浙江鼎龙科技有限公司“3.9”危险化学品爆燃事故

事故经过：

2016年3月9日上午10左右，根据六车间工艺员陈荣荣填写的领料单，仓库人员贺金木将400kg水合肼和600kg双氧水分批次送到六车间一楼货梯旁临时存放点，由六车间技术员郭志超签收确认。六车间丙班操作人员郑大海将水合肼等桶装物料通过货梯运到车间四楼，下午3点20分左右，郑大海进行水合肼备料操作，用真空抽吸方式将桶装原料加入500升规格的搪玻璃备料釜R6124中，在抽料过程中，郑大海到四楼过道边工作台填写操作记录，同时与王作楠等人聊天。此时备料釜R6124压力升高并发出“呲呲”声响，进而发生爆炸，爆炸导致备料釜R6124内水合肼发生燃烧，并引燃现场塑料材质的管道和设备。

直接原因：

六车间还原岗位操作人员郑大海在进行水合肼备料操作过程中，误将双氧水也抽入水合肼备料釜R6124，强氧化剂双氧水和强还原剂水合肼在备料釜R6124内发生剧烈反应，导致爆炸，进而引燃现场易燃物质和塑料设备管道。

间接(管理)原因：

1.擅自变更生产辅助设施。公司在未经过设计单位设计变更的情况下，擅自在六车间改变已有设备用途，增加水处理工艺流程，且未针对性地对改变的工艺危险性开展安全分析。 2.缺少相关安全管理措施。公司对包装相似、大小相同的水合肼和双氧水两种禁忌危险化学品区分措施不明确，缺少存放区域安全定置管理措施。 3.安全管理制度执行不到位。公司班组在搬运禁忌危险化学品物料时，未按规定分开搬运和存放；未按规定执行禁忌危险化学品岗位由不同人员操作的要求；危险化学品投料操作过程中，未严格执行物料核对制度。 4.安全隐患排查不彻底。公司在各级隐患排查过程中，未发现公司工艺变更存在的安全风险，未采取有效的安全防范措施；未及时发现禁忌危险化学品混放、未经核对投料等事故隐患。 5.安全培训教育不到位。公司对工艺变更缺少安全风险教训培训；对生产岗位操作规程安全培训力度不够，员工对危险化学品的安全意识淡薄。

应急救援：

事故发生后，公司立即向大江东产业集聚区消防大队报警，并向临江企业服务处、大江东市场与安全监管局报告事故情况。大江东产业集聚区管委会安监、公安、消防等部门及安全专家迅速赶到现场进行救援。同时，公司立即组织人员疏散并对撤离人员进行清点。六车间当班人员共15人，事故发生时，四楼操作人员4人，三楼操作人员3人，二楼暂无人员，一楼操作人员4人，其余4人在班长刘毅带领下去仓库领辅料。经清点，发现员工郑大海失联（另据现场员工反映，三楼操作人员杨之旺已经撤离），其中三人受伤，立即送萧山区第四人民医院救治。 15时55分左右，火势基本被扑灭，现场救援队在安全专家的指导下进入事故现场开展有序救援。16时10分左右，在四楼中部西南侧发现被困人员郑大海，立即送第四人民医院抢救，于18时10分经医治无效死亡。 17时05分左右，因一直未能联系到杨之旺本人，救援队再次进入事故区域及外围进行进一步搜寻。18时左右，在三楼反应釜东侧砂砾堆中，发现了杨之旺，救援队立即组织救援并送往浙二医院滨江院区，于22时30分确认死亡。

防范措施：

（一）浙江鼎龙科技有限公司要进一步落实安全生产主体责任，深刻吸取本起事故教训,举一反三，加强工艺变更管理，完善工艺变更管理制度；要进一步加强危险化学品现场安全管理，严格执行各项安全操作规程；要进一步完善危险化学品安全防范措施和安全自动化联锁控制系统，提升企业本质安全水平；要进一步加强企业事故隐患排查机制建设，及时整改事故隐患；要加大职工安全生产教育培训，加强事故应急演练，提高职工的安全意识和应急处置能力。 （二）大江东产业集聚区临江企业服务处要进一步落实属地安全监管责任，加强对危险化学品生产企业安全监管，加大安全生产执法检查力度，督促辖区内危险化学品生产单位落实安全生产主体责任。 （三）大江东产业集聚区管委会要强化属地安全生产监管职责，要针对辖区内化工企业较多，监管任务较重的特点，创新危险化学品安全生产监管的新路子、新方法，推进危险化学品重点县安全生产攻坚克难工作，特别要加强安全生产监管队伍建设，配足危险化学品安全监管人员；要进一步加强监督检查力度，督促企业落实安全生产主体责任，确保危险化学品领域安全生产形势稳定。