枣强县紫裘皮草有限公司“10·14”中毒窒息事故

事故经过：

事发地点为枣强县紫裘皮草有限公司（以下简称紫裘皮草公司）污水处理车间预曝调节池。该池为混凝土结构，长11米，宽4.2米，深3.8米，顶部为混凝土预制板盖板，在池子东南角留有长1.6米、宽0.7米的人孔口,为有限空间。

2015年10月14日9时30分左右，紫裘皮草公司污水处理车间当班工人王廷召在清理预曝调节池作业过程中，中毒昏厥倒在池中。在事发现场的公司职工王召海、孔令起和附近的刘晓铎3人，在未采取任何安全防护措施的情况下，先后顺竹梯下到池底盲目救援，均中毒昏厥倒在池中。

直接原因：

污水处理车间当班工人王廷召在清理预曝调节池作业过程中违规操作，未穿戴安全防护用品，吸入硫化氢等有毒混合气体后中毒窒息死亡，是事故发生的直接原因。其他人员未采取任何防护措施，盲目施救，先后中毒窒息死亡、受伤，导致事故扩大。

间接(管理)原因：

1.紫裘皮草公司违规生产。在枣强县环保部门批准的试生产期满后，未提出建设项目环境保护延期验收申请，违规组织生产。 2.紫裘皮草公司未严格落实《有限空间安全作业五条规定》。在清理预曝调节池作业时未落实作业审批制度；未落实“先通风、再检测、后作业”规定；作业人员未经安全培训，未穿戴个人防中毒窒息等防护装备冒险作业；未制定应急措施，作业现场未配备应急装备。 3.紫裘皮草公司安全生产主体责任落实不到位。公司法人代表和经理两位主要负责人均未取得安全管理资格证；未设立安全管理机构，未配备专兼职安全管理人员；隐患排查和教育培训不到位；在有关部门组织开展的有限空间作业安全生产专项整治活动自查自改环节中，未对本单位有限空间作业条件进行确认。 4.枣强县大营镇党委、政府履行属地安全监管责任不到位。未严格落实安全生产“党政同责、一岗双责”规定，对“打非治违”工作落实不力，对紫裘皮草公司违规生产失察，对其存在的有限空间作业安全隐患失察。 5.枣强县环保局履行监管职责不到位。未严格按照法律法规的相关规定，对紫裘皮草公司试生产期满后采取相应措施，对企业违规生产失察。 6.枣强县安全监管局履行安全监管职责不到位。对紫裘皮草公司督导检查不到位，对其存在的有限空间作业安全隐患失察。 7.枣强县政府对有关部门和大营镇安全生产工作督促指导不到位。

应急救援：

9时30分左右，鞣制车间马雪亮听到污水处理车间有人呼救，跑过来时看到王召海、孔令起、刘晓铎3人先后顺竹梯下到池中。等马雪亮跑到池子前，发现下到池子中的3人均倒在了池底。 马雪亮立即喊人救援，公司职工张其月、朱红忠、张西冰、刘建军、程龙等人先后赶到事发地点，开始用鼓风机向池中鼓风。 马雪亮把绳子捆到张其月身上，将其送至池底，张其月将三角带套到刘晓铎腋下，由地面上的人将其救出，之后，张其月感觉头晕憋气，遂返回地面。张西冰用同样方式连续救出2人后，也感觉不舒服，升至地面后，张其月再次下到池中将另外1人救出。 救援人员现场给中毒人员采取按压心脏、清理口中淤泥等急救措施，并先后送至枣强县大营中心卫生院救治。其后，刘晓铎转至哈励逊国际和平医院继续治疗，无生命危险；王廷召、孔令起和王召海3人转至枣强县人民医院，经抢救无效死亡。

防范措施：

（一）紫裘皮草公司要严格履行安全生产主体责任。要按照安全生产“五落实五到位”规定，建立健全安全生产责任制、管理制度和操作规程，设立安全生产管理机构或配备专兼职安全生产管理人员，强化职工“三级”教育和培训。严格落实有限空间作业相关规定，加强应急演练，强化隐患排查治理，做好日常安全管理，严格依法依规进行生产经营，确保安全生产。 （二）枣强县大营镇党委政府要依法履行属地监管责任。一是要根据工业企业集中的特点，切实解决安全监管力量薄弱问题，严格按照乡镇安全监管规范化建设要求，完善安全监管责任体系，健全相关制度和机制，把安全监管职责落到实处。严格按照“四个必须”要求，加强安全监管队伍建设，切实提高安全监管人员的履职能力；二是要建立推动工作落实机制和责任追究机制，确保上级关于安全生产的一系列决策部署真正落实到企业，推动企业安全生产主体责任的落实；三是要深刻汲取事故教训，开展警示教育，以案说法，举一反三，全面部署开展皮毛硝染企业“大宣传、大排查、大整治”集中行动，消除事故隐患，提升企业本质安全水平，杜绝类似事故再次发生；四是要认真落实乡镇安全生产“打非治违”主体责任，深入开展“打非治违”专项行动，严格按照“四个一律”要求，严厉打击各种非法违法生产经营建设行为。 （三）要切实加强对一般行业中涉及有限空间作业企业的安全监管。各相关负有安全监管职责的部门要按照“管行业必须管安全”的原则，结合县域行业特点，针对皮毛硝染等重点行业有限空间作业环节开展“大宣传、大排查、大整治”专项行动。一是将国家安全监管总局《有限空间安全作业五条规定》、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行条例》作为企业培训内容，提高企业人员风险意识和自救、互救能力；二是组织开展有限空间作业安全生产专项整治活动。根据省安全监管局《关于进一步加强工贸企业有限空间作业安全监管的通知》要求，对辖区内相关企业进行详细排查确认，彻底摸清有限空间底数并建立安全监管工作台账。三是督促指导相关企业落实《有限空间安全作业五条规定》要求，建立健全有限空间作业审批、通风检测、现场管理、专项安全教育培训等制度和各项安全操作规程，严禁未经许可擅自进入有限空间作业和盲目施救。 （四）枣强县各级党委政府要大力推动安全生产“党政同责、一岗双责”规定的贯彻落实，按照“管行业必须管安全、管生产经营必须管安全、管业务必须管安全”的要求，各职能部门各司其职，各负其责，协调联动，形成齐抓共管的安全生产工作格局。要进一步强化对基层“打非治违”工作的组织领导，建立健全相关工作机制和责任体系，广泛发动群众参与，落实奖惩措施，对非法违法生产经营建设行为形成震慑作用，营造良好的安全生产环境。