宁远县新美雅陶瓷有限公司煤气发生站风冷器检修“1·17”较大煤气爆炸事故

事故经过：

2016年1月15日上午7点左右煤气炉停工，准备由外聘的专业公司对设备进行检修和清洗；当天下午4时左右，煤气站长欧阳立兵召集煤气站全体员工开会，安排文小平、欧国富、文国柱、郭辉、胡庚付、肖碧松6人在17日上午拆风冷器上面的盲板。17日9时左右，在停炉时间过短（仅2天）且系统内温度还有200多度，以及没有完全置换和吹扫风冷器内部残留的煤气并进行浓度测定的情况下，文小平、欧国富在平台上用电动风炮机和手动扳手拆开风冷器第一块盲板后，空气渗入与风冷器内部残余煤气形成爆炸性混合气体，在拆卸风冷器第二块端盖盲板螺栓的过程中，使用电动风炮机和铁制扳手敲击、摩擦、碰撞产生的火花引爆风冷器内部爆炸性混合气体，导致爆炸事故发生（发生爆炸时，欧国富、文小平用电动风炮机和手动扳手下螺丝，文国柱把下掉的螺丝取出来仍到地下，胡庚付把仍到地下的螺丝、螺帽捡起来放进塑料桶内，郭辉往风冷器其它螺丝上涂防锈漆，肖碧松在远处巡视），风冷器出气箱顶盖及部分箱体开放性掀开，造成在风冷器顶盖拆卸作业人员3人死亡、3人受伤。

直接原因：

新美雅陶瓷公司煤气站员工在拆卸风冷器顶部盲板过程中，严重违反《工业企业煤气安全规程》（GB6222-2005）标准规定的关于风冷器维修必须遵循的操作程序和步骤，在停炉时间过短（仅2天）且系统内温度还有200多度，以及没有完全置换和吹扫风冷器内部残留的煤气并进行浓度测定的情况下，拆开风冷器第一块盲板后，空气渗入与风冷器内部残余煤气形成爆炸性混合气体，在拆卸风冷器第二块盲板螺栓的过程中，又违反规程使用电动风炮机和铁制扳手敲击、摩擦、碰撞产生火花，引爆风冷器内部爆炸性混合气体，导致爆炸事故发生。

间接(管理)原因：

1、煤气站站长违章指挥。新美雅陶瓷公司煤气站站长欧阳立兵严重违反《工业企业煤气安全规程》（GB6222-2005）煤气设施操作与检修规定，明知本人不知道煤气炉检修的操作规则，对煤气炉进行检修需要有资质的专业机构和专业人员才能操作，也知道煤气站的工人不具备煤气炉检修能力，且在未制定检维修作业方案和安全措施的情况下，违章指挥煤气站工人对煤气站风冷器进行检维修作业。 2、企业安全管理不到位。新美雅陶瓷公司主要负责人对煤气站检修安全工作重视不够，董事长潘锦标对煤气站的检维修安全生产工作疏于管理，对站长欧阳立兵是否具备检维修能力不过问，对公司近年来由煤气站站长安排普通工人搞机修情况明知不符合有关安全生产要求，但仍听之任之。厂长罗润金（同时负责全厂安全生产工作）对聘请欧阳立兵任煤气站站长把关不严，不认真审核其是否具备煤气站安全生产管理能力和知识；对欧阳立兵停炉2天后就组织开盖安排没有认真组织研究；对欧阳立兵安排进行检维修的工人，明知他们年龄较大是普通的工人、缺乏检维修能力，却没有制止；对欧阳立兵提出的配备煤气炉机修工、仪表察看员和气体浓度检测员工作人员的建议，不重视、不落实。 3、企业培训教育不到位。新美雅陶瓷公司对煤气站从业人员进行与其所从事岗位相应的安全教育培训不到位，煤气站从业人员不了解、不知晓检维修和岗位安全操作技能和风险防控；无开展安全生产教育培训和考核结果记录。 4、工业园区属地安全监管责任落实不到位。宁远工业园区党工委委员邓厚成、安监站站长周松梅、安监员张超对检查中发现的新美雅陶瓷公司煤气站从业人员未经安全知识教育和技术操作培训并经考试合格上岗的问题，督促整改落实不力，属地监督管理不到位。 5、县安监局安全监管责任落实不到位。县安监局作为县级人民政府负责安全生产监督管理职责的部门，对新美雅陶瓷公司无从业人员安全知识教育和技术操作培训计划并经考核合格上岗的问题，督促整改落实不力，监督管理不到位。

应急救援：

1、新美雅陶瓷公司事故报告情况 17日上午9时左右，正在煤气站外面水池附近维修监控线路的采购员霍伟红看见煤气站发生事故，立即打电话报告了厂办主任蒋桂茂，蒋桂茂接到电话后马上就拨打了120急救电话和110报警（约20分钟后120急救车赶到事故现场对伤亡人员进行了处理，将伤者送到县中医院进行抢救）；正在厂区办公的新美雅陶瓷公司厂长罗润金接到事故报告后，迅速赶到事故现场处置；9时18分，在外地的董事长潘锦标将事故情况向工业园区管委会主任郑运辉进行了报告。 2、当地政府应急处置情况 宁远县委、县政府接到事故报告后，立即启动应急预案。市委、市政府接到事故报告后，高度重视，市委书记陈文浩、市长易佳良分别作出重要指示。市委副书记张严，市委常委、副市长蒋善生，市委副秘书长杨社顺，市政府副秘书长、市安监局长段灵利，宁远县委、县政府负责同志等分别带领市、县有关部门负责同志赶赴事故现场，组织开展应急救援和伤员救治工作。 3、医疗救治和善后处理情况 县委、县政府认真稳妥做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，与三名死者家属已全部达成赔偿协议，赔付款项已到位（分别赔付71.8万、63.8万、64.5万），死者已全部火化，善后事宜已处理完毕。三名伤者得到及时救治，经有关部门鉴定，均系轻微伤。

防范措施：

1.进一步落实企业主体责任。新美雅陶瓷公司要进一步落实企业安全生产主体责任，严格落实安全生产各项管理制度，生产过程中要严格落实各项操作规程；进一步加大设备设施检修安全管理力度，确保设备设施检修安全；加强对各生产线安全生产行为的监督管理，督促全面开展安全隐患排查和治理工作；加大安全教育和培训力度，全面提高从业人员安全素质。 2.进一步落实属地监管责任。宁远工业园区要进一步落实属地管理责任，切实加强对工业园陶瓷生产企业及其他企业的安全监管，督促各生产企业制定并严格落实安全生产各项管理制度和各项安全操作规程，确保生产安全。 3.进一步落实部门监管责任。要规范行业管理部门的安全监管职责，特别是涉及多个部门监管的行业领域，按照“管行业必须管安全”的要求，明确、细化安全监管职责分工，消除责任死角和盲区。县经信委、安监局等有关部门要切实加强对全县陶瓷生产企业等工贸行业的安全监管，督促企业制定并严格落实安全生产各项管理制度和安全操作规程，确保生产安全。 4、化工作措施。宁远县委、县政府、工业园区和有关部门牢固树立安全发展理念，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，落实属地监管，实现责任体系“五级五覆盖”。要举一反三，深刻吸取事故教训，要督促企业落实安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位，坚决杜绝此类事故发生。