观音岩公司“11.19”人身死亡事故快报

大唐观音岩水电开发有限公司（以下简称“观音岩公司”）3号机组C级检修机械、电气一次部分由广西福润电力科技有限公司（以下简称“广西福润公司”）承包。（外包单位）

2018年11月19日，广西福润公司在进行3号机组转轮检修平台搭设工作过程中，发生一起淹溺事故，一名作业人员经抢救无效后死亡。目前，事故原因正在调查中，事故简要情况如下：

一、事故经过

2018年11月19日9时58分，观音岩公司运行操作值负责人雷某某许可广西福润公司“搭设3号机转轮工作平台”工作票。11月19日下午,广西福润公司陆某某、姚某某2人进入3号机组蜗壳进行转轮检修平台搭设相关工作。之后，该公司水轮机检修总负责人何某某（死者，男，24岁）同李某（非工作班成员）进入3号机组蜗壳内检查平台搭设工作进展情况。

11月19日，检修人员要进行“3号机进水口快速闸门、流道检查工作”。

15时39分，运行操作值操作人屠某某、操作监护人何某某执行“3号机进水口快速闸门由运行转检修”操作：提起3号机进水口快速闸门，导致3号机进水口检修闸门和快速闸门之间积水迅速从压力钢管冲进水轮机蜗壳（高差约104m），正在蜗壳内作业的何某某被水流冲走。

           检修闸门

                                 放空气

            快速闸门             放积水

          104米

                           水轮机蜗壳

说明：进水口检修闸门在前，进水口快速闸门在后，阀门均很严密，之间存水较多，当提起3号机进水口快速闸门后，积水迅速下泄，存水量大，高差高（104米），导致把人冲走。

下泄之后，成为负压，也容易发生事故。当管道较细、高差较小时，不会下泄。

正确的做法是：

（1）开启两个门之间的放水门及放空气门，把水放净，然后开展工作。

（2）机组停运后，直接关闭进水口检修闸门，开启进水口快速闸门，把水放干净，同时开启管道上的放空气门。

观音岩公司立即启动应急预案，17时23分，何某某被找到。18时56分，经医院抢救无效死亡。

学习：

1、蜗壳检修平台搭设一处作业。

2、3号机进水口快速闸门、流道检查工作为另一处作业。（尚未开工，处于做措施阶段）

3、运行人员为第二项工作做措施。

运行人员风险分析不到，导致进水口快速闸门提起，积水冲进蜗壳，导致事故发生。

实际上是受限空间作业没有与系统隔绝造成的。属于“四不伤害”中的“不伤害别人”

              运行操作

检修作业组1               检修作业组2

吸取教训：

1、运行操作：如果没有做好风险分析或风险分析不系统不全面，伤害检修作业。这种伤害是单向的，是直接伤害检修人员的。

例如观音岩进水伤人。（停机期间）

长山磨煤机事故。（运行期间）

2、检修作业组之间：往往是“背靠背”式、立体交叉作业

前几年，湖南某厂曾经发生在一个空预器工作，共2组人员，在不同仓格，一组人员盘动空预器，另一组人员不知道，导致人员被卡，死亡1人。（背靠背）

检修盘车挤脚。（不整体协调）

某厂炉膛立体交叉作业伤人。（立体交叉作业伤人）

问题的根本原因是在不同地点工作，如何能相互关照别人安全。如何知道？如何能系统的联系起来？如何能把安全掌握在自己手里？

（1）在受限空间作业（只有一个出入口，或者出入困难，都要理解成受限空间），必须知道是否还有其他人员在作业，要相互联系好，要反复强调，作业完毕，不仅要通知其他作业组，也要告知运行人员，说不定告知就能救别人一命。（不同检修作业组间）

采取措施：做好风险辨识，你在哪里工作，周围是否有人工作，是否会造成你的伤害。要养成意识行为。我们以后到国外，这样的风险会更大。

（2）确保工作地点与系统隔绝。本次和长山均没有达到与系统隔绝。关键是如何保证与系统隔绝，就是我们要认真分析系统，自己拿锁加固，留上自己的电话。

关键是对系统熟悉，能分析出风险，这就要求大家，掌握生产现场系统，能分析出风险。

（3）本次的事故在大唐不是第一次，也不是最后一次，希望大家共同努力，如果有下一次，不会发生在我们科研院系统单位。

（4）本质上这是一项系统性的技术工作，涉及到技术水平、责任心，涉及到每个员工，很难做好，希望大家认识到位，如何能做好，请大家讨论提高。

事故本质：

与系统隔绝。（与你工作最近措施可靠）

作业之间不相互伤害。（沟通、提高思想意识）

二、相关要求

1、各分子公司和基层企业要组织全体生产人员（含外包工程作业人员）深刻吸取事故教训。

2、认真落实集团公司关于安全生产工作的各项要求以及对外包工程管理的相关规定要求。

3、特别是要严格执行两票制度，严格交叉作业安全管理、外委人员安全管理，严格执行外包队伍业主带班制度。

4、加强今冬明春安全生产工作，坚决遏制人身伤亡事故发生。

三、科研院要求：

1、认真学习事故报告，传达到每名员工，深刻理解目前安全生产形势。

2、岁末年初，要更加重视安全生产工作。做到不急躁，按制度办事，杜绝思想麻痹，有章不循。

3、加强“三讲一落实”工作。各级领导工作必须更加深入细致，布置工作，要提示风险，及时督促检查措施的落实情况。针对风险较大的工作，要制定专职的管理人员和监督人员，强化措施落实。风险分析不仅要注重事前风险分析，也要注重工作过程的风险分析。

4、各调试现场要正确处理安全、质量和进度的关系，不安全绝不生产。对不按制度办事，违反规程的，要坚决反对，留下追溯痕迹。

5、东北院要进一步加强实验大楼建设过程中的安全管理和监督，防止火灾、触电、高空坠落、中毒等事件发生。

华中院新使用的办公楼，做好安全隐患排查治理工作。

6、加强车辆管理。雨雪冰冻，生产车辆外出，必须经主管生产的院领导批准，做好风险分析和控制。

有通勤车辆的单位，冬季要做好防滑措施，控制好车速，主管部门要加强管理和教育，经常性地开展安全检查。

7、进一步强调科研院《防止人身伤害的重点要求》，认真落实，不打折扣的落实，对岁末年初违反者，要加倍处理。

8、扎实落实“管业务必须管安全”。分管院领导督促做好主管业务内的安全工作，防止发生办公大楼火灾、食物中毒，防止发生车辆不安全、电梯不安全事件。