青岛平度市“2.28”青岛安装建设股份有限公司窒息事故
事故经过：
2016年2月28日上午8时左右，双桃公司的苯胺黑903车间（以下简称903车间）值班长邢某某发现风机储槽罐底部阀门处漏水，并把此故障于8时29分电话报告给903车间副厂长刘某，刘某到现场查看确定漏水属实后，把此情况于8时46分打电话反映给了安装公司903车间项目部的秦某民（安装公司一分公司的工长，负责903车间剩余项目的安装与保运工作），并跟秦某民说如果派人来检修的话就联系值班长，或者联系刘某。秦某民于8时52分电话通知了安辉劳务公司的班长杜某某（告诉他还是去年修理过的风机储槽处漏水），并嘱咐他找双桃公司903车间的刘某或者何某。杜某民接到秦某民电话后立即打电话给侯某某，让他和宁某某（因工程基本结束，活少，侯某某和宁某某2月27日才到903车间项目部报到，2015年12月份侯某某和宁某某就参与修理过风机储槽罐）一块到903车间风机储槽罐处找刘某、何某，看看具体怎么回事。
通过调查询问，侯某某和宁某某不知何时进入903车间（没人看到2人何时进入的车间），两人进入903车间后未找双桃公司的刘某、何某。直到11时左右，邢某某寻找同事一块去食堂吃饭，在路过风机储槽罐位置时，看到一个工人（宁某某）在那干活，就过去打招呼，走到跟前后看到他（宁某某）趴在储槽罐上部人孔处，胸部以上都在罐子里面，拍了拍他没有任何反应，知道可能出事了后迅速用对讲机呼叫其他同事进行施救，大家将趴在人孔处的宁某某救出后，发现罐子里面还有一个人，由于人孔太小，无法将侯某某从人孔处救出，大约11时20分左右把罐体下部氮气管子拆掉后，才从下面管子孔处把罐体里面的侯某某救出来。双桃公司立即派车把2人送往新河镇卫生院，侯某某经抢救无效死亡，宁某某经抢救无生命危险，随即被转院至平度市第三人民医院，目前正在山东省立医院进行康复治疗，但宁某某因氮气窒息的缘故，只记得醒来后在平度市第三人民医院住院以及之后的一些事情，对住院之前的事情记不起来了。
经现场勘验，风机储槽罐位于双桃公司903车间二楼西北角，罐体侧面通有进、出的两根水管，循环水为储槽罐内的风机进行降温，罐体的外部下侧有一检漏阀，用于观察罐内是否漏水。风机储槽罐容量为8立方米，直径2米，罐体总长度3.5米，罐高2.45米，储槽罐安放在水泥台架上，罐体离地0.45米。罐体一侧的下部有一氮气出风孔，连有通氮气的管道，出风孔内径0.45米，出风孔下沿离地1.3米，上沿离地1.8米；氮气出风孔正上方0.2米处有一人孔（用于观察或者进出维修），人孔内径0.42米，人孔下沿离地高2米。储槽罐内部中间位置有一个风机，进水和出水两根管子通过罐体连通到罐子里面的风机上，起到对风机循环降温的作用，水管与风机的连接点在远离人孔的罐体里面，控制循环水的阀门开关位于罐体外部侧面。
经现场勘验分析及调查询问，事发时，侯某某和宁某某在未找到双桃公司903车间工作人员的情况下，擅自打开风机储槽罐的人孔，体形较瘦小的侯某某从人孔处进入罐体内部查看，宁某某站在氮气出风口管道上协助侯某某进行检查，因罐内氮气浓度过高致使侯某某窒息死亡，宁某某在做辅助性工作时也因氮气窒息受伤。经现场勘验发现，风机储槽罐的进水阀门打开后仍然漏水，加上侯某某是被人从管道出口处救出来的，说明侯某某进入风机储槽罐后还未来得及检查维修好故障便发生氮气窒息，宁某某在做辅助性工作时也因氮气窒息昏迷。
直接原因：
双桃公司于2016年2月5日对新安装的设备进行系统调试时，用氮气吹扫管道，致使系统中的风机储槽罐内充满氮气，系统相对密封，罐体中的氮气无法对流散发，氮气浓度过高，导致未办理受限空间作业证擅自进入储槽罐的侯某某氮气窒息死亡，宁某某在做辅助性工作时氮气窒息受伤。宁某某因窒息导致对以前的事不记得了，事发时又无第三者在场，事故调查组通过现场勘查、询问取证及判断分析，两人冒险进入受限空间作业是导致事故发生的直接原因。
间接(管理)原因：
1、青岛安装建设股份有限公司对职工的教育培训不到位，维修时的管理和沟通协调不到位。 （1）青岛安装建设股份有限公司仅在2015年6月19日对宁某某进行过一次施工前的安全教育培训，对侯某某无培训记录，2016年春节开工后对两人均未进行过培训，致使两人安全意识淡薄，擅自进入风机储槽罐作业。 （2）青岛安装建设股份有限公司在安排工人进入903车间维修作业时没有安排相关人员办理进入受限空间作业许可证，没有进行现场安全交底，也没有安排安全员进行现场监工，只是通过电话告知漏水点是去年维修过的那个风机储槽罐处，嘱咐工人先找双桃公司903车间工作人员看看怎么回事，与双桃公司存在沟通协调不足的问题。 2、青岛双桃精细化工（集团）有限公司平度分公司对外来施工人员的培训不到位，管理上有漏洞，沟通协调存在不足。 （1）双桃公司根据外来施工单位提供的名单对外来施工人员进行入厂前的培训，培训缺乏持续性、针对性和主动性，培训合格后发放《临时出入证》，工人持证后就可出入生产厂区，《临时出入证》一经取得长期有效，并且《临时出入证》上没有人员照片，没有编号，出入双桃公司生产区时，只要人员持证大多数情况不需要登记，或者多人结队进入时只登记一人信息。进入生产区的临时出入门处无监控设备，门卫处也没有侯某某和宁某某的登记记录，导致无法查证2人何时进入的903车间。 （2）双桃公司于2016年2月5日对903车间的设备进行过系统调试，调试后系统内充入了氮气。2月28日双桃公司通知安装公司维修储槽罐漏水故障时，只是告诉对方派人来维修时先找双桃公司工作人员，没有进行安全方面的交底，也没有交待来维修时先办理进入受限空间作业许可证，反映给安装公司漏水故障后也未安排相关人员到现场等候，或者到现场查看，只是等着对方来找，沟通协调存在不足。 （3）双桃公司903车间的设备安装工程还未完全结束（处于设备保运阶段），还未正式投产，出事当天又恰逢星期天，公司很多人员都在休假，暴露出管理上存在不足，对施工或者维修的管理不到位，导致没人注意到侯某某和宁某某何时进入的903车间，从2人发生窒息直至当天上午11点左右才被发现，管理上存在漏洞。
应急救援：
事故发生后，公安机关迅速控制了安装公司负责双桃903车间工程施工的项目经理覃某某。平度市委、市政府领导高度重视，要求相关部门迅速稳妥地做好应急处置和善后处理工作，市安监局、新河化工基地管委会、市公安局等相关领导及工作人员第一时间赶到现场调查了解情况。目前宁某某正在进行康复治疗，死者侯某某已火化，赔偿已到位，死者家属及亲友已离开平度返回肥城家中。
防范措施：
为汲取此次事故的教训，防止类似事故的再次发生，针对这次事故所反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施： （一）青岛双桃精细化工（集团）有限公司平度分公司要深刻吸取事故教训，认真查找并改进在管理方面存在的问题，加大对职工及外来施工人员的教育培训力度，提高对不同人员培训的针对性、持续性和主动性。要针对施工单位多、施工人员多的现状，制定切实有效的安全管理措施，对现场施工单位的资质和施工人员要彻底排查，杜绝无资质的单位和未进行培训人员进厂作业。要针对建厂期间环境多变的特点，在施工、检维修时要认真落实好对施工队伍的安全交底和安全告知工作。要针对目前设备保运阶段的特点，加强对903车间的安全管理，彻底查找整改隐患，在隐患彻底整改到位后方可按照相关规定投入生产。要加强对施工及作业现场的安全管理，特别是周未及节假日更要加强管理，做好各方面的统一协调管理工作，切实将企业主体责任落实全面到位。 （二）青岛安装建设股份有限公司要深刻吸取事故教训，认真查找在管理、教育培训等方面存在的问题，加大对职工的教育培训力度，不断提高职工的安全防护、自我保护意识和风险识别能力，坚决杜绝违章作业、违反劳动纪律现象，严格落实各项防范措施。要加强对施工人员和作业人员的安全教育培训工作，认真做好施工、维修时的安全交底和安全告知工作，真正将企业主体责任落实到各个岗位，及时消除安全事故隐患。 （三）负有安全监管职责的部门及新河化工基地管委会要认真汲取教训，进一步强化安全生产执法检查工作，重点加强企业建设、试生产等重点环节的安全监管，督促辖区企业将主体责任落实到位。新河化工基地管委会要针对部分企业建设期间及设备安装期间的安全生产特点，提高企业建设期间安全监管的针对性和有效性，防范类似事故发生。 防范和整改措施落实情况报平度市安监局备案。