监人员、企业安全生产管理人员的培训，切实提高安全管理水平。 4.落实部门监管职责，强化开发区安全监管。进一步理顺港口码头危险化学品企业的安全监管职责，并在本报告批复后30日内，明确部门职责并交接到位；交接后泰州市安监局撤销原江苏德桥仓储有限公司《危险化学品经营许可证》。进一步提高开发区安全监管能力，按照《省政府关于切实加强全省开发区安全生产监管监察能力建设的意见》，于2016年10月底前，靖江经济开发区管委会要设置独立的安全监管机构，确保配备至少9名安全监管人员到岗履职；要加大对负有安全生产监管职责的部门履职情况的监督力度，确保监督管理履职到位。