天津荣程集团唐山特种钢有限公司“12·19”较大中毒窒息事故

事故经过：

2015年12月19日7时20分，荣程特种钢公司炼铁厂白灰作业区甲班班长刘小光组织召开班前会，安排了当班的工作任务，交代了安全注意事项。7时45分，班前会结束，各岗位工到岗进行开工前的设备巡检工作。8时左右，各岗位开始正常作业。8时50分，因炼钢厂停止炼钢，煤气量供应不足，公司总调度室调度员党伟业通知白灰作业区主控室主控工戚小芬白灰窑停烧。接到通知后，戚小芬电话告知动力厂5万m3煤气柜岗位主值王占山：白灰作业区准备停窑，请适当减压。随后戚小芬使用对讲机通知丙班看火工秦振权停窑。8时55分，白灰作业区停窑完毕。8时57分（动力厂5万m3煤气柜仪表显示时间8时51分，与北京时间存在6分钟误差），动力厂动力作业区5万m3煤气柜煤气加压机出口瞬时压力达到16.03KPa。此压力经510米长的管道传递，并经炼钢烤包用户少量使用，8时58分到达炼铁厂白灰作业区煤气管道排水器时的压力为14.93KPa，超出排水器水封承压上限（13KPa），造成排水器水封击穿,煤气泄漏。

9时左右，白灰作业区作业长靳树光通过对讲机安排甲班出灰工王占军打扫作业区卫生。9时02分，王占军前往200m3白灰窑出灰口处取清扫工具时，发现出灰口处安装的固定式煤气报警仪报警（报警仪显示煤气浓度为30ppm）。王占军取完工具后，途经200m3白灰窑休息室时，听到休息室内的固定式煤气报警仪也在报警，便立即向靳树光报告了煤气报警情况。接到报告后，靳树光安排秦振权前往140m3白灰窑加压机室取空气呼吸器，准备查找煤气泄漏点。9时10分，秦振权携带空气呼吸器与靳树光一起查找煤气泄漏点时，发现进口煤气管道排水器地坑坑口处的固定式煤气报警仪显示煤气浓度为1100ppm，两人初步确定煤气泄漏点在进口煤气管道排水器地坑内。靳树光安排秦振权佩戴空气呼吸器到地坑内进一步查找煤气泄漏点，其在坑口处负责看护。9时30分，秦振权佩戴空气呼吸器下到地坑内查找煤气泄漏点时，突然晕倒。靳树光发现情况后，立即呼喊正在附近（距离10米左右）打扫卫生的甲班上料工张守军，让其取空气呼吸器并喊人。9时34分，靳树光在未佩戴空气呼吸器的情况下，贸然下到地坑内对秦振权实施救援，晕倒在坑底。9时36分，现场作业人员相继赶到事发坑口，并采取了关闭白灰窑煤气管道盲板阀和打开车间放散等应急措施，同时拨打了“119”、“120”紧急救助电话。9时43分，甲班班长刘小光和上料工张守清佩戴空气呼吸器，下到地坑内对靳树光和秦振权实施救援。现场人员将电焊机焊把线顺到坑底，刘小光和张守清将焊把线栓系在秦振权身上，在坑口人员的配合下，合力将秦振权救出地坑，现场人员随即对秦振权实施心肺复苏。因张守清所佩戴空气呼吸器压力报警，在将秦振权救出后，张守清上到了地面，刘小光则继续下到坑底对靳树光实施救援。9时50分，刘小光在对靳树光实施救援过程中，也晕倒在坑底。

直接原因：

荣程特种钢公司动力厂动力作业区煤气加压机出口压力超压致使煤气管道压力超过炼铁厂白灰作业区地坑内排水器承压上限，导致煤气排水器击穿，造成煤气泄漏。 靳树光违章指挥秦振权进入煤气危险区域查找煤气泄漏点，秦振权进入煤气危险区域时未正确佩戴空气呼吸器，导致中毒窒息，是事故发生的直接原因；施救过程中，靳树光未佩戴空气呼吸器、刘小光使用空气呼吸器不当导致两人相继中毒窒息，是事故扩大的直接原因。

间接(管理)原因：

1.荣程特种钢公司应急管理不到位。在发生煤气泄漏的情况下，炼铁厂白灰作业区现场人员未按照《工业企业煤气安全规程》（GB6222-2005）11.1.1“发生煤气中毒、着火、爆炸和大量泄漏煤气等事故，应立即报告调度室和煤气防护站”的规定，采取正确的应急处置措施，向公司调度室和煤防站报告，而是违章指挥作业人员冒险进入煤气危险区域；应急演练针对性不强，覆盖面不广，致使部分作业人员未能正确使用煤气防护装备和器材，导致事故发生及扩大。 2.荣程特种钢公司日常安全管理不到位。炼铁厂白灰作业区管理人员未能严格履行安全生产管理责任，违章指挥、违章作业。现场作业人员违反《有限空间安全作业五条规定》（国家安监总局令第69号），“第一条，必须严格实行作业审批制度，严禁擅自进入有限空间作业”及“第二条，必须做到先通风再检测后作业，严禁通风、检测不合格作业”的规定，违章作业，未经审批、通风及检测，便进入有限空间作业。 3.荣程特种钢公司安全教育培训不到位。白灰作业区管理人员在明知煤气管道排水器地坑内发生煤气泄漏，且有一名作业人员中毒窒息的情况下，冒险进入地坑内施救，安全意识淡薄，对违章作业的危险性认识不足，自我防范意识差；部分从业人员未取得涉煤气岗位特种作业资格证，违规从事涉煤气作业。 4.荣程特种钢公司动力厂动力作业区煤气加压机操作人员履行岗位职责不到位，白灰作业区停用煤气后，未及时发现煤气加压机出口压力超压（动力厂动力作业区煤气柜岗位操作规程规定煤气加压机出口上限压力值7.5KPa），加压机转速未及时调整至与之相匹配转速，致使煤气管道压力超过炼铁厂白灰作业区地坑内排水器承压上限，导致煤气排水器击穿，造成煤气泄漏。 5.滦南县倴城镇党委、政府对辖区范围内的安全生产工作安排部署、监督检查不到位，个别负有安全监管职责的干部和工作人员对职责范围内的安全生产责任落实不到位。 6.滦南县安全监管局履行工矿商贸行业安全生产监督管理职责不到位，对企业应急救援工作监督指导不力。 7.滦南县人民政府对安全生产工作督促落实不到位。

应急救援：

9时57分，“120”急救人员到达作业现场，对秦振权采取紧急救治措施。9时58分，公司安监处安全员朱晨佩戴空气呼吸器下到地坑内，对靳树光和刘小光实施救援。10时02分，将靳树光救出地坑，朱晨也随之上到地面，查看空气呼吸器压力（压力值在20mpa以上）。10时03分，朱晨和公司安监处安全员王玉海佩戴空气呼吸器下到地坑内对刘小光实施救援。10时06分，将刘小光救出地坑。“120”急救人员对三人采取紧急救治措施后，送往滦南县医院继续抢救。后经抢救无效，三人相继死亡。

防范措施：

（一）天津荣程集团唐山特种钢有限公司要切实加强应急管理，健全完善应急协调联动机制和快速反应机制，要进一步完善应急预案并加强演练，提高应急演练的针对性和员工覆盖面，保证煤气等危险区域作业人员均能正确使用应急防护器材和装备。 （二）天津荣程集团唐山特种钢有限公司要建立健全并严格落实各项安全生产规章制度和操作规程，在涉煤气作业、进入有限空间作业时，要严格执行《工业企业煤气安全规程》和《有限空间安全作业五条规定》等相关规定，确保作业安全。 （三）天津荣程集团唐山特种钢有限公司要加强安全教育培训，特别要加强特种作业人员的安全教育培训，所有涉煤气作业人员必须持证上岗，确保作业人员具备本岗位相应的安全知识和安全操作技能。 （四）天津荣程集团唐山特种钢有限公司要对动力厂煤气加压机加装超压报警装置，当煤气加压机出口压力达到一定值时报警；增加设备联锁装置，当煤气压力达到极限值时自动切断，消除人为因素的影响；在各用户煤气烧嘴处增设防煤气回火装置等，确保煤气输送、使用安全。炼铁厂要对锈蚀严重、存在安全隐患的煤气排水器等进行更换，按《工业企业煤气安全规程》补足排水器下降管阀门和煤气排水器法兰螺栓，确保煤气设备安全运行。 （五）滦南县倴城镇党委、政府要严格按照《中共唐山市委、唐山市人民政府关于实行安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的意见》（唐字〔2014〕21号）要求，切实加强对安全生产工作的领导，全面落实党政领导干部的安全生产责任，不断加大对辖区内工矿商贸企业的安全生产监督检查力度，加大对非法违法企业的查处和打击力度，确保“属地管理”职责落实到位。 （六）滦南县安全监管局要加大企业应急管理工作的监督和指导力度。要认真吸取此次事故教训，重点加强冶金、危化企业应急管理工作的监督检查。要采取“四不、两直”方式，对企业的应急演练、突发问题处置情况进行突击检查，督促企业做好应急救援队伍、装备、物资准备，指导企业进一步完善应急预案并加强演练，确保企业的每一名员工都能熟知应急预案，都能熟练、正确使用应急防护器材，确保一旦发生事故或险情企业能够及时有效应对、科学处置。 （七）滦南县人民政府要按照“党政同责、一岗双责、失职追责”的要求，进一步强化责任、强化督查、强化落实，严格执法、严格考核、严格问责，切实把当前安全生产各项工作措施落到实处。要按照省、市《关于县域安全生产监管规范化建设推进方案》的要求，着力推进全县、乡、村及各部门安全生产“五级五覆盖”责任体系，切实发挥好乡镇党委、政府安全生产“属地管理”责任和各部门的“行业监管”责任。