清远清城广东精美特种型材有限公司“4·3”较大爆炸事故

4月3日上午，精美公司组织铸造、加料、叉车、锯切等班组员工到熔铸车间上岗，当班共启用熔铸一车间1#、2#井和熔铸二车间6#、7#、9#井生产线;其中，铸造班组15名员工按需分配到熔铸一车间、二车间，接受管理人员现场监管。

11时08分，邱某胜在模盘前后方对结晶器与深井铝棒铸造情况进行了检查，未发现异常。

11时09分，9#深井三位铸造人员全部离开模盘铸造岗位，结晶器浇注处于无人监控状态。

11时10分22秒，模盘A6结晶器孔交接处开始出现小量高温铝液泄漏至深井，此时因三位铸造工均已脱离监视模盘铸造岗位，未及时发现漏铝情况。

11时10分27秒，模盘A6结晶器孔交接处高温铝液泄漏增大，少量高温铝液冲刷到托盘牵引钢丝绳与导轮。

11时10分34秒，模盘A6结晶器孔交接处高温铝液泄漏继续增大，泄漏的高温铝液直接冲刷到托盘牵引钢丝绳与导轮。

11时11分27秒，模盘A6结晶器孔交接处高温铝液泄漏持续增大冲刷到托盘牵引钢丝绳与导轮，高温铝液流出深井边缘与潮湿的地面积水发生小爆。

11时11分29秒，因铝液泄漏的小爆声音被站在流槽处的员工曾某品发现，其立即跑去告知炉眼位置附近的邱某胜。

11时11分32秒，模盘A6结晶器孔交接处高温铝液泄漏不断增大冲刷到托盘牵引钢丝绳与导轮，部分泄漏的高温铝液在地面形成积液。

11时11分39秒，邱某胜接报后跑到模盘边查看铝液泄漏情况，此时潘某也从10#井方向跑过来协助处理。

11时11分44秒，邱某胜走上模盘，拿起手套与工具，使用硅酸铝高温棉堵塞A6结晶器模盘孔，潘某拿起工具准备打开模盘应急排放口，看到邱某胜正在堵塞泄漏孔，暂停了打开模盘应急排放口的动作。

11时11分54秒，因托盘牵引钢丝绳与导轮被泄漏的高温铝液（模盘铝液温度为717-720℃)持续冲刷1分27秒，受高温铝液冲刷的钢丝绳抗拉强度下降，导致托盘牵引钢丝绳断裂，托盘下坠，模盘与铝棒间形成空隙，902.16公斤高温铝液流入深井发生第一次爆炸。

11时11分54秒许，9#深井的爆炸冲击波引发50.1米处正在铸造的6#井发生第二次爆炸。

爆炸造成了熔铸二车间厂房建筑结构（包括房顶、铝合金墙体等）以及车间的深井铸造设备、电缆线路、起重机、压力容器、工业管道等大面积设备设施严重损坏，厂区周边部分建筑物受损。

（一）直接原因

事故调查组经过深入调查、模拟实验、专家论证，认定事故的直接原因是:

1.9#深井铸造工违反操作规程，擅自脱离模盘操作岗位，现场长达2分4秒无人监护,模盘A6结晶器漏铝长达1分32秒未被发现，未被及时正确处置。

2.大量高温铝液冲刷、浇注在托盘牵引钢丝绳与导轮上，时间长达87秒，造成托盘牵引钢丝绳抗拉强度下降、断裂;902.16公斤720℃高温铝液倾泻至深井，高温铝液瞬间于9#深井发生理与化学的混合爆炸，9#深井爆炸导致6#深井第二次爆炸，造成熔铸二车间5名作业人员死亡。

（二）间接原因

1.精美公司。一是工艺参数设置不合理、现场操作不严谨导致漏铝。二是生产现场安全管理不力。三是企业本质安全水平低下。四是安全生产教育培训不到位。五是安全风险辨识管控不到位。

⒉.航星公司。设计、制造、安装的深井铸造设备（含报警联锁系统)，熔炼炉铝出水口无液位监测、流槽与模盘接口处低液位监测无报警联锁、冷却水无出水温度监测联锁等控制措施，不符合国家“铝七条”的要求。

3.安源鼎盛公司。违反《安全生产法》第七十二条规定，超出资质认可业务范围出具安全设施竣工验收评价报告。

4.清城区应急管理局。一是检查执法不够细致、深入。二是工贸行业安全生产专项整治责任落实不到位。三是落实清城区安监系统安全生产协同监管工作机制不到位，对高新区企业服务局（安全生产监督管理局)业务工作指导不到位、落实安全生产监管职责监督不力。

5.清远高新区管委会一是统筹发展和安全两件大事不够到位，未按规定要求履行好属地监管责任，组织开展安全生产专项整治三年行动不够深入。二是未有效指导、督促高新区企业服务局、高新区安监监察中队加强对精美公司的日常安全生产检查工作。

6.清远高新区管委会企业服务局（安全生产监督管理局)。一是未有效指导协调全区安全生产工作，对辖区企业安全生产工作日常监督管理不到位。二是落实清城区安监系统安全生产协同监管工作机制不到位，未能较好形成对精美公司安全生产监管合力。

7.清远市应急管理局。一是学习贯彻上级文件精神不够到位。二是落实安全生产监督责任不够有力。

（三）事故性质

经调查认定,清远清城广东精美特种型材有限公司“4· 3”较大爆炸事故是一起生产安全责任事故。

(一)提高思想认识。

各级各有关部门要提高思想认识和政治站位，坚持以人民为中心的发展思想,牢固树立安全发展理念,统筹好发展和安全两件大事,深刻汲取事故教训，认清严峻形势切实增强工作责任感和紧迫感,坚决落实安全生产“三个必须”严格落实国务院安委会“十五条措施”以及省委省政府、市委市政府部署要求,认真分析研判铝加工(深井铸造)等重点企业安全风险,狠抓安全生产责任和工作措施落实,全力确保安全生产形势稳定。

(二)加强培训警示教育。

各地要组织辖区金属冶炼铸造企业深入开展警示教育,汲取本次事故及省内外典型事故教训，认真学习安全生产“一线三排”等要求，在企业、厂区醒目位置设置宣传海报、口号、标语，企业主要负责人或实际控制人要每月给全体员工至少讲授一堂安全主题教育课。企业要组织全体员工围绕落实安全生产责任、执行安全生产制度、杜绝“三违”等专题开展大学习大讨论,切实提高员工安全意识，提高熔炼、铸造等高风险岗位人员的安全操作和应急处置能力，并做好安全培训教育记录。

(三)压实企业主体责任。

各级负有安全监管职责的部门要督促辖区铝加工（深井铸造）企业把防范化解重大安全风险摆在更加突出位置，全面研判企业安全风险，认真按照国家法律法规规定和省铝加工(深井铸造)“八个必须”等要求开展自查自改。

( 四)提升铝加工（深井铸造)企业本质安全。

各地要举反三严抓铝加工（深井铸造）企业安全设备设施的安装使用，督促指导辖区内所有铝加工（深井铸造）企业深入开展“工业互联网+安全生产”工作，充分运用数字化、智能化技术手段，强化安全风险防控能力，切实提高企业本质安全水平。

(五)深化工贸行业安全生产专项整治。

各级负有安全监管职责的部门要严格按照重大事故隐患排查整治专项行动要求，深化钢铁、铝加工（深井铸造)、粉尘涉爆企业专项整治，紧盯重点企业、重点部位、重点设备,紧盯企业负责人等“关键少数”履职情况，加大执法检查力度，严格按照《工贸企业重大事故隐患判定标准》等检查重点事项进行检查,发现重大事故隐患的依法严查严处。

(六)健全完善安全生产监管协作机制。

清城区和高新区要全面落实“党政同责、一岗双责”和“三管三必须”的要求，在安全生产工作领域上强化沟通协调，健全完善联合检查、执法等安全生产监管工作机制，防止出现安全生产监管“盲区”，进步形成配合密切、责任明确、齐抓共管的工作格局，汇聚强大的监管合力，切实抓好园区内企业安全风险防范工作。