滨州市山东富凯不锈钢有限公司“11.29”重大煤气中毒事故
事故经过：
富凯公司煤气管道 2015 年 5 月 23 日投入使用后，运行基本正常。11 月 20 日，富凯公司转炉（1#炼钢）停产后，15 吨燃气锅炉继续运行，所用煤气由广富集团炼钢二厂转炉（2#炼钢）供给。事故发生前，企业巡检人员未发现煤气输送相关设备和管道运行的异常现象。11月29日17时开始，企业员工陆续下班，部分员工经由事故发生区域的通道离开。17 时 15 分开始，事故发生区域光线逐渐昏暗直至漆黑。17 时 40 分许，煤气管道内煤气突然泄漏，随西北风向东南方向扩散，致使下班后路经北侧通道的 9 名企业员工（含 2 名广富集团优特钢车间员工），以及优特钢车间水处理操作室正在值班的 1 名企业员工中毒死亡，广富集团技术中心大楼一层化验室内 6 名质检员、化验室西门外 1 名物料管理员中毒受伤。
直接原因：
1#排水器存在安全缺陷，未按规定设置水封检查管头，不能 检查水封水位，在顶部放散管阀门关闭后，排水器桶体腔内水封 上部形成密闭空间。煤气输送工艺存在安全缺陷，转炉煤气直接 供给锅炉使用，未经煤气柜系统稳压、缓冲和混匀成分，煤气管 网压力频繁波动。在煤气管道运行过程中，排水器桶体腔和落水 11 管、溢流管内的水伴随煤气管网的压力波动呈现波动性摆动，煤 气冷凝水通过落水管大量降落时，水中夹带的部分煤气气泡析出 后进入密闭空间；随着上部密闭空间气体（含空气、煤气）体积 不断增加，下部水从溢流管口被排出后水位不断降低，直至有效 水封水位持续下降，水封被煤气压力瞬间击穿，管道内煤气通过 排水器溢流管口大量泄漏。此外，事故发生当晚，事故现场大雾 天气、能见度低、气压低、风速低、地势低，导致煤气泄漏后在 下风向大量扩散积聚，造成下班后路经厂区北侧通道和附近岗位 正在上班的企业职工中毒伤亡。
间接(管理)原因：
1．广富集团及富凯公司违法违规建设煤气管道和相关附属 设施，安全生产管理制度和安全操作规程不健全、不落实，安全 生产主体责任落实不到位。 （1）煤气管道工程未经正规设计。广富集团没有委托具备 相应资质的单位进行工程设计，直接组织施工单位绘制草图进行 管道施工安装，没有进行工程监理，也没有办理建设项目有关审 批手续，致使煤气管道建成投用后存在着转炉煤气未经煤气柜混 匀加压、煤气管网压力波动，煤气输送主管管底距地面净空高度 不够，排灰阀选型、选材和设置不符合规范要求等安全隐患，以 及煤气管道排水器由不具备设计、设备制造资质的施工单位设计 并制作，存在重大安全缺陷等。 （2）安全生产管理混乱。富凯公司虽是独立法人，但其安 全生产工作由广富集团统一管理，安全生产管理机构及人员配备 不符合安全生产法律法规要求，安全管理制度不健全，安全生产 责任制不完善。广富集团对煤气设施没有明确划分安全管理区 域，明确安全责任，对进厂外来煤气管道施工队伍也没有按照有 关规定进行安全培训。 （3）安全检查不到位。广富集团部署的每月炼钢车间专项 安全检查没有落实到位，2015 年 11 月份没有开展专项安全检查。 日常巡检没有相应的标准规定，未将排水器内水位变化列入巡检 22 内容，未能发现 1 号排水器内水位下降的问题和隐患，没有及时 补水，致使水封最终被击穿。 （4）安全防护措施不落实。没有按照《工业企业煤气安全 规程》（GB6222）规定，在煤气危险区（如风机房和煤气发生设 施附近）的关键部位设置警示标志和一氧化碳监测装置，提醒注 意煤气泄漏，未对一氧化碳浓度定期测定；没有在排水器上设检 查管头，未对水封液位定期检查。另外，煤气管道内煤气温度、 压力和流量等参数的监测检验装置设施不健全，附属排灰阀组阀 门、V 性水封等部位的防冻保温措施不完善。 2、邹平县青阳镇居民李玉良冒用他人施工资质，违法违规 设计施工煤气管道及其附属设施。 负责煤气管道施工安装的李玉良施工队没有管道工程设计 和施工资质，伪造山东福源设备安装有限公司公章、财务专用章、 合同专用章和法定代表人印章，冒用山东福源设备安装有限公司 资质承揽煤气管道工程，自行设计煤气管道和排水器等施工草图 进行安装，工程设计和施工存在严重缺陷。 3.滨州市、邹平县安全监管和经信部门履行安全生产监督检 查、行业安全管理职责不到位。 23 （1）邹平县安监局负责监督检查冶金、有色、建材、轻工、 纺织、机械行业的安全生产工作。履行冶金行业安全生产监督检 查职责不到位，督促企业落实安全生产主体责任不力；落实上级 安排部署，特别是省、市安委会《全面开展安全生产大检查深化 “打非治违”和专项整治工作方案》以及省、市安监局《关于开 展企业外包工程安全生产专项执法检查的通知》不到位，开展辖 区内企业外包工程安全生产专项执法检查工作不力，未将事故 发生段煤气管道外包工程列入检查范围。 （2）邹平县经信局负责工业和信息化行业的安全生产管理 工作。贯彻落实上级安排部署不力，未按照邹平县委、县政府文 件要求，正确履行工业和信息化行业安全生产管理工作职责，未 将工业和信息化行业安全生产管理职责分解到具体股室及工作 人员。 （3）滨州市安监局负责监督检查工矿商贸生产经营单位贯 彻执行安全生产法律法规情况及其安全生产条件。贯彻落实上级 安排部署不力，督促邹平县安监局履行冶金行业安全生产监督检 查职责不到位，跟踪督导邹平县安监局开展辖区内企业外包工 程安全生产专项执法检查工作不力。 4.地方党委、政府履行安全生产属地管理职责不到位。 24 （1）邹平县青阳镇党委、政府贯彻安全生产法律法规和上 级安排部署不到位，履行安全生产属地管理职责不力，对辖区内 企业安全生产工作组织领导不力，督促企业落实安全生产主体责 任不到位。 （2）邹平县党委、政府贯彻安全生产法律法规和上级安排 部署不到位，履行安全生产属地管理职责不力；督促企业落实安 全生产主体责任不到位，督促指导有关职能部门和青阳镇党委、 政府落实安全监管责任不到位。 （3）滨州市政府督促指导邹平县党委、政府和有关职能部 门履行安全生产属地管理和部门监管职责不到位，督促企业落实 安全生产主体责任不到位。
防范措施：
（ 一 ） 牢固树立安全生产红线意识 。各级党委、政府、负有 安全生产监督管理职责的部门和广大企业，要以习近平总书记、 李克强总理重要指示批示精神为指引，认真贯彻落实党的十八届 五中全会和中央经济工作会议、中央城市工作会议和全国、全省 安全生产工作会议精神，进一步强化安全发展理念和安全生产红 线意识，坚定不移保障安全发展，狠抓安全生产责任制落实，强 化“党政同责、一岗双责、失职追责”，坚持人民利益至上，坚 持以人为本、以民为本，切实落实安全生产的企业主体责任、部 门监管责任、党委和政府领导责任，狠抓改革创新、依法治理、 基础建设、专项整治等重点工作，坚决堵塞各类安全漏洞，坚决 遏制重特大事故频发势头，促进安全生产形势持续稳定向好，确 保人民生命财产安全。 （ 二） ） 严格 执行施 金属冶炼建设项目安全设施 “ 三同时” ” 制度 。 金属冶炼建设项目（包括新建、改建、扩建工程项目）的安全设 施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。 建设单位应当按照国家有关规定，委托具有相应资质的安全评价 35 机构，对其建设项目进行安全预评价，并编制安全预评价报告； 委托具有相应资质的设计单位对建设项目安全设施同时进行设 计，编制安全设施设计，按照国家有关规定报经安全监管部门审 查。施工单位必须具备相应资质，严格按照批准的安全设施设计 和相关施工技术标准、规范施工，并对安全设施的工程质量负责。 工程监理单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监 理，并对安全设施的工程质量承担监理责任。建设单位应当组织 对建设项目安全设施进行竣工验收，并形成书面报告备查，验收 合格后方可投入生产和使用。 （ 三） ） 切实加强涉及煤气工贸企业的安全生产管理。 。涉及煤 气生产、储存、使用和管道输送的工贸企业，要严格按照《工业 企业煤气安全规程》（GB6222）、《山东省冶金煤气安全生产重点 措施》等标准规定，建立健全各项煤气安全管理规章制度和安全 操作规程，按规定设置一氧化碳监测报警、警示标志、个体防护 器具等安全设施，落实煤气作业审批制度和安全防范措施，加强 煤气安全管理人员和从业人员（含相关方从业人员）安全生产教 育培训，认真分析煤气作业风险、制定有针对性的煤气专项应急 预案并加强演练。要对煤气管道的排水器、排灰阀、V 型水封等 易发生煤气泄漏的部位进行安全论证，排查整改存在的问题和隐 36 患，坚决消除排水器桶体腔上部形成密闭空间导致气体积聚、水 封水位下降的安全隐患。要加强煤气管道运行维护管理，做好寒 冷季节相关设备设施易积水部位的保温防冻工作。要不断提高从 业人员的安全操作技能和责任心，加强煤气设备安全巡检和点检 工作，及时发现泄漏隐患，堵塞安全管理漏洞。 （ 四 ） 进一步落实 企业 安全生产主体责任 。涉及煤气生产、 储存、使用和管道输送的工贸企业，都要按照《安全生产法》、 《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》 （省政府令第260 号）等法律法规的规定，建立、健全安全生产责任制度，实行全 员安全生产责任制，明确主要负责人、其他负责人、职能部门负 责人、生产车间(区队)负责人、生产班组负责人、一般从业人员 等全体从业人员的安全生产责任，并逐级进行落实和考核。要认 真落实企业的安全生产组织机构、规章制度、安全投入、安全管 理等安全生产主体责任，建立健全隐患排查治理机制，认真开展 自查自改，实施隐患排查治理闭环管理，对检查发现的隐患建立 台账，逐一按要求进行整改；对一时难以整改的重大隐患制定限 期整改方案，做到整改责任、措施、资金、时限、预案“五落实”， 并向当地政府有关部门报告。 （ 五） ） 深入 开展 工贸企业煤气管线安全专项检查 工作。 。各级 37 安全监管、经信等部门要组织执法检查力量，必要时聘请专家参 加，深入开展冶金等工贸企业煤气管线安全专项检查工作。重点 检查：煤气管线是否符合国家有关设计、施工、验收的规定要求； 煤气工艺、技术是否经过安全评估和论证；煤气管线的材质及辅 助设备、设施是否符合安全标准规范要求；企业是否制定煤气安 全管理制度和操作规程，是否定期对煤气管线进行巡检和点检， 并记录在册；是否制定了煤气专项应急预案，并定期开展演练和 评估等。要做到检查不漏一企、不留盲区，实现“全覆盖、无缝 隙”，同时建立检查台账，并根据企业存在问题的大小，分别采 取同时实施执法处罚 、 停产停业整顿、限期整改等措施，督促企 业及时消除事故隐患，确保煤气管线安全运行。 （ 六 ） 认真 履行安全生产属地监管 职责 。滨州市、邹平县政 府及其有关部门要认真落实地方政府属地监管责任和行业主管 部门安全生产管理职责、安全监管部门监督检查职责、专业监管 部门监管职责，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、 管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的原则，摸清本 地区冶金等工贸企业的现状，逐一明确行业主管部门和专业监管 部门，以适当形式确认公布，全面落实网格化、实名制监管，杜 绝责任“空档”和监管“盲区”。要深入开展安全生产隐患大排 38 查快整治严执法集中行动和企业安全生产主体责任落实情况专 项执法检查工作，督促所有企业自查自改、治理隐患，责令广福 集团重新设计施工煤气管道，消除安全隐患，确保生产安全。要 持续开展“打非治违”专项行动，严厉查处非法违法生产经营建 设行为，严把建设项目立项、环境评价、安全审查关，从源头上 治理安全隐患，防范各类事故发生。