关于甘肃公司甘谷发电厂“5.13” 人身群伤事故的通报

2011年5月13日08时09分，甘肃发电公司甘谷发电厂处理#2炉（SG-1025/18.55-M725）捞渣机（GBL12tX40）故障结束后，在处理冷灰斗蓬灰渣过程中，灰渣突然塌落至冷灰斗，大量热汽、热水、热渣从冷灰斗喷出，导致在捞渣机上部平台和地面工作的9人不同程度烫伤。

目前，其中两人（设备部主任、发电部副主任）抢救无效死亡，其他七名伤员（设备部副主任、发电部除灰专工、两名检修工、三名消防员）已经转送西安救治。事故的详细情况正在调查中，为广泛深入吸取事故教训，现将事故简要情况通报如下。

一、事故经过

5月12日9时15分，检修人员处理“捞渣机找中心、链条入轨并找平衡”，开出热力机械第一种工作票，工作内容为“2号炉捞渣机链条调整消缺”，发电部运行值班人员于10时07分许可开工。17时30分检修工作完工，押票试转，捞渣机过流跳闸，判断故障为捞渣机链条刮板卡涩，随即办理工作票延期手续，处理刮板脱落、销轴掉落缺陷。22时47分消缺结束。运行人员进行系统恢复。

13日0时25分注水结束，运行人员组织开始排渣。西侧关断门打开后焦渣排放正常，东侧焦渣下落不畅，经检查在冷灰斗处灰渣蓬住。

2时10分，值长向带班领导汇报后联系设备部、消防队等有关人员，并调来消防车进行冲渣排渣。工作至13日5时许，效果仍不明显。现场生产管理人员、工程技术人员等到集控室旁会议室研究下一步处理方案。

7时40分左右，生产副厂长、设备部主任、副主任、锅炉点检长、副总工程师兼发电部主任、发电部副主任、发电部除灰专工、检修项目部经理等人返回现场。生产副厂长看了情况后，回办公楼组织8点生产调度会，副总工程师兼发电部主任接电话后去查看脱硫系统缺陷，发电部副主任回集控室，锅炉点检长身体不适也离开了现场。

约08时10分，突然发生大量灰渣塌落,锅炉下水封被破坏，热汽、热灰渣从捞渣机与液压关断门（打开状态）结合部喷出，造成9名人员被烫伤。电厂立即启动应急预案，将伤员送往医院抢救。

二、事故暴露问题

目前事故还在调查中，具体情况有待调查结束后详细分析，根据初步调查显示这起事故暴露出若干问题：

1. 现场检修组织不力，缺陷处理时间过长

设备健康水平差，缺陷频发，现场缺陷工作组织不力，导致消缺时间过长。在“捞渣机链条调整消缺”结束后，试转时又出现捞渣机过流跳闸，最后发现“刮板脱落、销轴掉落”，从许可开工到消缺最后结束进行了12小时40分钟，致使灰渣过长时间无法排除。

2.危险点分析不够，安全措施不完善

锅炉异常运行，冷灰斗上部大量积存灰渣的情况下，对作业可能存在灰渣塌落的风险认识不足，安全措施不完善，管理人员急于处置，造成多人聚集在捞渣机附近，以至突然发生塌落后人员躲闪不及烫伤。

3.安全意识不强，自我防范意识欠缺

个人的安全意识不强，日常的安全学习针对性不够。对作业本身和周边环境存在风险估计不足，对于可能造成的人身伤害意识不到，自我防范意识欠缺，个人防护不够。

三、相关要求

这起事故是集团公司组建以来，生产系统发生的最为严重的一起人身伤害事故，性质严重、影响恶劣。为认真吸取事故教训,有效杜绝人身伤害事故的发生，集团公司要求如下：

1.各级领导和管理人员必须牢固树立安全第一的思想，切实把安全生产放在各项工作的首位。在设备异常运行，故障处理安全底数不清时，严禁冒险作业。

2.进一步完善职责分工明确、快速有效的安全生产指挥体系，生产领导和技术人员要有很强的责任心和安全生产忧患意识，坚决杜绝违章、麻痹、不负责任的行为。

3. 严肃认真开展“三讲一落实”，加强危险点分析，做好风险防范措施,抓好现场措施落实。对于冲渣等安全风险较大的作业，防护措施必须经企业生产领导现场检查确认后方可进行。

4. 切实开展反“三违”治理活动，严明纪律、严格管理。加大安全生产规章制度学习、执行的检查力度，营造领导和专业技术人员学规程、严格执行规程的氛围，培养良好的工作习惯，坚决杜绝经验主义、克服管理工作的随意性。

5. 各级领导及专业技术人员要认真学习、严格执行集团公司“二十五项重点反措实施导则”，对于“导则”的落实要明确责任主体和监督主体，加强安全生产保证体系的能力建设。

6.各分子公司和基层企业，要针对这起事故，从规章制度的执行、反事故措施的落实、作业现场的管理和现场安全设施标准化等方面，认真开展一次隐患排查活动，举一反三，堵塞管理漏洞，有效防范事故的发生。